麥秀鈞，黃永明，馮恩輝

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510006

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病的一種有效的治療方法，近年來已在臨床廣泛應(yīng)用，臨床上常見的包括全膝關(guān)節(jié)表面置換及膝關(guān)節(jié)單髁置換2種方式，但手術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛仍是最常見的并發(fā)癥之一，也是影響患者康復(fù)的重要因素。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因復(fù)雜多樣，可貫穿整個康復(fù)過程，對患者快速康復(fù)帶來不良的影響及后果。筆者通過隨訪初次膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者時發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后3～4周時出現(xiàn)疼痛加重，疼痛特點為靜息后加重、活動后減輕，伴有膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)減少。筆者通過中醫(yī)手法治療，患者疼痛癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)活動度較前亦有好轉(zhuǎn)，總體取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在2015年7月1日—2017年8月31日期間在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院骨傷科住院并行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共232例，符合納入標準共46例，其中行全膝關(guān)節(jié)表面置換(TKA)36例，單髁置換(UKA)10例，所有病例均完成至少術(shù)后6周的隨訪。

1.2 納入標準 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)病進行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者。同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)，住院期間均由同一治療組醫(yī)護人員完成治療及相關(guān)操作。術(shù)后骨科?？朴盟幏桨赶嗤?。術(shù)后3～4周出現(xiàn)術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛加重。疼痛特點主要表現(xiàn)為：針刺樣疼痛和(或)抽搐樣疼痛，靜息后活動痛加重，活動后疼痛可部分緩解。

1.3 排除標準 不能配合功能鍛煉者。術(shù)后并發(fā)全身或局部感染者。關(guān)節(jié)翻修術(shù)后患者。有可疑靜脈栓塞患者。有皮膚相關(guān)疾病及皮膚損傷患者。

2 治療方法

術(shù)后第3周進行第1次治療，術(shù)后第4周進行第2次治療。具體操作如下：(1)患者平臥位，取穴膝陽關(guān)、陽陵泉、血海、陰陵泉、阿是穴，一指禪法按揉，力度逐漸增加。足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循經(jīng)推拿。(2)平臥位，伸膝，踝背伸至90°，于髕上方緩緩按壓使膝伸直，持續(xù)2 min后放松，改屈曲位，操作者一手前臂置于腘窩，另一手握患者踝部前方緩緩用力屈曲患膝，至患者疼痛可承受之極限，持續(xù)2 min后放松。以上操作反復(fù)3次。(3)臥位，足太陰脾經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循經(jīng)推拿放松。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 術(shù)后第1、2、3、4、5、6周分別進行膝關(guān)節(jié)評分(HSS)及視覺模擬評分法(VAS)評分。ROM：術(shù)后第1、2、3、4、5、6周患者主動膝關(guān)節(jié)活動度，用量角器測量并記錄。治療前向患者說明填表目的并據(jù)實填寫，不懂者由醫(yī)生適當解釋，文盲或無法親自填表者由筆者根據(jù)患者口述，據(jù)實填寫量表。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，3組數(shù)據(jù)在不同時間點上進行兩兩對比，采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 術(shù)后第1、2、3周VAS、HSS、ROM比較 見表1。與術(shù)后第1周比較，術(shù)后第2周VAS評分下降，HSS評分及ROM升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第2周與術(shù)后第3周比較，VAS評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；HSS評分及ROM下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 術(shù)后第1、2、3周VAS、HSS、ROM比較(±s)

表1 術(shù)后第1、2、3周VAS、HSS、ROM比較(±s)

與術(shù)后第1周比較，①P＜0.05；與術(shù)后第2周比較，②P＜0.05

指 標V A S(分)H SS(分)RO M(°)n 464646術(shù)后第1周5.32±1.3067.01±5.6389.93±6.78術(shù)后第2周3.71±1.02①76.10±4.29①98.67±5.83①術(shù)后第3周5.48±1.27②64.64±5.73②94.62±3.78②

4.2 術(shù)后第3、4、5、6周VAS、HSS、ROM比較 見表2。與術(shù)后第3周比較，術(shù)后第4周的VAS、HSS、ROM均較前改善(P＜0.05)。術(shù)后第5周VAS、HSS、ROM與術(shù)后第4周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第6周，VAS、HSS較術(shù)后第5周改善(P＜0.05)，但ROM與術(shù)后第5周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 術(shù)后第3、4、5、6周VAS、HSS、ROM比較(±s)

表2 術(shù)后第3、4、5、6周VAS、HSS、ROM比較(±s)

與術(shù)后第3周比較，①P＜0.05；與術(shù)后第4周比較，②P＜0.05；與術(shù)后第5周比較，③P＜0.05

項 目V A S(分)HSS(分)ROM(°)n 464646術(shù)后第3周5.48±1.2764.64±5.7394.62±3.78術(shù)后第4周4.21±1.18①69.78±5.08①102.32±4.04①術(shù)后第5周3.08±1.15②79.76±4.09②103.19±3.77②術(shù)后第6周2.57±1.41③85.90±3.98③104.32±5.91

5 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種重要治療手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，其中以全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)及單髁置換術(shù)最為常用，但術(shù)后疼痛問題一直以來都是影響膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)的重要因素。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的進步及鎮(zhèn)痛方法不斷改善和廣泛應(yīng)用，快速康復(fù)理念的推廣及應(yīng)用，大部分疼痛已得到有效的控制，臨床上常見的鎮(zhèn)痛方式包括口服鎮(zhèn)痛藥物(如阿片類藥物、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥等)、雞尾酒療法、股神經(jīng)阻滯、多模式鎮(zhèn)痛等[1～2]，各種方法已有效改善患者術(shù)后疼痛，并縮短住院時間，加速術(shù)后康復(fù)，有效提高患者滿意度及生活質(zhì)量。但在患者出院后長達數(shù)月甚至數(shù)年的康復(fù)期內(nèi)疼痛仍是困擾臨床醫(yī)生及患者的一個難題，且術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛原因復(fù)雜多樣，包括有關(guān)節(jié)內(nèi)因素、關(guān)節(jié)外因素、醫(yī)源性因素、手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛等方面[3～4]。

筆者在總結(jié)及隨訪膝關(guān)節(jié)置換(包括TKA及單UKA)病例時，發(fā)現(xiàn)所有患者在術(shù)后住院期間疼痛均可逐漸好轉(zhuǎn)，但出院后則有部分患者出現(xiàn)疼痛反復(fù)發(fā)作甚至加重，所占比例約為20%。在本次收集病例中發(fā)現(xiàn)采用同一種術(shù)后治療方案下，術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛及活動度均為逐漸好轉(zhuǎn)，但在術(shù)后3～4周時出現(xiàn)疼痛加重，且有相似特點，大部分均為靜息后開始活動時疼痛明顯，活動后疼痛可部分減輕，合并夜間疼痛，大部分為抽搐樣疼痛或針刺樣疼痛，活動度因為疼痛亦受到明顯限制，痛點在膝關(guān)節(jié)周圍，其中以膝關(guān)節(jié)后方兩側(cè)最為常見。在本次研究數(shù)據(jù)中，患者常規(guī)進行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后在第1周至第2周疼痛、關(guān)節(jié)功能及活動度等方面均有明顯好轉(zhuǎn)，第3周開始有部分患者出現(xiàn)疼痛加重，共46例患者納入研究，其中36例TKA，10例UKA，約占手術(shù)總?cè)藬?shù)的20%。隨后針對此類患者進行中醫(yī)手法理筋治療，在術(shù)后第3周疼痛開始出現(xiàn)及第4周共治療2次，分別記錄相關(guān)參數(shù)(VAS、HSS及ROM)，經(jīng)過對比統(tǒng)計可見，治療后疼痛可逐漸減輕，關(guān)節(jié)功能逐漸好轉(zhuǎn)，均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義；在研究最后時段即第5周與第6周的ROM對比無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動度受到一定的限制有關(guān)。

分析其疼痛原因，在排除活動期感染、翻修或多次手術(shù)史、嚴重力線不良、血栓等病因外，考慮疼痛可能與傷口表面及深層組織正在經(jīng)歷疤痕形成期有一定關(guān)聯(lián)性。臨床上亦早已證實膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疤痕確實存在，且可直接影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[5]?？v行切口等原因均可能導(dǎo)致出現(xiàn)增生性瘢痕，臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛[6]。傷口愈合包括4個階段，分別為止血、炎癥、增生、組織重塑，其中增生期貫穿于4～21天，而后的21天～2年則進入漫長的組織重塑期，在增生期和組織重塑期為瘢痕組織不同形態(tài)和不同時期的演變。而創(chuàng)傷后的傷口愈合屬于增生性瘢痕，增生性瘢痕則常常表現(xiàn)為疼痛、瘙癢等不適。目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大部分均選擇縱行切口，與膝部皮膚紋路不一致，亦是導(dǎo)致瘢痕形成的原因。所以，部分膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛可能與瘢痕形成有關(guān)。本研究中納入的病例在術(shù)后出現(xiàn)局部疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫大等癥狀，中醫(yī)診斷上仍可歸屬于膝痹、骨痹等范疇，《諸病源候論·風(fēng)痹候》曰：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其狀肌肉頑厚，或疼痛”?！端貑枴ゐ粽摗氛J為經(jīng)筋的作用“宗筋主束骨而利機關(guān)”。由此可見，中醫(yī)藥治療膝痹與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋密切相關(guān)，而在膝關(guān)節(jié)周圍主要存在足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)，主要穴位有委陽、委中、陽陵泉、陰陵泉、血海等。而在手術(shù)創(chuàng)傷打擊后，局部筋脈挫傷，氣血運行阻滯不暢，不通則痛；加之患者大多年老體虛，術(shù)后肝脾血虛以致筋脈失養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)腫痛拘急、活動不利。治療上應(yīng)予活血通絡(luò)、通利關(guān)節(jié)為主，《諸病源候論》中已論述了用導(dǎo)引按摩治療疾病的方法，如“去項背腰并風(fēng)冷疼悶、脊里倔強……治頸脊腰腳痛勞疾”。《醫(yī)宗金鑒》曰：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣……其患可愈?！币虼?，給予中醫(yī)推拿、理筋手法治療，取脾經(jīng)行氣健脾、舒通經(jīng)絡(luò)，取膽經(jīng)為肝膽相照、緩急止痛。根據(jù)臨床觀察所得，疼痛主要考慮為術(shù)后創(chuàng)傷所致氣滯血瘀之證，給予中醫(yī)手法舒筋通絡(luò)、活血止痛，經(jīng)過治療后對比，癥狀均可明顯好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)研究表面，中醫(yī)推拿、理筋等方法具有鎮(zhèn)痛、松解粘連、改善肌力等作用[7～9]，翟偉韜等[10]研究中醫(yī)按摩手法作用機理發(fā)現(xiàn)按摩能夠?qū)θ梭w局部的皮膚、神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)產(chǎn)生外力作用，從而促進血液在按摩部位的運行，血液運行流暢后能夠減少局部炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)幾率，降低肌肉痙攣頻率，使疤痕軟化，提高股四頭肌肌力。

本次研究的局限性有以下幾點：納入病例數(shù)較少。只進行了短期的隨訪，仍需要長期的隨訪結(jié)果。手術(shù)創(chuàng)傷所致瘢痕對于術(shù)后疼痛及功能的影響缺乏專業(yè)的基礎(chǔ)及臨床研究。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛是影響患者康復(fù)及信心的重要原因，而中醫(yī)理筋手法對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛有確切療效，有利于患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣。此外，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因復(fù)雜多樣，仍需繼續(xù)探索及研究，手術(shù)創(chuàng)傷所致瘢痕形成可能是導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因之一，但仍需對此進一步行相關(guān)的專業(yè)基礎(chǔ)及臨床研究。