顏小飛 張永跟 張聞東

摘 要：目的 通過通督調(diào)神針法對腦卒中后抑郁患者進(jìn)行針刺治療，觀察血漿皮質(zhì)醇水平的變化及臨床療效。方法 選取2015 年12 月～2016年11 月我院60例PSD患者，按數(shù)字隨機(jī)法分為治療組和對照組，每組30例。治療組行通督調(diào)神針刺治療，對照組行鹽酸氟西汀膠囊藥物治療，治療4周后，采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分表評定神經(jīng)功能，漢密爾頓抑郁量表24項(xiàng)評定抑郁狀態(tài)， BartheI指數(shù)評定日常活動能力，以及應(yīng)用放射免疫法測定COR的含量濃度，觀察兩組對PSD患者治療的療效。結(jié)果 治療組總有效率93.10%，對照組總有效率90.00%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組在NIHSS、HAMD、ADL量表的改善方面，治療組評分改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組COR含量比較方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 通督調(diào)神針法治療PSD可顯著改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步深入研究。

關(guān)鍵詞：通督調(diào)神針法；腦卒中后抑郁；血漿皮質(zhì)醇

中圖分類號：R259 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.044

文章編號：1006-1959（2018）15-0137-04

Effect of Tongdutiaoshen acupuncture on COR in PSD Patients and Its Clinical Research

YAN Xiao-fei，ZHANG Yong-gen，ZHANG Wen-dong

（Department of Encephalopathy，Subject Five，the Second Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）

Abstract：Objective To observe the change of plasma cortisol level and its clinical effect in patients with post stroke depression by acupuncture therapy of Tongdutiaoshen acupuncture.Methods 60 patients with PSD from December 2015 to November 2016 were randomly divided into treatment group and control group with 30 cases in each group.The treatment group was treated with the acupuncture treatment，and the control group was treated with Fluoxetine Hydrochloride capsules.After 4 weeks of treatment，the neurological function was evaluated by clinical neurological deficit scale.24 items of Hamilton Depression scale were used to assess depression state，BartheI index to evaluate daily activity ability，and radioimmunoassay were used to determine the concentration of COR.The therapeutic effect of the two groups on PSD patients was observed.Results The total effective rate of the treatment group was 93.10% and the total effective rate of the control group was 90.00%，the difference between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The improvement of NIHSS， HAMD and ADL in the treatment group was better than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in COR content between the two groups（P>0.05）. Conclusion The treatment of PSD with Tongdutiaoshen acupuncture can significantly improve the clinical symptoms and quality of life，which is worthy of further clinical study.

Key words：Tongdutiaoshen acupuncture；Post stroke depression；Plasma cortisol

腦卒中后抑郁癥（post stroke depression，PSD）是急性腦血管病常見的并發(fā)癥，是指腦卒中后出現(xiàn)的以抑郁為主要癥狀的一組情志性障礙或心理障礙，是以自我體驗(yàn)抑郁感受為主的臨床癥狀群或狀態(tài)[1]。腦卒中后遺留的運(yùn)動障礙、言語障礙會使患者感到孤單煩惱，甚至悲觀落寞，并產(chǎn)生自覺無用和無能的感受，屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“郁證”的范疇。PSD患者的生存質(zhì)量和生活能力的恢復(fù)同樣會受到嚴(yán)重影響，其臨床表現(xiàn)多樣，主要有精神運(yùn)動遲滯、心境低落、 興趣下降、 睡眠障礙等。腦卒中后如遺留有抑郁，患者接受新事物的能力、注意力、記憶力等比較容易受到影響。因此，PSD也日趨成為國內(nèi)外專家學(xué)者共同關(guān)注的疾病之一，通過通督調(diào)神針法對PSD患者進(jìn)行針刺治療，觀察通督調(diào)神法與COR水平的相關(guān)性及臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究選取2015 年12 月～2016年11 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病5科的腦卒中后抑郁患者60例，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。按數(shù)字隨機(jī)法分為治療組與對照組，每組30例。治療組男性16例，女性14例，年齡42～75歲，平均年齡（53.36±12.39）歲，病程2～18個月，平均病程（10.30±8.50）個月，腦出血9例，腦梗塞21例；對照組男性12例，女性18例，年齡42～75歲，平均年齡（54.86±11.39）歲，病程2～18個月，平均病程（10.25±7.30）個月，腦出血11例，腦梗塞19例。兩組性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①中風(fēng)診斷符合國家中醫(yī)藥管理局起草制訂的《中風(fēng)病診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》；②郁病標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》；③腦卒中診斷參照中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)；④抑郁癥診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在16歲以下和76歲以上者；②合并嚴(yán)重肝腎、血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病患者

1.2.3脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者依從性差，影響有效性和安全性評估者；②患者診療過程中自行退出者。

1.3方法 所有患者均應(yīng)給予基礎(chǔ)性治療，積極控制血壓、血糖、血脂、等治療，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.3.1治療組 通督調(diào)神針法組：①主穴：百會、神庭、人中、風(fēng)府、大椎、至陽；②配穴：肝郁化火者：加肝俞、期門；③痰熱內(nèi)擾者：加豐隆、合谷；陰虛火旺者：加太沖、陰陵泉；心脾兩虛者：加心俞、足三里；心虛膽怯者：加內(nèi)關(guān)、三陰交。穴位常規(guī)消毒后取28號1.5寸毫針，百會穴向前平刺，針刺得氣后以180～200次/min的頻率捻轉(zhuǎn)2 min；神庭向上星平刺0.5～0.8寸；人中針刺方向斜向鼻中隔，以針刺讓患者流淚為度；風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸；大椎、至陽均向上斜刺0.5～1寸。其它各配穴針刺手法參照《針灸學(xué)》上的操作手法。上述穴位均留針40 min，1次/d，6次/周，4周為一個療程。

1.3.2對照組 對照組患者使用鹽酸氟西汀膠囊（禮來蘇州制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20030017）治療，1次/d，20 mg/次，清晨頓服，連服4周。

1.4療效觀察

1.4.1癥狀判定 痊愈：精神癥狀完全消失，工作生活不受影響，減分率≥75%；顯著進(jìn)步：癥狀基本消失，能參加工作，但工作能力達(dá)不到病前水平，減分率≥50%；進(jìn)步：癥狀減輕或部分消失，但工作能力差，減分率≥25%；無效：癥狀無改善或改善不明顯，減分率<25%；總有效率=痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步/總例數(shù)×100%。

1.4.2 COR療效評定 血漿皮質(zhì)醇的測定按國際推薦標(biāo)準(zhǔn)采血方法，采集2～4 m1靜脈血后高速離心分離。采用放射免疫法（RIA）測定血漿COR的含量，上午7～10時測定正常范圍為165～441 nmol/L，下午4～8時測定正常范圍為64～340 nmol/L。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 結(jié)果均采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料以（x±s），采用t檢驗(yàn)，計量資料以（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較 兩組治療總有效率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；其中治療組有1例患者因依從性較差失訪，其余患者均未出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.2 兩組NIHSS評分的比較 兩組治療后NIHSS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組HAMD評分的比較 兩組治療后HAMD評分低于治療前，為統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），治療組治療后低于對照組，為統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），見表3。

2.4兩組ADL評分的比較 兩組治療后ADL評分高于治療前，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.01），治療組治療后高于對照組，統(tǒng)計學(xué)意義顯著（P<0.05），見表4。

注：與治療前相比，*P<0.01；與對照組治療后比較，P<0.05

2.5兩組COR含量的比較 兩組治療后COR含量低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組治療后組間COR含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組治療后比較，P>0.05

3討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，對針灸治療PSD機(jī)制的認(rèn)識也開始走逐步走向向客觀化。近來的研究表明，針灸可明顯降低抑郁癥患者血漿COR含量[2]。針刺可提高一氧化氮（NO）含量，改善組織的微循環(huán)，減少過氧化脂質(zhì)（LPO）比重，提升超氧化物歧化酶（SOD）活性，抑制鈣離子內(nèi)流，從而減輕腦組織損傷和腦細(xì)胞的壞死，促進(jìn)病變部位側(cè)支循環(huán)的建立，并加強(qiáng)腦組織的修復(fù)和功能的改善[3]。

督脈是“陽脈之海”，可統(tǒng)率諸經(jīng)之脈，具有調(diào)節(jié)周身陽氣和統(tǒng)攝真陽之用。因陽主動，故人體一切外在活動皆由陽氣所主?！峨y經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”。《素間·骨空論》記載督脈分支“上額交巔上，入絡(luò)腦”。故督脈在循行分布上，與腎、髓、腦有密切關(guān)系。至于督脈和大腦的相關(guān)性，在生理功能上，督脈和大腦極為相似，皆具有統(tǒng)率的功能；在循行路線上，督脈主要分布在頭及軀干，通過一條主干和三條分支與諸陰經(jīng)、陽經(jīng)直接或間接的聯(lián)系，不僅入絡(luò)與腦，而且還聯(lián)系到心、肝、腎等重要臟腑。督脈與腦緊密相連，故臨床上凡病變定位于腦者多可從督脈調(diào)治，針刺督脈穴位可調(diào)理督脈之氣，既能使陰陽諸經(jīng)經(jīng)氣通暢，又可益腎之氣（精），而元?dú)獬涫?，則統(tǒng)血行血之功恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)瘀血的消散；腎精充必生髓，髓海充實(shí)，元神得養(yǎng)，其功能自然易于恢復(fù)[4]；因此督脈能統(tǒng)領(lǐng)神經(jīng)、精神方面的疾患。

由于PSD患者多發(fā)生于中風(fēng)之后，其病機(jī)特點(diǎn)可概括為肝腎陰虛、髓海不足、心脾兩虛、痰瘀阻竅，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為治則，以醒腦開竅、化痰逐瘀、填精益髓、養(yǎng)心安神為治法。①百會：穴居巔頂正中，為三陽五會之所，為手足六陽經(jīng)、足厥陰、督脈八經(jīng)交會之處，為百脈所會，《會元針灸學(xué)》云“百會者，五臟、六腑、奇經(jīng)三陽，百脈之所會”。不但與全身各部有緊密的聯(lián)系，而且尤與腦髓關(guān)系最為密切。其深部為大腦額葉所在，是調(diào)節(jié)大腦功能之要穴，《類經(jīng)圖翼》曰：“百病皆治，故名百會”，具有一針多效之能，具有顯著的調(diào)節(jié)情志、醒神開竅的功效。②風(fēng)府：是督脈、足太陽、陽維脈三經(jīng)之會穴，又名鬼穴，故皆主陽，與風(fēng)邪密切相關(guān)，風(fēng)府為啞門穴傳來的天部陽氣，至本穴之后，此氣散熱、祛濕并化為天部橫行之風(fēng)氣，故為天部風(fēng)氣的重要生發(fā)之源，名曰風(fēng)府?！鹅`樞·海論》云：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”，督脈之氣在此祛濕化風(fēng)，有化痰祛風(fēng)之功。風(fēng)府不但可以祛外風(fēng)，而且還可用于肝風(fēng)內(nèi)動（內(nèi)風(fēng)）上擾神明之證，為醒腦要穴，以醒元神。刺激本穴能通督入腦，使腦髓得充。③大椎：又名白勞，“督脈之結(jié)，統(tǒng)乎三陽而助衛(wèi)氣”，又云“手足三陽督脈之會”，為諸陽之會，刺激本穴能鼓舞陽氣，調(diào)節(jié)全身臟腑功能，從而起到益髓填精、下氣入腦之用。④神庭：于督脈之額中線上，為督脈之氣所發(fā)，意為腦內(nèi)元神所藏之所，是足太陽經(jīng)與督脈之交會穴，督脈于足太陽經(jīng)脈均入絡(luò)于腦，故“腦為元神之府”，針刺本穴具有醒腦安神之功。⑤人中：又名水溝，猶如天、地、人有三才之稱，天氣通于鼻，地氣通于口，本穴恰居于口鼻之間，故針刺人中穴可連接天地之氣；任督二脈本身具有開竅啟閉之功，因此人中為調(diào)神之要穴，通督脈之痹。⑥至陽：又名金陽，《玉龍賦》云“至陽卻疽，善治神?！?。《針灸甲乙經(jīng)》曰：“寒熱懈懶，淫樂脛酸，四肢重痛，少氣難言，至陽主之”。至陽是督脈氣血在此吸熱之后化為天部之氣，有益氣壯陽之功。

百會、風(fēng)府、大椎、神庭、人中、至陽六主穴共奏祛風(fēng)醒神，益氣化痰之功，可見六穴合用對卒中引起的抑郁有其獨(dú)特的療效。臨床研究結(jié)果顯示，無論是總體療效方面，還是HAMD、NIHSS、ADL量表評分方面，通督調(diào)神法治療PSD均具有十分確切的療效。治療后兩組COR含量均明顯降低，提示COR含量的變化與抑郁癥病情的改善存在一定的相關(guān)性，因此通督調(diào)神針法治療PSD在改善抑郁狀態(tài)方面有較好療效，患者治療后康復(fù)效果、生活質(zhì)量明顯改善，并且不良反應(yīng)小，安全、無毒副作用。

綜上所述，對卒中后合并抑郁癥的患者采用通督調(diào)神法針刺治療可明顯減輕患者的抑郁程度，提高患者的生活質(zhì)量，此外，COR含量的變化與抑郁癥的改善有著某種關(guān)聯(lián)性，其內(nèi)在機(jī)制值得我們在臨床上進(jìn)一步深入探討。

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收稿日期：2018-5-30；修回日期：2018-6-4

編輯/李樺