李 萍，皮晨曦，吳 盼，屈 彥

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內科，西安 710061)

急性良性神經(jīng)疾病，主要是腦卒中，是老年患者經(jīng)常入住重癥監(jiān)護病房的主要原因，據(jù)報道，腦卒中患者普遍伴有營養(yǎng)不良[1]。研究表明，除了藥物治療，早期腸內營養(yǎng)對降低腦卒中患者死亡風險具有重要作用[2]。腦卒中患者吞咽困難是腦卒中的常見嚴重后果，與腦神經(jīng)上部運動神經(jīng)元受損有關。研究表明，約45%腦卒中患者入院時伴有吞咽困難，7%患者在發(fā)病9d仍伴有吞咽困難，但40d后僅有3%患者伴有吞咽困難，伴有吞咽困難的腦卒中患者6w死亡率為46%[3]。盡管大多數(shù)吞咽困難患者在腦卒中后幾周內恢復吞咽能力，但吞咽困難的腦卒中患者預后較差，并且與患者腦卒中早期死亡相關[4]。吞咽困難患者吸入食物導致吸入性肺炎的風險很高，雖然腸內營養(yǎng)不能消除這種風險，但卻有助于改善患者的營養(yǎng)狀況[5]，從而減少泌尿、呼吸道感染及褥瘡的發(fā)生[6]，有利于提高腦卒中患者的生活質量。有研究表明，入院72h內給予腦卒中患者早期腸內營養(yǎng)，能夠將腦卒中患者住院時間縮短9d左右[7]。上述數(shù)據(jù)表明，給予腦卒中患者早期營養(yǎng)支持是必要的。

腦卒中患者基本為老年人，而衰老本身會導致骨骼肌量下降，衰老加速腦卒中患者肌肉減少的過程，有學者提出，每日攝入25～30g高品質蛋白質(每餐補充亮氨酸)對于預防肌肉減少癥是必要的[8]。因此，本研究的早期腸內營養(yǎng)方案著重增加了富含亮氨酸的乳清蛋白制劑。綜上，本研究選取150名來西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院診療的腦卒中患者，評估早期腸內營養(yǎng)對腦卒中患者的作用。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

150例研究對象為2015年6月—2017年6月在西安交通大學醫(yī)學院第一附屬區(qū)院診療的腦卒中患者，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各75例。觀察組：年齡52～74歲，平均年齡為64.1±9.6歲，男41例、女34例，格拉斯哥評分5～8分，平均評分為6.9±1.7分，其中腦出血患者30例、腦梗死患者45例；對照組：年齡54～78歲，平均年齡為65.9±9.2歲，男39例、女36例，格拉斯哥評分5～8分，平均評分為6.5±1.9分，其中腦出血患者32例、腦梗死患者43例。兩組患者在年齡、性別、格拉斯哥評分、疾病類型等一般資料方面沒有顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)腦卒中24h內入院且預計生存期大于3w的患者；(2)伴有一定程度吞咽困難的腦卒中患者；(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血及伴有其他嚴重疾病患者不納入本次研究；(4)患者家屬知情本次研究，自愿參與。

1.2 方法

兩組患者入院后均插入鼻胃管，觀察組給予高能腸內營養(yǎng)合劑，對照組由患者家屬提供飲食，鼻飼前3d常規(guī)給予質子泵抑制劑預防急性胃粘膜損傷。

觀察組：根據(jù)患者體重計算患者熱量和蛋白質供應量。熱量以35kcal/(kg·d)標準計算，蛋白質以1.2 g/(kg·d)標準計算，熱量組成為60%糖及40%脂肪，另外每天額外添加20g乳清蛋白。經(jīng)鼻胃管持續(xù)滴注，第1天給予500mL鼻飼量，觀察患者胃腸適應情況，如沒有不適每天增量100mL直至全量。

對照組：患者家屬提供食物，比如牛奶、雞蛋、粥、蔬菜等，制作成流質飲食，經(jīng)鼻飼管推注，每次200mL，每天5次。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者入院第2周營養(yǎng)狀況血清指標(血清白蛋白ALB、總蛋白TP、血紅蛋白Hbg、三酰甘油TG、血糖GLU)、營養(yǎng)狀況評分(MNA)、神經(jīng)功能評分(NIHSS評分)及并發(fā)癥情況(消化道出血、肺部感染、褥瘡、尿路感染)等差異。營養(yǎng)評分 MNA量表進行評估，小于17分為營養(yǎng)不良、17～24分為可能存在營養(yǎng)不良、大于24分為營養(yǎng)良好。神經(jīng)功能評分采用NIHSS量表，分數(shù)范圍0～42分，評分越高表示神經(jīng)損傷越嚴重，0～1分為正?；蚪咏?、1～4分為輕度卒中、5～15分為中度卒中、16～42分為重度卒中。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，本研究計量資料使用兩個獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料使用百分比表示，率的比較使用χ2檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 兩組腦卒中患者入院第2周營養(yǎng)狀況比較

觀察組患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的TG、GLU水平差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1、表2)。

表1 兩組腦卒中患者入院第2周營養(yǎng)狀況比較

注：*P<0.05

表2 兩組腦卒中患者入院第2周營養(yǎng)評分比較分)

注：*P<0.05

2.2 兩組腦卒中患者入院第2周神經(jīng)功能評分比較

觀察組患者入院2w后的NIHSS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組腦卒中患者入院第2周神經(jīng)功能損傷評分比較分)

注：*P<0.05

2.3 兩組腦卒中患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者的尿路感染發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組腦卒中患者并發(fā)癥情況比較(n，%)

注：*P<0.05

3 討論

腦卒中后，尤其是腦卒中早期機體處于應激期，患者營養(yǎng)代謝出現(xiàn)顯著變化，表現(xiàn)為腎上腺素、胰高血糖素、兒茶酚胺分泌增多，能量及蛋白質分解增加，尤其是蛋白質分解速度增加了近50%，機體處于負氮平衡狀態(tài)[9]，這造成了腦卒中患者常伴有營養(yǎng)不良、機體抵抗力低下等癥狀[10]。腸內營養(yǎng)不僅能夠增強臨床治療效果，還能夠保護胃腸粘膜，患者消化道能夠耐受的情況下，早期腸內營養(yǎng)對腦卒中患者具有重要作用。

據(jù)報道，在老年急性缺血性卒中患者中，早期腸內營養(yǎng)配方中增加乳清蛋白可降低IL-6水平、增加GPx水平，減輕機體氧化應激狀態(tài)及炎癥反應[11]。危重病患者體內谷胱甘肽水平通常會下降[12]，谷胱甘肽是一種內源性三肽，是人體最重要的清除劑之一，谷胱甘肽來源于谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸，乳清蛋白中含有豐富的半胱氨酸，有利于谷胱甘肽的合成[13]。重癥患者通常會經(jīng)歷氧化應激狀態(tài)，這與血清谷胱甘肽水平下降和蛋白質分解代謝率增加有關，有研究表明，補充乳清蛋白可以增加老年患者氮平衡[14]，補充乳清蛋白可持續(xù)增加腦卒中患者的血漿谷胱甘肽水平[15-16]。還有研究表明，豐富的亮氨酸和半胱氨酸可以促進谷胱甘肽的釋放[17-18]。基于上述研究，有學者提出，乳清蛋白富含半胱氨酸、亮氨酸對腦卒中患者改善體內氧化應激反應及炎癥狀態(tài)具有重要作用。因此，本研究的腸內營養(yǎng)方案額外增加了乳清蛋白，療效顯著。

本研究顯示，觀察組患者入院2w后的ALB、TP、Hbg、MNA評分顯著高于對照組，兩組患者的TG、GLU水平?jīng)]有差異，觀察組患者入院2w后的NIHSS評分顯著低于對照組，觀察組患者消化道出血、肺部感染、褥瘡發(fā)生率顯著低于對照組，兩組患者的尿路感染發(fā)生率沒有差異，表明早期腸內營養(yǎng)有利于改善腦卒中患者早期營養(yǎng)狀態(tài)，有利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復，有利于減少腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，早期腸內營養(yǎng)尤其是額外添加乳清蛋白，有利于改善腦卒中患者早期營養(yǎng)狀態(tài)和神經(jīng)功能恢復，有利于減少腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>