陳 燕 張貴陽 鄭照正 談振華 高玉海

作者單位：浙江省湖州市中心醫(yī)院普外科（湖州 313000）

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是起源于胃腸道間葉源性的腫瘤，自1983年被Mazur[1]首次提出后逐漸被熟悉。GIST可以表現從良性至惡性各種難以預測的生物學行為，找到能夠準確評估GIST惡性程度及預后的影響因素具有重要意義。很多研究致力于探討影響GIST預后的因素，但由于GIST發(fā)病率低，缺少大樣本研究。有些影響GIST預后的因素已被公認，有些因素還未達成共識。尋找相關GIST預后影響因素的循證證據有一定價值。本文旨在運用循證醫(yī)學對GIST預后的影響因素作一客觀評價，進而指導臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“胃腸間質瘤”、“預后”為關鍵詞，檢索萬方、知網、維普等中文數據庫；以“gastrointestinal stromal tumors”、“prognosis”為關鍵詞，檢索 PubMed、Medline、Cochrone library等外文數據庫，檢索2017年4月以前公開發(fā)表的有關GIST預后的文獻。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）全文發(fā)表；（2）接受手術治療，術后常規(guī)病理為GIST；（3）提供較詳細的臨床病理資料，研究影響因素五組以上；（4）統計了5年生存率；（5）研究方法相似；（6）具有可提取的統計指標。排除標準：（1）同時患有其他惡性腫瘤或復發(fā)性 GIST；（2）樣本含量（n＜30）的研究；（3）不能提取統計學內容或相應的數據缺乏而不能計算出OR；（4）學位論文、會議論文、綜述等。

1.3 文獻的質量評價及數據提取 通過閱讀題目、摘要、全文由2名獨立的評價員根據事先制定好的標準篩選文獻、提取資料。質量評價采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標準（3項8條9分），意見不一致討論決定。提取納入研究的一般情況、樣本量及影響因素。

1.4 統計學方法 采用Review Manager 5.3進行分析。如果各研究間存在顯著異質性（I2＞50%）, 采用隨機效應模型（random effect model，REM）合并；反之不存在顯著異質性（I2≤50%），采用固定效應模型（fixed effect model，FEM）合并。二分類計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及95%CI表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻895篇，通過檢索、初篩（閱讀題目、摘要）、復篩（閱讀全文）等,最終納入文獻13篇[2-14]，總計2064例患者，見表1。NOS評分均7分以上，質量較高。

2.2 不同因素對GIST預后的影響 各指標5年生存率的Meta分析結果顯示，腫瘤≤5cm優(yōu)于＞5cm（OR=5.61，95%CI=2.76～11.44，P＜0.01）、核分裂像≤5 優(yōu)于＞5（OR=5.98，95%CI=4.46～8.02，P＜0.01）、位于胃優(yōu)于非胃（OR=1.68，95%CI=1.05～2.69，P=0.03）、無壞死優(yōu)于壞死（OR=0.28，95%CI=0.11～0.70，P＜0.01）、非破裂優(yōu)于破裂（OR=0.10，95%CI=0.05～0.20，P＜0.01）、無浸潤轉移優(yōu)于浸潤轉移（OR=0.14，95%CI=0.06～0.33，P＜0.01）、全切優(yōu)于非全切 （OR=11.86，95%CI=7.42～18.97，P＜0.01）、接受伊馬替尼治療優(yōu)于未接受（OR=4.78，95%CI=1.19～19.15，P=0.03）、CD34 陽性優(yōu)于陰性（OR=1.56，95%CI=1.02～2.37，P=0.04）、改良NIH分級低優(yōu)于分級高（OR=15.68，95%CI=3.65～67.33，P＜0.01）、細胞類型為非混合型優(yōu)于混合型（OR=0.43，95%CI=0.22～0.83，P=0.01）；性別、年齡、CD117對患者預后無明顯影響。見表2。

表1 納入研究的一般情況

表2 GIST預后影響因素Meta分析結果

3 討論

GIST是胃腸道最常見的軟組織肉瘤，美國最新的研究顯示，其年發(fā)病率由2001年的0.55/10萬人升高到2011年的0.78/10萬人[15]。而在國內高達1.28/10萬人[16]。GIST的生物行為多樣，預后不等，難以估測。許多研究表明，GIST的預后是由諸多影響因素相互作用造成的。要想使GIST患者得到最佳的治療，明確影響其預后的相關因素很重要。

年齡及性別對于GIST預后影響的研究開展于近幾年。GIST主要發(fā)病于中、老年人，平均年齡60歲左右[17]，故目前評估年齡對GIST預后的影響主要以60歲為分界。王剛等[8]報道GIST的預后與年齡、性別無關。有報道≥60歲組的預后比＜60歲組的預后要差[18-19]。Steigen等[20]報道女性的GIST預后較男性好。這些研究樣本量較少，缺乏說服力。本Meta分析顯示性別、年齡與GIST預后無關。腫瘤直徑大小、核分裂像多少及位置對GIST預后的影響已經獲得了認可，并應用于評估GIST術后復發(fā)風險標準中，即隨著直徑的增大、核分裂像的增多預后越差，位于胃外的預后較差。本Meta分析顯示，GIST預后直徑≤5cm優(yōu)于＞5cm、核分裂像≤5優(yōu)于＞5、位于胃優(yōu)于非胃，進一步證實了以上結論。腫瘤壞死是其侵襲性高的一種表現，可作為GIST預后不良的一個指標[21]。腫瘤破裂者是非破裂者發(fā)生死亡風險的2.79～3.03倍[22]，因為腫瘤破裂會引發(fā)腫瘤細胞播散。當腫瘤對周圍浸潤時，預后較差[8，23]。本Meta分析顯示，GIST預后腫瘤非破裂優(yōu)于破裂、無浸潤轉移優(yōu)于浸潤轉移、無壞死優(yōu)于壞死。手術切除仍是GIST的主要治療方法，根治程度是影響患者預后的重要因素。許多研究表明，完全切除的5年存活率較姑息切除者高[9，24]。有研究表明，接受伊馬替尼輔助治療的預后更好[8]。本Meta分析顯示，GIST預后全切優(yōu)于非全切、接受伊馬替尼治療優(yōu)于未接受。免疫組化標記物主要用于腫瘤的診斷及治療，對預后也有一定的影響。國內外研究結果一般認為CD117和CD34的表達對GIST預后無顯著影響。本Meta分析顯示，CD34陽性的GIST預后優(yōu)于陰性，CD117與預后無關，此結論是否可靠和被接受認可，有待于進一步研究論證。評估GIST復發(fā)危險度分級的標準較多，常用的有Fletcher、改良NIH、AFIP等，隨著危險度分級的增高，術后復發(fā)或轉移的風險增加。2008改良NIH分級與GIST預后有良好的相關性。本Meta分析顯示，隨著分級遞增，GIST預后越差。GIST鏡下由梭形細胞、上皮樣細胞或兩種細胞混合組成。個別研究結果顯示，細胞類型與預后有關[14]。但大多數研究認為其與GIST預后無關。本Meta分析顯示，混合細胞形的GIST預后更差。

綜上所述，直徑、位置、核分裂像、手術方式、破裂、壞死、浸潤轉移、伊馬替尼治療、CD34、改良NIH分級、細胞類型與GIST預后有關。因此，對GIST患者要綜合以上影響因素評估預后情況，進而制定最佳的治療方案。