王 斌,李向培,宋維亞,周 婷

作者單位:232001安徽淮南,安徽省淮南市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(王斌、宋維亞、周婷)；230001安徽合肥,中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(李向培)

痛風(fēng)是血清中尿酸(serum uric acid,SUA)升高、單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)中引起關(guān)節(jié)腫痛的炎癥性疾病,其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥(hype ruricemia,HUA)、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,常累及腎臟,引起間質(zhì)性腎炎和腎尿酸結(jié)石。近年來由于人們飲食結(jié)構(gòu)的變化,痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸上升。痛風(fēng)早期多為自限性過程,且發(fā)作間隔時(shí)間較長[1],容易被患者和臨床醫(yī)師忽視,加之治療痛風(fēng)的藥物不良反應(yīng)較大,患者對治療的依從性差,故療效欠佳?；颊邔υ\治依從性的提高源于患者對疾病相關(guān)知識(shí)知曉度的提高。本研究對住院治療的痛風(fēng)患者進(jìn)行痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)調(diào)查,評估痛風(fēng)患者對疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知現(xiàn)狀,探討痛風(fēng)患者教育的目標(biāo)和方法。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年1月至2017年12月選擇在安徽省淮南市第一人民醫(yī)院住院治療的痛風(fēng)患者190例,剔除重復(fù)住院者43例,共納入患者147例,均符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 問卷現(xiàn)場發(fā)放:采用問卷調(diào)查方法調(diào)查患者對痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的知曉情況,問卷中主要內(nèi)容包括患者的一般情況(年齡、性別、受教育程度、吸煙飲酒史、病程)以及痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)(病因、飲食、降尿酸藥物、血尿酸目標(biāo)值及伴發(fā)癥狀)。問卷中飲酒史定義為飲酒量≥100 ml/d(50度以上)、飲酒時(shí)間≥5年[2]；吸煙史定義為吸煙指數(shù)(每日吸煙支數(shù)×吸煙年限)≥200。分析痛風(fēng)知識(shí)知曉與否的影響因素。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷,以確保受試患者能正確理解所有的問題,患者自行填寫完畢后由調(diào)查員現(xiàn)場收回問卷。所有信息采集均經(jīng)受試患者知情同意。

1.2.2 知識(shí)知曉情況判定:問卷中共5項(xiàng)主要內(nèi)容,涵蓋了對急性痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制、治療和伴發(fā)癥狀的基本理解程度,其中病因、降尿酸藥物、血尿酸目標(biāo)值及伴發(fā)癥狀4個(gè)項(xiàng)目的第一選項(xiàng)為現(xiàn)行觀點(diǎn),飲食項(xiàng)目的各選項(xiàng)均為現(xiàn)行觀點(diǎn)。答卷者的答案與現(xiàn)行觀點(diǎn)一致者視為知曉,與現(xiàn)行觀點(diǎn)相?；虼稹安恢馈闭咭暈椴恢獣?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,受試者平均年齡以x±s表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述。不同性別受試者年齡的差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；將患者的一般基線特征資料設(shè)為自變量,以對痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)是否知曉為因變量,應(yīng)用多個(gè)自變量Logistic回歸模型分析患者對痛風(fēng)知識(shí)知曉的影響因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者的人口學(xué)特征

本次調(diào)查共發(fā)放問卷147份,收回有效問卷147份,回收率為100%。受試者中男性占131例,占89.1%。男性平均年齡為(58.79±13.96)歲,女性平均年齡為(73.53±10.05)歲,男性患者年齡明顯低于女性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t＝－4.206,P＝0.000)。40歲以下患者15例,占10.2%；大學(xué)及以上學(xué)歷者42例,占28.6%；病程長于10年者19例,占12.9%；有飲酒史者75例,占51.0%(表1)。

2.2 患者對痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的知曉情況

147例痛風(fēng)患者中,96例知曉痛風(fēng)的發(fā)病與SUA升高有關(guān),占65.3%；24例患者認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)作由細(xì)菌或病毒引發(fā),占16.3%；27例表示不知道痛風(fēng)的痛因,占18.4%；118例知曉食用海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟可引起SUA升高,占80.3%；僅有7例知曉豆制品、豆角、菜花可以降低SUA,占4.8%；3例認(rèn)為高果糖的食品不利于痛風(fēng)病情,占2.0%；32例知曉降尿酸藥物有別嘌醇和苯溴馬隆(立加利仙),占21.8%,仍有92例認(rèn)為秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素有降尿酸作用,占62.6%；僅19例知曉SUA目標(biāo)值應(yīng)低于360 μmol/L,占12.9%；90例認(rèn)為SUA目標(biāo)值即是正常值高限(420 μmol/L)以下,占61.2%；38例表示不知道SUA目標(biāo)值,占25.9%；63例知曉痛風(fēng)常見伴發(fā)病,占42.9%(表2~3)。

表1 受試患者人口學(xué)特征Table 1 Demographic characteristics of patients

表2 147例患者對痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)知曉情況的調(diào)查結(jié)果[n(%)]Table 2 Survey results of gout knowledge in 147 patients [n(%)]

表3 147例患者問卷應(yīng)答情況Table 3 Answers to the questionnaire of 147 gout patients

2.3 痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)知曉與否的影響因素

表4 痛風(fēng)知識(shí)知曉與否的影響因素Table 4 Factors affecting patients’ knowledge of gout

將患者的一般情況與痛風(fēng)知識(shí)知曉與否進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示患者性別、年齡、文化程度、病程均不是痛風(fēng)知識(shí)知曉與否的影響因素(表4)。

3 討論

痛風(fēng)是常見的自身炎癥性疾病之一,與SUA水平升高顯著相關(guān)。越來越多的研究證實(shí),HUA不僅是痛風(fēng)的主要致病因素,還與高血壓[3]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[4]、心房顫動(dòng)[5]、心力衰竭[6]等心血管疾病密切相關(guān),并且是上述疾病發(fā)生或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,控制SUA水平可降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來痛風(fēng)的患病率逐年升高,北美與西歐國家的患病率為1%~4%[7],我國的患病率約為1.1%[8]。在所有的慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中,痛風(fēng)是少數(shù)可以治愈的疾病之一[9]。但是目前痛風(fēng)的治療現(xiàn)狀不容樂觀,SUA達(dá)標(biāo)率很低。造成這種現(xiàn)狀的原因很多,而患者依從性差是降尿酸治療失敗的主要原因之一。如何提高痛風(fēng)患者治療的依從性是一個(gè)重要課題。

痛風(fēng)患者的性別和年齡對SUA水平影響很大。中年男性SUA水平逐漸增高,痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加,女性青春期后SUA升高不明顯,絕經(jīng)后因雌激素水平明顯降低而使腎臟對尿酸的排泄能力下降,SUA水平升高并接近男性。本調(diào)查結(jié)果顯示,痛風(fēng)以男性患者居多,而女性患者均為絕經(jīng)后婦女,女性患者平均年齡顯著高于男性。

改善痛風(fēng)患者治療依從性不佳現(xiàn)狀的關(guān)鍵是要提高患者對疾病知識(shí)的認(rèn)知度。本調(diào)查結(jié)果顯示,大多數(shù)痛風(fēng)患者知曉SUA水平升高是痛風(fēng)的起因,與蘇厚恒等調(diào)查結(jié)果一致[10],但仍有16.3%的患者認(rèn)為急性痛風(fēng)發(fā)作是由細(xì)菌或病毒所引起,其原因可能與這部分患者痛風(fēng)發(fā)作時(shí)基層醫(yī)師曾給予青霉素或其他抗生素進(jìn)行治療有關(guān)。由此可以推測,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)師對痛風(fēng)的相關(guān)知識(shí)了解不夠,對痛風(fēng)的診治方法存在誤區(qū),這也會(huì)導(dǎo)致患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和對治療的依從性下降。

飲食控制是痛風(fēng)非藥物治療的關(guān)鍵,以往主要強(qiáng)調(diào)低嘌呤攝入,但是多數(shù)患者難以遵守嚴(yán)格的低嘌呤飲食方案。研究發(fā)現(xiàn),一些嘌呤含量高的蔬菜、豆制品與痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的增加并沒有相關(guān)性[11-13],而一些嘌呤含量低、但富含果糖的水果和飲料卻可以增加SUA水平[14-15]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)患者知曉傳統(tǒng)的飲食危險(xiǎn)因素,如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、飲酒等,1/3以上的患者不知曉紅肉也具有升高SUA水平的危害,只有4.8%的患者了解豆制品和富含嘌呤的蔬菜并不升高SUA水平,僅有2%的患者知曉果糖具有升高SUA水平的風(fēng)險(xiǎn)。本調(diào)查結(jié)果顯示,痛風(fēng)患者對痛風(fēng)飲食控制知識(shí)的了解僅局限于傳統(tǒng)的低嘌呤觀念,對新的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素認(rèn)知甚少。

治療痛風(fēng)的降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成的藥物(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄的藥物(苯溴馬隆和丙磺舒)。雖然兩類藥物的療效和安全性均好[16],但痛風(fēng)患者治療現(xiàn)狀并不能令人滿意。本次調(diào)查顯示,不足1/3的患者知曉降尿酸的藥物,明顯低于國內(nèi)學(xué)者的調(diào)查結(jié)果[10],并且多于半數(shù)的患者誤認(rèn)為緩解癥狀的抗炎藥物如秋水仙堿、非甾體類抗炎藥和糖皮質(zhì)激素可以降低SUA水平,這表明大部分痛風(fēng)患者并未得到專業(yè)指導(dǎo),接受降尿酸治療的比例較低,SUA的達(dá)標(biāo)率低,癥狀反復(fù)發(fā)作,造成患者的負(fù)面態(tài)度,治療的依從性很差。

SUA水平持續(xù)達(dá)標(biāo)是痛風(fēng)患者治療的核心環(huán)節(jié)[17]。SUA水平需降低至300 μmol/L以下才能使晶體溶解,2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)指南中提出,降尿酸治療的目標(biāo)值是低于360 μmol/L(A級證據(jù))[18]。因此,長期的規(guī)范化治療對于痛風(fēng)的治療非常重要。本次調(diào)查結(jié)果顯示,僅有12.9%的患者知曉降尿酸的目標(biāo)值,所有并發(fā)痛風(fēng)石的患者都不知曉SUA水平達(dá)標(biāo)可以使痛風(fēng)石溶解。當(dāng)患者知曉需要達(dá)到的SUA的目標(biāo)值和達(dá)到目標(biāo)值后帶來的效果時(shí),其治療的依從性可能會(huì)有所提高。

痛風(fēng)患者常伴發(fā)肥胖、高血壓、高脂血癥、糖代謝紊亂、冠心病、腦卒中等疾病[19],與SUA水平升高密切相關(guān)。本調(diào)查結(jié)果顯示,只有42.9%的患者知曉痛風(fēng)常見的伴發(fā)疾病,而這些認(rèn)知源自于這部分患者已經(jīng)出現(xiàn)的1種或2種伴發(fā)癥。對痛風(fēng)的伴發(fā)癥的控制是痛風(fēng)治療的目標(biāo),積極治療痛風(fēng)、降低SUA水平同樣是為了減少或預(yù)防伴發(fā)癥的發(fā)生。

本研究通過調(diào)查問卷分析,發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)患者對痛風(fēng)的基本知識(shí)知曉率較低,認(rèn)知情況較差。多數(shù)研究者認(rèn)為文化程度高的痛風(fēng)患者有更多的渠道了解痛風(fēng)相關(guān)知識(shí),這些患者SUA的達(dá)標(biāo)率應(yīng)該高于文化程度低的患者,然而Logistic回歸分析結(jié)果顯示,文化程度并非是痛風(fēng)知識(shí)知曉與否的影響因素,文化程度高(大學(xué)及以上)的患者對疾病知識(shí)的了解情況同樣不容樂觀。

對疾病的認(rèn)知水平低增加了患者診治不依從的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。改善痛風(fēng)患者疾病知識(shí)匱乏、依從性差的現(xiàn)狀關(guān)鍵在于提高患者對疾病的認(rèn)知度。研究證實(shí),對痛風(fēng)患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)后痛風(fēng)復(fù)發(fā)率顯著降低[21]。開展和普及痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的健康教育,尤其是降尿酸治療的相關(guān)知識(shí)非常必要?？梢圆捎媒M織專題講座、發(fā)放教育手冊、電話隨訪等方法提高痛風(fēng)患者對疾病的認(rèn)知度。值得重視的是,痛風(fēng)患者疾病相關(guān)知識(shí)主要來自于臨床醫(yī)師[22],因此提高非風(fēng)濕科專業(yè)醫(yī)師對痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)和診治水平也十分必要。提高患者對痛風(fēng)疾病知識(shí)的認(rèn)知是改善患者依從性和疾病預(yù)后的關(guān)鍵。