李菁原， 葉向軍， 顏 艷， 盧興國， 邵水兒

（1.杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫(yī)院檢驗科，浙江 蘭溪 321100；3.舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，浙江 舟山 316100）

非結(jié)核分枝桿菌（n o n t u b e r c u l o u s Mycobacterium，NTM）又被稱為非典型分枝桿菌，是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌[1]。NTM感染是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染或獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）患者的常見并發(fā)癥[2]，但在AIDS患者骨髓涂片中發(fā)現(xiàn)大量NTM，目前我國鮮有報道。

1 病例

患者，男，28歲。患AIDS近1年。因發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛4 d，于2016年11月28日入院。體檢：肺部感染，左下肺部少量胸腔積液，左鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)腫大，脾大，雙側(cè)腹股溝及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，慢性結(jié)腸炎。血常規(guī)檢測：血紅蛋白71 g/L，白細(xì)胞計數(shù)1.5×109/L，血小板計數(shù)36×109/L。生化檢測：總膽紅素22.1 μmol/L，直接膽紅素13.7 μmol/L，總蛋白42.6 g/L，白蛋白25.6 g/L，球蛋白17.0 g/L，膽堿酯酶894 U/L，鉀2.56 nmol/L，鈣2.00 mmol/L，鐵2.3 mmol/L，C反應(yīng)蛋白輕度升高。自身抗體全套陰性。淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)：T淋巴細(xì)胞131個/μL，CD4+T淋巴細(xì)胞12個/μL，CD8+T淋巴細(xì)胞119個/μL；CD4+/CD8+比值為0.10。

2 結(jié)果

2.1 骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查

將干燥涂片平放于染色盒架上，滴滿瑞氏-吉姆薩染液，分次與2倍于染液的緩沖液混和，保持染液厚約2～3 mm。染色10～15 min后用水沖洗，置于晾片架上晾干后鏡檢。

結(jié)果顯示有核細(xì)胞增生活躍，紅系增生活躍，比例、形態(tài)無殊；粒系增生活躍，各階段粒細(xì)胞均見，中性分葉核粒細(xì)胞比例增高（24%），檢出1/10的中性分葉核粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有多少不一的透亮的蠟樣條狀物質(zhì)，有的充滿胞質(zhì)（圖1）。單核細(xì)胞占3%，巨噬細(xì)胞占2%。單核巨噬細(xì)胞中，1/2以上細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)檢出不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細(xì)長桿狀體，數(shù)量多少不一，有的充滿胞質(zhì)，細(xì)長略帶彎曲或直的桿狀，外觀似蜂窩狀、線團(tuán)狀、條索狀或束團(tuán)狀，由于不被著色而顯示為透亮的蠟樣條狀物質(zhì)（圖1）。進(jìn)一步檢查外周血涂片，偶見中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)同樣含有不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細(xì)長桿狀體及橘紅色蜂窩狀菌體。高度懷疑NTM感染。行骨髓涂片樣本抗酸染色，結(jié)果顯示巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有眾多抗酸染色陽性分枝桿菌，以及一些散在于細(xì)胞外的抗酸染色陽性分枝桿菌（圖2）。提示NTM感染，建議進(jìn)一步檢查。

2.2 血培養(yǎng)及體外藥物敏感性試驗

無菌采集靜脈血接種于血培養(yǎng)瓶，并置改良酸性血培養(yǎng)系統(tǒng)（珠海貝索公司）培養(yǎng)，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書操作。培養(yǎng)5 d無細(xì)菌及真菌生長。

2.3 骨髓細(xì)菌培養(yǎng)

抽取骨髓液2～5 mL注入乙二胺四乙酸抗凝管中，3 000×g離心20 min，取沉淀物加等量的4%NaOH消化液處理15～20 min，均勻接種于酸性羅氏培養(yǎng)基的斜面上，37 ℃溫箱內(nèi)培養(yǎng)3周，觀察。胞內(nèi)分枝桿菌陽性，其他NTM均未檢出。結(jié)合臨床并整合實驗室檢查，診斷符合擴(kuò)散性骨髓胞內(nèi)分枝桿菌感染。

圖1 骨髓涂片瑞氏-吉姆薩染色（×1 000）

圖2 骨髓涂片抗酸染色（×1 000）

3 討論

該病例AIDS診斷明確，CD4+/CD8+比值嚴(yán)重倒置。骨髓涂片形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)大部分單核巨噬細(xì)胞及部分中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有大量分枝狀、不著色（透亮）、排列散亂的桿菌樣物質(zhì)，結(jié)合病史資料考慮單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)吞噬大量NTM。因為NTM感染是AIDS常見的機(jī)會性感染菌，有25%～50%的患者并發(fā)NTM病，其中最常見的為播散性鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌群（Mycobacterium avium-intracellulare complex，MAC）病。NIGHTINGALE等[3]報道，AIDS診斷后第1年MAC菌血癥患病率為21%，第2年為43%。MAC生物體是一種非常異質(zhì)性的抗酸桿菌群，主要包括鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌2種，均為緩慢生長的分枝桿菌[4]。應(yīng)以分枝桿菌培養(yǎng)法培養(yǎng)7 d以上。本病例血培養(yǎng)5 d陰性，可能與培養(yǎng)方法有關(guān)。骨髓培養(yǎng)陽性可能是因為骨髓中細(xì)菌量更多。

雖然目前我國尚缺乏骨髓檢查發(fā)現(xiàn)大量NTM的相關(guān)報道，但是國外早在20世紀(jì)70年代就有發(fā)現(xiàn)[5]。ZAKOWSKI等[2]在1982年報告5例死于AIDS的同性戀患者都有彌漫性MAC感染，在肺、脾、淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，其中2人還累及骨髓、大腦、腎上腺。SAVAGE等[6]也介紹了骨髓涂片非典型分枝桿菌感染組織細(xì)胞的形態(tài)特征——組織細(xì)胞胞質(zhì)中的“足跡樣”特殊條紋（Romanowsky染色陰性的桿狀），似假性戈謝細(xì)胞。因瘤型麻風(fēng)也有類似形態(tài)，所以Savage等建議檢測到這類細(xì)胞必須做骨髓細(xì)菌培養(yǎng)[6]。BAIN等[7]則認(rèn)為在多達(dá)20%的需行骨髓活檢的AIDS患者骨髓中可培養(yǎng)出非典型分枝桿菌。骨髓培養(yǎng)和切片檢查抗酸桿菌在AIDS非典型分枝桿菌感染的診斷中不如外周血培養(yǎng)敏感，但在染色的涂片中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌時，比外周血培養(yǎng)要快很多。表明骨髓NTM是一種較為常見并有重要臨床意義的現(xiàn)象，應(yīng)該引起足夠重視。

骨髓分枝桿菌感染最常見的是結(jié)核分枝桿菌或MAC。也有一些罕見的其他分枝桿菌感染病例。肺結(jié)核患者可能有血小板、白細(xì)胞或單核細(xì)胞增多現(xiàn)象。粟粒性結(jié)核患者外周血異常包括慢性炎癥性貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少和全血細(xì)胞減少。外周血淋巴細(xì)胞減少或血小板減少表明在結(jié)核病中肉芽腫累及骨髓[8]。MAC感染患者通常有HIV感染相關(guān)的外周血異常。在Wright染色標(biāo)本中MAC感染的組織細(xì)胞內(nèi)可見陰性染色的線性內(nèi)含物。在骨髓涂片上幾乎不能發(fā)現(xiàn)肉芽腫，一旦發(fā)現(xiàn)則高度提示結(jié)核分枝桿菌感染。結(jié)核分枝桿菌標(biāo)本中抗酸染色菌體罕見，MAC感染病例更容易發(fā)現(xiàn)桿菌，并且可能有很多，正如本病例所見。血培養(yǎng)檢測分枝桿菌較敏感，特別是在HIV感染的情況下?？顾崛旧珯z測菌體可以顯著縮短診斷時間，可能具有積極的臨床意義[9]。甚至可能在培養(yǎng)陰性患者中發(fā)現(xiàn)肉芽腫和抗酸桿菌[10]。雖然抗酸染色敏感性稍差，但可使1/3的HIV相關(guān)MAC感染的病例得到早期診斷[11]。故在骨髓瑞氏-吉姆薩染色標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)大量不被瑞氏-吉姆薩染液染色的細(xì)長桿狀物體時，首先要懷疑NTM，并高度重視。由于骨髓形態(tài)學(xué)檢查比較普遍，我們認(rèn)為細(xì)致的形態(tài)學(xué)檢查對于發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)分枝桿菌感染，具有極其重要的臨床意義。