Javier Molina-Infante, Alfredo J. Lucendo

翻譯：孫穎昊 審校：錢(qián)家鳴 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科

嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎(eosinophilic esophagitis, EoE)是一種慢性的、免疫/抗原介導(dǎo)的局限于食管的疾病，臨床特點(diǎn)為與食管功能障礙相關(guān)的癥狀，組織學(xué)特點(diǎn)為嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥過(guò)程[1]。自20世紀(jì)90年代初期首次描述以來(lái)[2]，EoE已成為全球食道癥狀的新原因，主要包括反流癥狀、嘔吐、腹痛、拒絕進(jìn)食、嬰幼兒無(wú)法茁壯成長(zhǎng)，以及西方國(guó)家中年齡較大的兒童和年輕人的吞咽困難/食物阻塞[3]。

食物變應(yīng)原作為EoE的主要抗原觸發(fā)因素這一概念在1995年發(fā)表的一份開(kāi)創(chuàng)性報(bào)告中被引入[4]。作者在這項(xiàng)研究中指出，通過(guò)完全基于氨基酸配方喂養(yǎng)6周，理論上能夠完全逆轉(zhuǎn)8例兒童的難治性EoE[4]。從那時(shí)起，大量研究均重復(fù)了食物剔除飲食在兒童和成人中的有效性[5]。與藥物治療(例如質(zhì)子泵抑制劑、局部糖皮質(zhì)激素或兩者兼有)和/或內(nèi)鏡擴(kuò)張不同，飲食剔除治療或許能夠提供一種有效的非藥物治療方法，通過(guò)持續(xù)的食物避免作為一種長(zhǎng)期的、無(wú)需用藥的疾病控制選擇。此外，飲食療法是唯一針對(duì)疾病病因的療法。

應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，最初的飲食不是永久性的，而是一個(gè)起點(diǎn)。在記錄緩解和隨后的個(gè)體化食物重新引入后，最終目標(biāo)將是終生剔除已確定的變應(yīng)原食物，通常是1至3種，包括乳制品、含麩質(zhì)的谷物和/或蛋類(lèi)[5]。因此，對(duì)患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，以始為終都是至關(guān)重要的。在臨床實(shí)踐中實(shí)施任何飲食療法之前，醫(yī)生、患者及家屬之間應(yīng)該認(rèn)真溝通。同樣，飲食療法的選擇應(yīng)與患者或家庭協(xié)商，考慮先前的療法、基線(xiàn)飲食的營(yíng)養(yǎng)充分性(因?yàn)橄惹暗氖澄锵拗婆c免疫球蛋白E介導(dǎo)的食物過(guò)敏相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)剝奪風(fēng)險(xiǎn)增加)、患者年齡、家庭動(dòng)態(tài)、財(cái)務(wù)資源、增長(zhǎng)情況/比例、潛在的飲食相關(guān)心理問(wèn)題和患者/家庭偏好。表1總結(jié)了臨床實(shí)踐中剔除飲食的初步考慮和實(shí)用技巧。

EoE是一種對(duì)食物抗原變應(yīng)性致敏介導(dǎo)的疾病，它通過(guò)Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在遺傳易感、具有易感的早期環(huán)境因素的個(gè)體中起病，嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(interleukin，IL) -15和IL-13均參與其中[6]。雖然EoE患者對(duì)食物/空氣傳播變應(yīng)原的IgE致敏作用和食物過(guò)敏更嚴(yán)重，但疾病誘導(dǎo)、傳播或兩者都沒(méi)有被證明依賴(lài)于IgE介導(dǎo)的機(jī)制[3]。因此，可用的血液和皮膚食物過(guò)敏測(cè)試對(duì)于預(yù)測(cè)EoE患者的誘發(fā)食物并不是最理想的方法，尤其在成人中[3,6-7]。經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食，包括剔除已知誘發(fā)EoE最常見(jiàn)的食物組，已成為選擇飲食療法時(shí)臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。本綜述旨在更新和總結(jié)與EoE兒童和成人患者飲食治療最相關(guān)的數(shù)據(jù)信息。

表1 臨床實(shí)踐中經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食的初步考慮和實(shí)用信息

1 飲食治療選擇

目前，EoE初始飲食療法的3種主要選擇是要素飲食、經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食和食物過(guò)敏測(cè)試指導(dǎo)的剔除飲食。總體而言，要素飲食仍然是對(duì)兒童和成人最有效的方法(90%)，但在臨床實(shí)踐中似乎并不可行[3,7]。食物過(guò)敏測(cè)試指導(dǎo)的剔除飲食在成人研究中的結(jié)果一致性差，在2個(gè)小兒的回顧性研究中取得成功，但該結(jié)果未能在其他研究中得到重復(fù)[3,7]。最終證實(shí)，經(jīng)驗(yàn)性6種食物剔除飲食(foods excluded from diet，F(xiàn)ED，6-FED)，即剔除牛奶、小麥/麩質(zhì)、雞蛋、大豆、堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮)對(duì)兒童和成人EoE患者的總體有效率一致，為72%[3,7]。最近已經(jīng)制定出有效率更高的限制較少的飲食方案，例如4種食物剔除飲食(4-FED，乳制品、含麩質(zhì)的谷物、雞蛋和豆類(lèi))或2種食物剔除飲食(2-FED，乳制品和含麩質(zhì)的谷物)。圖1總結(jié)了兒童和成人3種飲食干預(yù)方法的有效率。

圖 1 按年齡組分解的組織學(xué)緩解率，按照EoE不同的飲食療法方式展示(要素飲食、經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食和基于食物過(guò)敏檢測(cè)的剔除飲食)

1.1 要素飲食

如前所述，25年前要素飲食為EoE患者的飲食干預(yù)開(kāi)辟了道路[4]。10例患有難治性EoE的兒童采用完全要素配方喂養(yǎng)至少6周，其中所有的蛋白質(zhì)均被剔除，氮源僅由單氨基酸提供，因此消除了抗原性。所有患者的食道組織學(xué)均恢復(fù)正常，10例中有8例臨床癥狀完全緩解。此后許多研究，主要是針對(duì)兒童群體的回顧性研究證實(shí)了這些最初有希望的數(shù)據(jù)。

最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，兒童和成人的總體有效率預(yù)計(jì)均為90%[7]。然而，由于種種原因，這一飲食策略在臨床實(shí)踐中似乎并不可行，包括其適應(yīng)性差(在大多數(shù)兒童中需要留置鼻胃管，近期的為期2～4周的成人前瞻性研究招募的受試者中缺乏依從性者高達(dá)1/3[8-9])，避免所有食物相關(guān)的社會(huì)、心理和生活質(zhì)量受損，缺乏衛(wèi)生系統(tǒng)或保險(xiǎn)的全面覆蓋、成本高昂。

有人提出，要素飲食的潛在作用是在常規(guī)和最佳執(zhí)行治療(局部糖皮質(zhì)激素或經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食)失敗后，患者希望維持緩解的同時(shí)調(diào)查異常食物和空氣變應(yīng)原在疾病中扮演的角色，但是這一方法尚未得到評(píng)估[10]值得注意的是，保持和提高口腔功能是要素飲食期間首先要考慮的，尤其在存在已知喂養(yǎng)障礙的2歲以下兒童或更大的兒童中。當(dāng)從飲食中去除所有固體食物時(shí)，嬰幼兒可能存在口腔運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 基于食物過(guò)敏檢測(cè)的剔除飲食療法

在這種特定的飲食方法中，采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)測(cè)試食物過(guò)敏，隨后剔除陽(yáng)性反應(yīng)的食物。關(guān)于該策略有效性的首份研究顯示， EoE患兒臨床和組織學(xué)緩解率可達(dá)到49%[11]?；颊叩钠骄挲g為5歲，平均每個(gè)患者剔除5個(gè)食物組。這項(xiàng)研究的主要不足并非通過(guò)組織學(xué)緩解來(lái)判斷誘發(fā)食物，而是通過(guò)患者父母所報(bào)告的個(gè)別食物重新引入后癥狀復(fù)發(fā)來(lái)判斷的。同一研究小組在2012年更新了他們的研究結(jié)果，其總體有效率為53%[12]。當(dāng)不考慮皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)/特應(yīng)性斑貼試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，系統(tǒng)地剔除牛奶(EoE患者的主要食物觸發(fā)因素)，在認(rèn)為飲食限制過(guò)于嚴(yán)格的患者中采用要素飲食，干預(yù)后有效率增加到77%[12]。這些結(jié)果僅在一項(xiàng)回顧性研究中得以重復(fù)，達(dá)到65%的組織學(xué)緩解率[13]，在無(wú)數(shù)兒童研究中結(jié)果更加令人失望[7]。

兩項(xiàng)對(duì)于成年患者的最初研究表明，基于食物過(guò)敏檢測(cè)的剔除飲食組織學(xué)緩解率低，分別為22%[14]和35%[15]。除了皮膚檢測(cè)之外，一項(xiàng)初步研究評(píng)估了血清IgE微陣列指導(dǎo)的剔除飲食的有效性，但由于組織學(xué)緩解率僅為7%，研究被提前終止[16]。最近，澳大利亞的一項(xiàng)綜合研究評(píng)估了聯(lián)合5種不同的皮膚和血液食物過(guò)敏測(cè)試檢測(cè)成人EoE患者致病食物的準(zhǔn)確性[17]，被評(píng)估的食物過(guò)敏檢測(cè)中均沒(méi)有檢測(cè)IgE，IgE對(duì)食物的超敏反應(yīng)無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)6-FED應(yīng)答者通過(guò)食物挑戰(zhàn)和組織學(xué)再評(píng)估確定的觸發(fā)食物[17]。總體而言，最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，這種飲食方法使45.5%的患者達(dá)到組織學(xué)緩解，但異質(zhì)性大(I2=75%)，提示可重復(fù)性低[7]。值得注意的是，與兒童相比，成人中的有效率顯著降低(32.2%vs. 47.9%)[7]。

2 新型過(guò)敏檢測(cè)

總體而言，累積的數(shù)據(jù)資料支持目前EoE主要由非IgE介導(dǎo)的觀點(diǎn)[18-19]。除了方法學(xué)問(wèn)題，兒童和成人之間的差異提示，患兒成年后EoE可能由IgE型變態(tài)反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)镮gG4型變態(tài)反應(yīng)反應(yīng)，但這一觀點(diǎn)仍有待闡明。近期，一項(xiàng)小型探索性研究評(píng)估了食道組織中的食物特異性IgG4[20]。與對(duì)照相比，20例EoE患者食物特異性IgG4顯著過(guò)表達(dá)，證實(shí)了抗原特異性IgG4反應(yīng)參與了EoE的發(fā)病機(jī)制。在血液樣本中沒(méi)有觀察到這些差異。然而，在飲食應(yīng)答者(n=11)和無(wú)應(yīng)答者之間沒(méi)有觀察到食物特異性IgG4水平的差異，這可能與樣本量小有關(guān)[20]。更多評(píng)估這一假設(shè)的研究正在進(jìn)行中。

據(jù)報(bào)道，一種新的食管點(diǎn)刺試驗(yàn)可以通過(guò)局部注射變應(yīng)原提取物直接挑戰(zhàn)食管[21]。在8例EoE患者中，5例患者在黏膜注射大豆(n=2)、香蕉、蘋(píng)果、燕麥和榛子后立即出現(xiàn)黏膜蒼白和管腔阻塞，所有患者大約10 min后管腔阻塞改善，可以允許內(nèi)鏡通過(guò)，并在第二天完全消失[21]。沒(méi)有患者對(duì)牛奶、小麥或雞蛋發(fā)生反應(yīng)，這些是EoE患者最常見(jiàn)的誘發(fā)食物。 雖然這項(xiàng)研究首次證明了食道在局部食物變應(yīng)原注射后立即反應(yīng)的能力，但是應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估其對(duì)指導(dǎo)飲食療法的實(shí)用性和安全性。

2.1 經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食

2.1.1 6-FED：制定這種飲食策略的原理是基于這樣一個(gè)概念，即經(jīng)驗(yàn)性避免最常見(jiàn)的引起超敏反應(yīng)的食物可能能夠解決EoE問(wèn)題。這種飲食最早于2006年在芝加哥的兒童患者中進(jìn)行了測(cè)試，剔除6種占大多數(shù)IgE介導(dǎo)的食物反應(yīng)的食物組(牛奶、小麥、雞蛋、大豆、堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮)，共持續(xù)6周[22]。6-FED在首個(gè)開(kāi)創(chuàng)性研究中兒童達(dá)到臨床和組織學(xué)緩解率達(dá)到74%，療效不差于要素飲食療法。更多相似的結(jié)果在兒童[13,23]和成人[15,24-29]中得到重復(fù)。表2詳細(xì)總結(jié)了評(píng)估6-FED療效的前瞻性研究及其結(jié)果[23-30]。薈萃分析表明，這種飲食方法在兒童和成人中的組織學(xué)緩解率具有極高的同質(zhì)性(I2=0)。

在對(duì)6-FED應(yīng)答后，研究發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的致敏食物是牛奶，其次是小麥/麩質(zhì)、雞蛋，最后是大豆/豆類(lèi)(在西班牙進(jìn)行的研究除外，在該地區(qū)經(jīng)常食用豆類(lèi)，如扁豆、鷹嘴豆或豌豆)[25,28,30]。相反，所有研究都表明堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮很少誘發(fā)EoE(表2)。因此，對(duì)6-FED的研究有助于解讀EoE患者最常見(jiàn)的食物觸發(fā)因素，但另一方面，高水平的飲食限制和需要多次的內(nèi)鏡檢查妨礙了患者和醫(yī)生參與飲食治療。有趣的是，在6次食物挑戰(zhàn)和6次內(nèi)鏡檢查后，6-FED研究中多達(dá)3/4的應(yīng)答者被發(fā)現(xiàn)僅有1或2種致敏食物(表2)。因此可以預(yù)見(jiàn)的是，限制較少的飲食計(jì)劃，剔除最常見(jiàn)的食物誘發(fā)因素并減少內(nèi)鏡檢查次數(shù)可能能夠達(dá)到與6-FED觀察到的相似的有效率。

2.1.2 4-FED：在上述基礎(chǔ)上，為了優(yōu)化飲食限制和飲食治療的內(nèi)鏡步驟制定了4-FED，避免了EoE患者最常見(jiàn)的誘發(fā)食物(動(dòng)物乳制品、含麩質(zhì)的谷物、雞蛋和豆類(lèi))[27]。在對(duì)52例西班牙EoE成人進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性多中心研究顯示，4-FED的緩解率為54%[28]。一半的4-FED成人應(yīng)答者中牛奶、麩質(zhì)或兩者均為誘發(fā)食物，因此從理論上說(shuō)，可以通過(guò)剔除牛奶和麩質(zhì)的2-FED識(shí)別出來(lái)，而沒(méi)有雞蛋或豆類(lèi)的限制。最近報(bào)道了來(lái)自美國(guó)的78例兒童患者的一項(xiàng)多中心研究[29]，干預(yù)后組織學(xué)緩解率為64%，甚至高于成人。最常見(jiàn)的誘發(fā)食物是牛奶(85%)、雞蛋(35%)、小麥(33%)和大豆(19%)。值得注意的是，55%的4-FED兒童應(yīng)答者在重新逐一引入食物后發(fā)現(xiàn)牛奶是唯一的誘發(fā)食物。表2展示了這兩項(xiàng)研究的詳細(xì)信息。

2.1.3 升級(jí)療法(2-4-6FED)：如果一半的4-FED成人應(yīng)答者能夠通過(guò)簡(jiǎn)化的2-FED被識(shí)別出來(lái)[28]，以及56%的兒童能夠通過(guò)更簡(jiǎn)單DE 1種食物剔除飲食(牛奶)被識(shí)別[29]，在EoE患者中采用飲食治療升級(jí)療法(即首先剔除1或2種最常見(jiàn)的誘發(fā)食物，隨后在無(wú)應(yīng)答者中增加限制程度)有顯著的優(yōu)勢(shì)，例如能夠減少飲食限制、內(nèi)鏡操作、成本和縮短診斷流程。這種方法首先在14個(gè)多中心研究中開(kāi)展，大部分來(lái)自西班牙，共納入130例，其中25例是兒童[30]。在這項(xiàng)研究中，所有患者都接受了2-FED(牛奶和麩質(zhì))，無(wú)應(yīng)答者升級(jí)為4-FED，如果仍然沒(méi)有觀察到應(yīng)答，最終升級(jí)為6-FED。2-FED中43%的患者實(shí)現(xiàn)了EoE緩解，兒童和成人患者之間沒(méi)有差別；在2-FED無(wú)應(yīng)答而升級(jí)為4-FED和6-FED者中，病變緩解率分別為60%和79%，與之前報(bào)道的緩解率相似。與6-FED開(kāi)始相比，這種升級(jí)策略減少了內(nèi)鏡操作，縮短了20%的診斷過(guò)程時(shí)間[30]。此外，患者的飲食限制得到顯著優(yōu)化，因?yàn)榧{入的EoE患者中43%在不剔除雞蛋、豆類(lèi)、堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮的情況下知道了他們的誘發(fā)食物，其中60%在同時(shí)食用堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮。而且，90%的2-FED或4-FED應(yīng)答者有1或2種致病食物組，因此可以不需要6-FED識(shí)別有幾乎沒(méi)有誘發(fā)食物的應(yīng)答者。這些有較少誘發(fā)食物的應(yīng)答者是飲食療法的最佳候選者。值得注意的是，先前2-FED和4-FED失敗的6-FED應(yīng)答者有3種或更多的誘發(fā)食物，包括堅(jiān)果和魚(yú)類(lèi)/海鮮。通過(guò)使用這種升級(jí)療法，發(fā)現(xiàn)限制水平越高，誘發(fā)食物的種類(lèi)可能越多[30]?？紤]到這些結(jié)果，6-FED或許是對(duì)于限制較少的經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食方法無(wú)應(yīng)答，卻仍然希望尋找他們的誘發(fā)食物的患者的保留方法。最后同樣重要的是，通過(guò)這種升級(jí)療法取得的結(jié)果可能會(huì)顯著提高患者對(duì)飲食治療的接受度，與6-FED相比更可行?？偟膩?lái)說(shuō)，所有前瞻性經(jīng)驗(yàn)性剔除飲食研究(6-，4-或2-FED)中發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的誘發(fā)食物如表2所示。

2.1.4 牛奶剔除飲食：據(jù)報(bào)道牛奶是最常見(jiàn)的誘發(fā)食物，尤其是在兒童中，牛奶剔除飲食是檢驗(yàn)飲食干預(yù)效果的更簡(jiǎn)單的方法。最近兩項(xiàng)研究報(bào)道了一種兒童中的牛奶剔除飲食[31-32]。盡管組織學(xué)緩解率達(dá)到65%[31]和61%[32]，但這兩項(xiàng)研究可能都存在方法學(xué)問(wèn)題。

第一項(xiàng)研究納入的患者是牛奶口服脫敏后仍然存在IgE介導(dǎo)的牛奶食物過(guò)敏的兒童[31]。除不能代表標(biāo)準(zhǔn)的兒童EoE人群外，牛奶口服免疫治療誘發(fā)的EoE通常對(duì)牛奶剔除飲食有效[33]。第二項(xiàng)研究中飲食治療的同時(shí)給予了質(zhì)子泵抑制劑，可能會(huì)高估組織學(xué)緩解率。高達(dá)50%的兒童和成人患者僅采用質(zhì)子泵抑制劑單藥即可達(dá)到EoE緩解[3]。

來(lái)自4-FED和2-FED的間接估計(jì)顯示，通過(guò)牛奶剔除飲食，18%[30]和25%[28]的成人患者可以達(dá)到組織學(xué)緩解，而兒童中組織緩解率似乎更高，達(dá)到33%[30]和56%[29]。專(zhuān)門(mén)用于評(píng)估牛奶剔除飲食對(duì)兒童和成人療效的前瞻性研究是絕對(duì)必要的。

表2 評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性6-FED，4-FED和2-FED療效的前瞻性研究的全面信息

3 飲食治療的長(zhǎng)期有效性和安全性

一旦患者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致EoE的誘發(fā)食物，建議長(zhǎng)期避免這種食物，以維持無(wú)藥緩解。目前，在此問(wèn)題上我們只有很少的短期觀察數(shù)據(jù)。第一項(xiàng)兒童研究的結(jié)果表明，在長(zhǎng)期有效避免誘發(fā)食物長(zhǎng)達(dá)4年后再次接觸誘發(fā)食物，所有病例均復(fù)發(fā)[23]。兩項(xiàng)成人研究報(bào)道，所有嚴(yán)格避免某種食物或已知誘發(fā)食物的依從性好的患者能夠維持臨床和組織學(xué)緩解長(zhǎng)達(dá)3年[24-25]。最近兩項(xiàng)成人研究證實(shí)，剔除飲食后依舊避免誘發(fā)食物的所有患者1年后仍保持組織學(xué)緩解[27,34]。需要對(duì)飲食應(yīng)答者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，以闡明維持飲食治療對(duì)EoE患者的作用。

關(guān)于相關(guān)治療的安全性方面，文獻(xiàn)中就剔除飲食對(duì)兒童和成人EoE患者人體測(cè)量數(shù)據(jù)和生長(zhǎng)發(fā)育的影響仍存在爭(zhēng)議[35]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于存在IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏的兒童，這是兒童EoE患者常見(jiàn)的共存疾病，避免接觸超過(guò)3種食物組有較高的生長(zhǎng)受損的風(fēng)險(xiǎn)[35]。在開(kāi)始任何治療性剔除飲食之前應(yīng)評(píng)估兒童的體重減輕和生長(zhǎng)速率，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。雖然目前沒(méi)有關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的研究，但隨訪期間應(yīng)定期評(píng)估低宏量營(yíng)養(yǎng)素(尤其是無(wú)牛奶無(wú)雞蛋飲食中的脂肪和無(wú)牛奶無(wú)小麥飲食中的碳水化合物)、低纖維(無(wú)谷物無(wú)豆類(lèi)飲食)、和低微量營(yíng)養(yǎng)素(無(wú)牛奶無(wú)小麥無(wú)雞蛋飲食中的鈣、維生素D、B族維生素和碘)攝入量[35]。

與FODMAP飲食相似[36]，作為減少益生元碳水化合物的后果，避免牛奶、小麥和豆類(lèi)對(duì)腸道菌群的影響值得進(jìn)一步思考。有條件時(shí)，EoE治療和管理過(guò)程中最好有食物過(guò)敏和剔除飲食方面受過(guò)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師的參與[37]。

4 在EoE患者飲食治療中尚未解決的問(wèn)題

表3總結(jié)了與EoE患者剔除飲食有關(guān)的許多尚未解決的問(wèn)題[33]。初始剔除飲食確切的持續(xù)時(shí)間仍然是未知的，但6周似乎是最短時(shí)間。由于牛奶和其他哺乳動(dòng)物乳制品、小麥和其他含麩質(zhì)的谷物之間存在交叉反應(yīng)，應(yīng)該只剔除牛奶和小麥還是剔除所有有潛在交叉反應(yīng)的食物仍然存在爭(zhēng)議[38]。剔除飲食食物后食道炎癥一旦得到緩解，每次個(gè)體化地重新引入1種食物或食物組剔除應(yīng)至少持續(xù)6周。再次接受過(guò)敏食物的準(zhǔn)確持續(xù)時(shí)間仍然未知。同樣，每周挑戰(zhàn)食物的頻率和份量仍有待說(shuō)明。剔除飲食后失去對(duì)食物的IgE耐受性和后續(xù)的IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)也是潛在的問(wèn)題。僅有變態(tài)反應(yīng)癥狀或內(nèi)鏡表現(xiàn)者不應(yīng)該指導(dǎo)重新引入過(guò)程，因?yàn)檫@兩者和組織學(xué)緩解相關(guān)性較差[3]。因?yàn)槿狈δ軌驕?zhǔn)確預(yù)測(cè)是否存在食管嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的無(wú)創(chuàng)標(biāo)志物，因此多次內(nèi)鏡檢查和系統(tǒng)的活檢標(biāo)本目前是強(qiáng)制性的，以準(zhǔn)確識(shí)別誘發(fā)食物。接受這種策略和重新納入患者受到內(nèi)鏡操作時(shí)提供系統(tǒng)的麻醉、根據(jù)組織學(xué)結(jié)果預(yù)約和再次預(yù)約內(nèi)鏡檢查的靈活性的制約，反復(fù)操作麻醉的長(zhǎng)期安全性仍然是未知的。

參考文獻(xiàn)請(qǐng)見(jiàn)原文：

J Allergy Clin Immunol, 2018, 142: 41-47

表3 EoE飲食治療中未解決的問(wèn)題