薛鵬，單亞娟，謝桂香

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

心衰是因心室泵血和(或)心室充盈功能低下產(chǎn)生的一組臨床綜合征。中國臨床指南亦根據(jù)射血分?jǐn)?shù)(EF)值將心衰分為EF值保留心衰、EF值中間值心衰、EF值降低心衰[1]。在慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)的治療中已經(jīng)明確“金三角”在臨床中的獲益。近年來新型利尿劑、腦啡肽抑制劑、心率控制劑在心衰治療中亦取得較大成就，同時，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在心衰的治療中也有進(jìn)一步獲益[2]。目前心衰仍然是重要且復(fù)雜的心血管難題，中醫(yī)中藥具有進(jìn)一步研究的潛力。在中醫(yī)治療體系中，準(zhǔn)確的辨證論治是取得良效的關(guān)鍵。根據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[3]意見，已將慢性心衰中醫(yī)證候特征確定為本虛標(biāo)實、虛實夾雜，而本虛以氣虛為主，故益氣法為治法之本。筆者通過觀察評估益氣法對心氣虛證慢性心衰患者癥狀改善及其對腦鈉肽前體(NT-proBNP)、最大心肌勁度(maxEav)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的影響，探討以益氣法為主的中醫(yī)治法在臨床中對慢性心衰患者的療效。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中心氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①篩選C階段慢性心衰患者，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏及水腫、肺部啰音(液體潴溜)；②射血分?jǐn)?shù)降低性心衰(EF≤40%)及射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(40%＜EF≤50%)；③NT-proBNP＞300 pg/mL；④中醫(yī)辨證為心氣虛證為主者；⑤年齡50～74歲，性別不限；⑥經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①心瓣膜疾病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(侵潤性)心肌病等；②精神疾病，惡性腫瘤；③妊娠婦女；④合并有心腦肺肝造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

1.5 一般資料 選取2015年1月—2017年10月在本院住院的慢性心衰患者共120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例。對照組男33例，女27例；病程5～13年；平均年齡(64.19±10.99)歲；心功能II、III、IV級患者分別為15、29、16例；高心病22例，冠心病22例，擴(kuò)心病4例，肺心病6例，風(fēng)心病4例，心律失常性心肌病2例。治療組男31例，女29例；病程6～15年；平均年齡(65.42±9.99)歲；心功能II、III、IV級患者分別為14、33、13例；高心病20例，冠心病26例，擴(kuò)心病3例，肺心病5例，風(fēng)心病2例，心律失常性心肌病4例。2組患者一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 根據(jù)指南，予西醫(yī)規(guī)范化藥物綜合治療，包括能耐受的ACEI/ARB和β受體阻滯劑，合理應(yīng)用利尿劑、地高辛等治療。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用益氣強(qiáng)心方。處方：黃芪40 g，防己12 g，黨參、茯苓、炒白術(shù)各20 g，炙甘草9 g。加減：兼血瘀者加丹參、三七、地龍；兼痰濁者加瓜蔞皮、薤白、半夏；兼水飲者加葶藶子、茯苓、澤瀉等。

2組療程均為4周。

3 觀察項目與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察項目 治療前及治療4周后，監(jiān)測2組患者NT-proBNP、maxEav、LVEF值。安全性監(jiān)測血、尿常規(guī)及肝、腎功能檢查。根據(jù)指導(dǎo)原則中癥狀分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，統(tǒng)計治療前后2組患者胸悶/喘息、心悸、水腫、怕冷/喜溫癥狀的中醫(yī)證候積分。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化或死亡：心功能惡化或死亡。

4.2 2組心功能療效比較 見表1。治療后總有率治療組為90.0%，對照組為75.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組心功能療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后，2組胸悶/喘息、心悸、水腫、怕冷/喜溫等癥狀積分均較治療前下降(P＜0.05)；且治療組上述各項積分下降較對照組更顯著(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后NT-proBNP水平比較 見表3。治療后，2組NT-proBNP水平均較治療前下降(P＜0.05)；且治療組NT-proBNP水平下降較對照組更顯著(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n 60治療組60時 間治療前治療后治療前治療后胸悶/喘息4.9±0.62.2±0.4①5.1±0.81.6±0.3①②心悸2.6±0.51.3±0.4①2.3±0.50.9±0.2①②水腫3.6±0.51.5±0.3①3.5±0.61.1±0.2①②怕冷/喜溫2.5±0.41.2±0.3①2.3±0.51.0±0.2①②

表3 2組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pmol/L

表3 2組治療前后NT-proBNP水平比較(±s) pmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 6060治療前1010±2141023±235治療后628±125①506±102①②

4.5 2組治療前后maxEav、LVEF比較 見表4。治療后，2組maxEav、LVEF值均較治療前升高(P＜0.05)；且治療組上述指標(biāo)升高較對照組更顯著(P＜0.05)。

表4 2組治療前后maxEav、LVEF比較(±s)

表4 2組治療前后maxEav、LVEF比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組n 60治療組60時 間治療前治療后治療前治療后maxEav(N/cm2)6.57±1.238.54±1.43①6.32±1.439.34±1.56①②LV EF(%)39±2.353±2.8①38±2.355±3.8①②

4.6 2組治療前后血尿酸水平比較 見表5。治療前后2組患者血尿大便常規(guī)、肝功能檢測均未見明顯變化。治療后2組患者血尿酸水平均較治療前升高(P＜0.05)；但治療組患者血尿酸水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組治療前后血尿酸水平比較(±s) μmol/L

表5 2組治療前后血尿酸水平比較(±s) μmol/L

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 6060治療前406±54415±35治療后628±44①512±42①②

5 討論

5.1 maxEav用于臨床衡量心肌收縮力 LVEF是衡量心功能的綜合指標(biāo)，但受心率、前后負(fù)荷等因素的影響，不能特異反映在體心肌收縮力的大小。maxEav即左心室收縮末期應(yīng)力-應(yīng)變關(guān)系線的斜率，已經(jīng)明確，能特異反映心室和心肌收縮力，在診斷心功能方面有其獨特的作用[5]。但因?qū)Ч芊ň窒扌裕呀?jīng)有研究者應(yīng)用超聲心動圖評估m(xù)axEav[6～8]，對心梗、高血壓、心衰后心肌收縮力的評估有較大臨床意義，明確其與EF值的聯(lián)系。另有研究表明，該指標(biāo)隨著心肌收縮力的增強(qiáng)而增大[9]。因此測定maxEav有助于對左心室收縮功能更早的評估。5.2 益氣強(qiáng)心方治療慢性心衰 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心衰的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實，本虛以氣虛為主[3]，從而為中醫(yī)藥治療心衰以益氣為法奠定基礎(chǔ)。益氣需貫穿整個心衰病程，在中藥的選擇上可重用補(bǔ)氣藥物，氣為血之帥，心氣足則血行流暢。本文益氣強(qiáng)心方是四君子湯和防己黃芪湯合方，由兩方共用炙甘草、白術(shù)，加大黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)劑量而成。方中黃芪、黨參補(bǔ)心氣為君；白術(shù)、茯苓健脾益氣，加強(qiáng)益氣之功，為臣藥；防己加強(qiáng)利水為佐；炙甘草益氣、調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏益氣強(qiáng)心利水之功。在本研究之前，已通過益氣活血通絡(luò)利水法治療心衰取得一定療效。本次觀察發(fā)現(xiàn)，心衰患者均有不同程度呼吸困難、乏力、怕冷等癥狀，其NT-proBNP明顯升高，LVEF偏低，且maxEav偏低。經(jīng)治療后，2組患者中醫(yī)證候積分、NT-proBNP、maxEav、LVEF值均有不同程改善(P＜0.05)，且治療組各項指標(biāo)改善較對照組更顯著(P＜0.05)。結(jié)果提示益氣強(qiáng)心方可通過改善心肌張力，增加心肌收縮力從而改善心功能，其具體機(jī)制可能與增加心肌鈣離子敏感性、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、改善心肌能量代謝等因素相關(guān)。另外，益氣強(qiáng)心方在改善利尿劑不良反應(yīng)上具有一定優(yōu)勢，本研究發(fā)現(xiàn)可調(diào)節(jié)血尿酸水平，今后可就其對尿酸的生成、排泄途徑的影響進(jìn)一步研究。