劉玉新 胡 真

(寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室, 寧波 315000)

由于老年人腰骶部骨量下降、骨質(zhì)疏松和第5腰椎～第1骶椎(L5～S1)椎間盤退化,腰骶部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,出現(xiàn)老年性腰椎間盤進行性塌陷和高度降低。再加上每日重力和脊柱運動彎矩的作用,可加速L5～S1椎間盤退化、受損,嚴(yán)重時可導(dǎo)致腰部疼痛和脊柱變形、彎曲。老年人的生理特性對長時間腰椎開放性手術(shù)的耐受性差,經(jīng)骶前間隙進行L5～S1軸向融合術(shù)[1-2]應(yīng)成為老年人首選的微創(chuàng)術(shù)式。由于骨科醫(yī)生對老年人骶前間隙毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖不熟悉,致使該術(shù)式在臨床不能廣泛推廣。故對老年人骶前結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系進行了相關(guān)研究,從解剖學(xué)的角度為臨床開展此類微創(chuàng)術(shù)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取老年人(年齡60～80歲,4男,4女)腰骶、骨盆部尸體標(biāo)本8具,均已用10%福爾馬林溶液防腐固定。用紅色乳膠灌注動脈后,沿著骨盆正中矢狀線將標(biāo)本分割成16例半骨盆。在直視下觀測了老年人骶前間隙的毗鄰結(jié)構(gòu),包括骶前筋膜層次、骶前血管和骶前神經(jīng)等。

1.2 測量方法

解剖數(shù)據(jù)測量工具為彈性分規(guī)、數(shù)顯游標(biāo)卡尺(哈爾濱市量具刃具集團有限責(zé)任公司制造,規(guī)格150mm,精確度為0.01mm)。

以Marotta法[3]為模板,把1根直徑3mm的鈍性導(dǎo)針分別置入每側(cè)半骨盆。觀察骶前結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,取尾骨尖(O)到第5腰椎上皮質(zhì)層中點(A)的距離(a),導(dǎo)針與骶骨前緣交點(B), 導(dǎo)針下緣到盆內(nèi)臟神經(jīng)的最短距離(b);測量尾骨切跡(D)到第5腰椎上皮質(zhì)層中點(A)的距離(c),導(dǎo)針與骶骨前緣交點(E)(圖1),導(dǎo)針下緣到盆內(nèi)臟神經(jīng)的最短距離(d);各骶前孔之間的距離。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骶骨與直腸間結(jié)構(gòu)

骶骨與直腸間存在1個較大的潛在性腔隙,此腔隙內(nèi)有筋膜返折延續(xù)貼于骶骨盆面和直腸之間,形成骶前筋膜和直腸后筋膜,兩者間填充有疏松結(jié)締組織,無血管和神經(jīng)走行,在第4骶椎(S4)附近兩者緊密愈合,附著于盆膈(圖2)。將骶前間隙鈍性分離后,在S3附近有1條骶直腸固有筋膜連于骶前筋膜和直腸后筋膜之間,骶前間隙骶前孔處可見盆內(nèi)臟神經(jīng)(圖3);將骶前筋膜和骶骨鈍性分離后,可見髂內(nèi)動、靜脈及其分支,骶內(nèi)臟神經(jīng),交感干和骶前靜脈叢等(圖4)。

圖1 模擬AxiaLIF手術(shù)路徑.

圖2 正常直腸后筋膜和骶前筋膜關(guān)系。PRF： 直腸后筋膜;PSF： 骶前筋膜;PS： 骶前間隙;R： 直腸.

圖3 直腸后筋膜和骶前筋膜分離腔隙。FPR： 直腸固有筋膜;PSN： 盆內(nèi)臟神經(jīng);PRF： 直腸后筋膜;PSF： 骶前筋膜.

圖4 骶前筋膜與骶骨分離腔隙。PVP： 骶前靜脈叢;ST： 交感干;SSN： 骶內(nèi)臟神經(jīng).

Fig 1 Simulation of the AxiaLIF surgical pathway. O： Coccygeal tip;A： Cortical midpoint of the fifth lumbar vertebra;D： Coccygeal incisure; a： The distance between the coccygeal tip and the cortical midpoint of the fifth lumbar vertebra; b： The shortest distance between the edge pin and the PSN; c： The distance between the coccygeal incisures and the cortical midpoint of the fifth lumbar vertebra; d： The shortest distance between the edge pin and the PSN.

Fig 2 Relationship between posterior rectal fascia and presacral fascia. PRF： Posterior rectum fascia; PSF： Presacral fascia; PS： Presacral space; R： Rectum.

Fig 3 The separation of lacuna between posterior rectal fascia and presacral fascia. FPR： Fascia propria of the rectum; PSN： Pelvic splanchnic nerve; PRF： Posterior rectum fascia; PSF： Presacral fascia.

Fig 4 The separation of lacuma between presacral fascia and the sacrum. PVP： Presacral venous plexus; ST： Sympathetic trunk; SSN;Sacral splanchnic nerve.

2.2 導(dǎo)針模擬AxiaLIF手術(shù)通道測量

2.2.1 尾骨尖到第5腰椎上皮質(zhì)層中點數(shù)據(jù)測量 根據(jù)國內(nèi)老年人腰骶椎特點,如果模擬AxiaLIF手術(shù)通道為圖1中的OA線,導(dǎo)針從尾骨尖到第5腰椎上皮質(zhì)中點距離為(a),男性和女性分別為(174.4±11.9) mm和(169.8±12.3) mm(P>0.05), 導(dǎo)針下緣到S3/4橫線的垂直距離(c),男性和女性分別為(23.8±5.1) mm和(26.4±5.5) mm(P>0.05),各相關(guān)數(shù)據(jù)測量見表1。

2.2.2 尾骨切跡到第5腰椎上皮質(zhì)層中點數(shù)據(jù)測量 如果模擬AxiaLIF手術(shù)通道為圖1中的DA線,導(dǎo)針從尾骨切跡到第5腰椎上皮質(zhì)中點距離為(b),男性和女性分別為(155.2±10.6) mm和(153.0±9.5) mm(P>0.05), 導(dǎo)針下緣到S3/4橫線的垂直距離(d),男性和女性分別為(16.6±2.8) mm和(18.9±3.8) mm(P>0.05),各相關(guān)數(shù)據(jù)測量見表1。

2.3 盆內(nèi)臟神經(jīng)距離的測量

盆內(nèi)臟神經(jīng)常見于S2～S4前支,S3前支發(fā)出的最粗和最為恒定[4],在盆側(cè)壁筋膜下與腹下神經(jīng)編織在一起,共同形成下腹下叢神經(jīng),其發(fā)出直腸支走行在直腸側(cè)韌帶內(nèi)。因此,盆內(nèi)臟神經(jīng)的分布限制了骶前間隙直腸段的AxiaLIF手術(shù)通道范圍。兩側(cè)的盆內(nèi)臟神經(jīng)長度為(e),男性和女性分別為(22.1±2.4) mm和(23.3±3.2) mm(P>0.05)，測量數(shù)據(jù)見表1。

表1 老年男、女測量指標(biāo)(n=8,±s, mm)

2.4 4對骶前孔距離的測量

4對骶前孔內(nèi)側(cè)緣之間的距離范圍內(nèi)除骶正中動脈和直腸側(cè)韌帶(骶前筋膜S3至尾骨段間)外,均為疏松結(jié)締組織填充,測量數(shù)據(jù)見表2。

表2 老年男、女4對骶前孔間距測量結(jié)果(n=8,±s, mm)

3 討論

老年人L5～S1椎間盤處于一個比較復(fù)雜的生物力學(xué)環(huán)境中,L5椎體容易向前突出,這樣就會使L5～S1椎間盤向后移動。由于老年人骨量下降或骨質(zhì)疏松,就更容易造成L5～S1椎間盤突出或椎體不穩(wěn)定的現(xiàn)象。通過手術(shù)固定是解決腰骶部疾患的最佳方式。

Cragg等[1]在2004年就提出了L5～S1軸向融合術(shù)。此手術(shù)最大的優(yōu)勢是不破壞腰骶椎周圍的肌和韌帶,椎間盤的纖維環(huán)可以完整保留。但其在國內(nèi)一直沒有得到很好的開展,主要原因是很多骨外科醫(yī)生對骶前間隙的結(jié)構(gòu)關(guān)系了解不十分清楚,或者對其術(shù)后穩(wěn)定性和功能重建沒有信心。到目前為止,L5～S1前、后路手術(shù)方式還是較為流行,但也出現(xiàn)了一些問題,如直腸穿孔、盆腔血腫、感染等[5-6]。對于老年人而言,由于其手術(shù)耐受能力較差(考慮手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間等因素),更希望通過微創(chuàng)術(shù)式解決腰骶部不穩(wěn)定問題,關(guān)鍵是要清楚老年人骶前間隙的結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系,尋找一個理想的手術(shù)通路完成腰骶部融合。

本研究對正常老年人腰骶部結(jié)構(gòu)進行解剖,明確了骶前間隙筋膜層次、骶前血管、骶前神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系。直腸后筋膜和骶前筋膜之間是通過疏松結(jié)締組織相連,鈍性分離后出現(xiàn)了1個較大的腔隙,在此腔隙的骶前孔之間,沒有血管和神經(jīng)穿行,在結(jié)構(gòu)上確實存在1個L5～S1 AxiaLIF安全通道。關(guān)于骶前間隙筋膜的解剖與Li等[7]有相似之處,但其認(rèn)為骶前間隙的“矢狀安全區(qū)域”是骶前壁層筋膜和直腸固有筋膜能夠無損傷分離的最大寬度的觀點。筆者認(rèn)為直腸固有筋膜是直腸在S3附近的固定裝置,此筋膜內(nèi)沒有任何結(jié)構(gòu),即使離斷對直腸固定影響不大。因此,筆者建議L5～S1 AxiaLIF安全通道的矢狀范圍應(yīng)該是直腸后筋膜與骶前筋膜能夠分離的最大范圍。

通過對老年人L5～S1 AxiaLIF模擬和數(shù)據(jù)測量,自行設(shè)計的導(dǎo)針經(jīng)尾骨切跡到第5腰椎上皮質(zhì)中點的融合通道是相對安全的。一方面,老年人椎間盤退化,導(dǎo)針穿經(jīng)的平均距離為(172.3±24.4) mm,男女無顯著性差異;另一方面導(dǎo)針下緣到S3/4的最短距離小于盆內(nèi)臟神經(jīng)的實際測量值,不會因為過度分離骶前筋膜和直腸后筋膜的骶前間隙而造成盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷和骶前靜脈叢破裂出血。李向明等[8]測得導(dǎo)針從S1/2橫線中點到尾骨切跡的距離以及導(dǎo)針下緣到S3/4橫線的垂直距離,與本次統(tǒng)計結(jié)果不相同。從測量結(jié)果分析,老年人L5～S1 AxiaLIF “矢狀安全區(qū)”比吳天亮、李向明等[8-9]認(rèn)為的“矢狀安全區(qū)”更容易操作,這可能和老年人L5～S1椎間盤變薄,第5腰椎前移有關(guān)。4對骶前孔間距的測量結(jié)果與曾德輝等[10]的統(tǒng)計結(jié)果相似,筆者同意李向明等[7]等“冠狀安全區(qū)”的看法。

綜合解剖結(jié)構(gòu)和模擬數(shù)據(jù)測量,筆者認(rèn)為老年人L5～S1 AxiaLIF的安全通道是存在的,即尾骨切跡到第5腰椎上皮質(zhì)中點的融合通道。安全范圍為1個上寬下窄的立體梯形,具體數(shù)值為： 下寬(26.2±2.7) mm,上寬(30.4±3.2) mm,前后距離為(22.6±2.9) mm。骶前間隙下端的操作范圍是26mm×22mm,與李向明等[8]的骶前間隙下端的操作被限定在大約20mm×40mm 范圍有所不同[8],說明老年人骶骨發(fā)生退化,骶曲曲度變大,從尾骨切跡的骶前入路必須要格外小心。本研究結(jié)果對老年人骶前的解剖數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)生提供參考,對于老年人L5～S1 AxiaLIF的生物力學(xué)性能有待于進一步的研究。