孫 萱，張 杰，李佳歡，姜茂華

(1青島市中心醫(yī)院燒傷整形科，山東青島 266042；2青島市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東青島 266042；3青島市中心醫(yī)院血液科，山東青島 266042)

重度燒傷的患者常出現(xiàn)高應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體因高分解和高代謝反應(yīng)導(dǎo)致蛋白質(zhì)、體液和能量大量消耗而發(fā)生營養(yǎng)不良，患者很容易發(fā)生感染和器官衰竭甚至死亡。同時，機(jī)體在大面積燒傷恢復(fù)過程中需消耗大量能量而加重機(jī)體營養(yǎng)不良[1]。有研究顯示，對大面積燒傷患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有利于腸粘膜的修復(fù)和快速改善機(jī)體營養(yǎng)不良狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[2]。青島市中心醫(yī)院近幾年對收治的重度大面積燒傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持取得了滿意的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取青島市中心醫(yī)院2015年6月—2017年12月收治的重度燒傷患者120例為研究對象，根據(jù)營養(yǎng)支持方案分為觀察組68例和對照組52例。其中觀察組男性40例、女性28例，患者年齡在25～51歲，平均為36.8±4.8歲，III度燒傷面積在26%～52%，平均為36.6%±2.2%；對照組男性31例、女性21例，患者年齡在23～55歲，平均為36.2±4.3歲，III度燒傷面積在25%～53%，平均為36.7%±2.5%。兩組患者在性別、年齡、III度燒傷面積等方面無顯著差異(P>0.05)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有患者入院診斷均符合燒傷學(xué)中重度燒傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，III度燒傷面積均在20%以上。(2)臨床腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案均經(jīng)家屬同意并簽字。(3)排除呼吸道嚴(yán)重?zé)齻?、全身?yán)重創(chuàng)傷和重度休克患者。(4)伴有胃腸道腹瀉和消化道出血者除外。

1.3 方法

1.3.1對照組 患者入院后給予禁食水和靜脈營養(yǎng)補(bǔ)液治療，待患者休克期渡過后經(jīng)鼻胃置管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予患者整蛋白型營養(yǎng)劑(能全素)營養(yǎng)支持，每日保持能量在4 000kcal。當(dāng)患者病情明顯好轉(zhuǎn)可經(jīng)口進(jìn)食時給予部分口服進(jìn)食，同時減少能全素用量，口服進(jìn)食為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普素)，初始計量為500mL/d，由低濃度開始，以后根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加百普素用量和濃度，最后每天保持熱量在1 000～1 200kcal。當(dāng)腸道功能進(jìn)一步恢復(fù)時，交替應(yīng)用百普素和能全素，使?fàn)I養(yǎng)液總量每天保持2 000mL為宜，總熱量在2 000kcal左右。腸內(nèi)營養(yǎng)期間密切監(jiān)測患者生命體征，觀察胃腸道功能，若出現(xiàn)胃潴留和腸脹氣等現(xiàn)象及時對癥處理。

1.3.2觀察組 觀察組在患者入院24h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，具體為：將短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普素)經(jīng)鼻—空腸營養(yǎng)管持續(xù)泵入，輸注速度在100～150mL/h，每天能量維持在2 000kcal。當(dāng)患者度過危險期后營養(yǎng)方式與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組入院時和行腸內(nèi)營養(yǎng)4w后體重、血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)變化。(2)觀察兩組腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等不良反應(yīng)情況(3)觀察和比較兩組行腸內(nèi)營養(yǎng)后正氮平衡恢復(fù)時間和創(chuàng)面愈合時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

經(jīng)比較，入院時兩組患者體重、TP和ALB指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)，腸內(nèi)營養(yǎng)支持后4w觀察組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)(表1)。

表1 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組正氮平衡恢復(fù)和創(chuàng)面愈合情況比較

經(jīng)比較，觀察組正氮平衡恢復(fù)時間和創(chuàng)面愈合時間均明顯短于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 兩組正氮平衡恢復(fù)時間和創(chuàng)面愈合時間比較

2.3 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

經(jīng)統(tǒng)計，觀察組患者惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生率為17.64%，對照組為42.31%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組上述不良反應(yīng)發(fā)生率(χ2=8.825，P<0.01)(表3)。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

早期腸外靜脈營養(yǎng)支持雖然能提供一定的蛋白、維生素和熱量，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和代謝需要，患者蛋白和能量的不斷丟失會進(jìn)一步加重病情和營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者組織、臟器衰竭甚至死亡[3-5]。所以，臨床上對大面積重度燒傷患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持對提高治療效果和預(yù)后至關(guān)重要。患者在重度燒傷后會引起應(yīng)激性潰瘍和胃腸道麻痹，但上述反應(yīng)主要發(fā)生在胃和結(jié)腸，所以對小腸影響較小，患者可行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。相關(guān)研究顯示，對大面積燒傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能使機(jī)體獲得大量的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，對患者的器官組織功能恢復(fù)具有重要作用，同時還能提高機(jī)體免疫力，預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。臨床上早期腸內(nèi)營養(yǎng)劑主要為短肽型營養(yǎng)劑，該營養(yǎng)劑包含糖類、蛋白質(zhì)和脂肪酸等能源物質(zhì)，其中脂肪酸成分主要為中鏈甘油三酯，碳源成分主要為麥芽糖和蔗糖，氮源由短肽蛋白水解產(chǎn)物構(gòu)成，上述營養(yǎng)成分屬于水解消化型營養(yǎng)劑，所以在進(jìn)入腸道內(nèi)無需再次分解即可被小腸上皮細(xì)胞吸收和利用[7]。短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑使機(jī)體在短時間內(nèi)即可獲得大量能量和氮源，可迅速補(bǔ)充機(jī)體重度燒傷后因高代謝所消耗的蛋白和能量，促進(jìn)正氮平衡恢復(fù)。研究表明，使用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑作為重癥患者的早期營養(yǎng)支持時，由于該物質(zhì)與其他氨基酸類氮源相比較滲透壓較低，所以能明顯減少腹脹、腹瀉和惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持后正氮平衡恢復(fù)時間明顯短于對照組(P<0.05)，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于對照組(P<0.01)。大面積重度燒傷患者在入院后24h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠使患者安全渡過休克期，待休克期過后，隨著患者腸道功能的不斷恢復(fù)，為滿足機(jī)體的能量需要，需提高機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，臨床常給予患者整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，該營養(yǎng)劑含有更加充足的營養(yǎng)物質(zhì)，在短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑功供能的基礎(chǔ)上能有效地維持組織細(xì)胞的完整性和提高免疫功能，更有效地促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的愈合[9]。觀察組患者機(jī)體內(nèi)蛋白和體重指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)，創(chuàng)面愈合時間也明顯短于對照組(P<0.01)，與上述文獻(xiàn)報道吻合。

綜上所述，對大面積重度燒傷患者行早期腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，對胃腸道不良反應(yīng)較小，安全性較高，值得在臨床上推廣使用?！?/p>