羅霜，蔡博文，劉進，王鵬，程書文

611130 成都，成都市第五人民醫(yī)院 神經(jīng)外科(羅霜、劉進、王鵬、程書文)；610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 神經(jīng)外科(蔡博文)

垂體瘤是發(fā)病率僅次于腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤的顱內(nèi)常見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1-2]。垂體瘤治療的主要目的是解除腫瘤壓迫占位，因此，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療目前仍然是垂體瘤治療的首選[3]，但仍需關(guān)注其術(shù)后并發(fā)癥[4]。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是神經(jīng)外科術(shù)后患者常見并發(fā)癥[5]，國內(nèi)文獻報道[6-7]：神經(jīng)外科全麻患者術(shù)后PONV的發(fā)生率在15%左右，國外也有文獻顯示[8]，開顱術(shù)后PONV的發(fā)生率可達50%。惡心嘔吐癥狀會給患者帶來不適感，影響患者精神狀態(tài)，還可能引起脫水、電解質(zhì)紊亂及反流誤吸等造成的吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對開顱手術(shù)患者還可能引發(fā)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的顱內(nèi)出血風(fēng)險[9-10]。目前國對內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路的垂體瘤手術(shù)后PONV的發(fā)生率及相關(guān)危險因素的研究甚少，因此，本研究采用前瞻性隊列研究設(shè)計，收集成都市第五人民醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者的臨床資料，探討術(shù)后發(fā)生PONV的相關(guān)危險因素，為該類手術(shù)臨床PONV的防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年2月至2017年12月期間在成都市第五人民醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者360例。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)頭顱影像學(xué)檢查診斷為垂體瘤，且經(jīng)術(shù)后病理證實；患者年齡≥18歲，且臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前服用過抗膽堿能藥物、抗組胺藥物及止吐藥物者；術(shù)后保留氣管插管及24h內(nèi)再次手術(shù)者。

1.2 觀察指標(biāo)

術(shù)后惡心嘔吐包括惡心、干嘔和嘔吐。惡心定義為：存在迫切欲嘔吐的不愉快的主觀感覺；干嘔：呼吸肌節(jié)律性收縮但無胃內(nèi)容物的溢出；嘔吐：噴吐胃內(nèi)容物并從口腔溢出[11]。參照《術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見(2012)》[9]中PONV的分級標(biāo)準(zhǔn)，采用視覺模擬評分(VAS)將PONV分為無(0分)、輕(1～4分)、中(5～6分)、重(7～10分)4個等級。

1.3 資料收集

收集患者的一般資料(包括性別、年齡、體重指數(shù)、病程等)；相關(guān)危險因素：手術(shù)情況(手術(shù)時間、麻醉時間、麻醉復(fù)蘇時間、ASA分級、術(shù)前皮質(zhì)醇水平、有無脂肪填塞、術(shù)前顱內(nèi)壓、高血壓病史、腫瘤大小[分為微腺瘤(<1cm)、大腺瘤(1～4cm)、巨大腺瘤(>4cm)]、垂體瘤類型等；生活行為(吸煙史、術(shù)前焦慮等)、疾病史(暈動病史、PONV病史等)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PONV發(fā)生情況

360例經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者中，術(shù)后PONV發(fā)生率為26.27%(96/360)，其中PONV癥狀為中、重度者占79.17%；有42例(43.75%)發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)。見表1。

表1經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后PONV發(fā)生情況統(tǒng)計

Table 1 Statistics on the occurrence of PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

VariablenIncidence rate (%)PONV occurrence9626.27 Mild205.56 Moderate4311.94 Severe339.17 PONV occurrence time Within 6 hours after sur-gery4211.67 6-12hs after surgery308.33 12-24hs after surgery246.67VAS Score (x±s,score)5.44±2.73

2.2 不同類型垂體瘤PONV發(fā)生情況

與無功能型垂體瘤相比，泌乳素瘤(PRL)術(shù)后PONV發(fā)生率的發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(40.00%vs. 25.33；χ2=6.638,P=0.010)；而其它不同類型垂體瘤患者術(shù)后PONV的發(fā)生率與無功能型垂體瘤之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV危險因素的單因素分析

分別對PONV組和非PONV組患者的人口學(xué)特征、手術(shù)因素、疾病因素及相關(guān)可能危險因素等進行單因素分析，結(jié)果顯示：性別、垂體瘤大小、手術(shù)時間、有無脂肪填塞、術(shù)后疼痛、暈動病史是經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2不同類型垂體瘤PONV發(fā)生率

Table 2 Incidence of PONV in different types of pituitary tumors

Pituitary tumor typenIncidence rate (%)PNon-functional15336(25.53)-PRL7530(40.00)0.010GH519(17.65)0.380ACTH4512(26.67)0.666TSH369(25.00)0.852

表3 經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV危險因素的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

Note：*：ttest，The rest isχ2test

2.4 經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV危險因素的Logistic回歸分析

以經(jīng)鼻蝶垂體瘤患者術(shù)后是否發(fā)生PONV作為因變量(發(fā)生PONV：Y=1，未發(fā)生PONV：Y=0)，以單因素篩選的有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素作為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：女性、手術(shù)時間長、術(shù)后中重度疼痛、有暈動病史是經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV危險因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for PONV after transsphenoidal pituitary adenoma

3 討 論

垂體瘤是一種常見的顱內(nèi)良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，隨著影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)分泌檢查方法的發(fā)展，以及居民健康體檢意識的提高，垂體瘤的檢出率也在逐年提高[12-13]。垂體瘤的外科治療手段主要包括經(jīng)顱垂體瘤切除術(shù)和內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，隨著顯微神經(jīng)外科的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢越來越多被臨床采用。但術(shù)后發(fā)生PONV是其主要的并發(fā)癥之一，而且不同垂體瘤類型、大小等因素患者術(shù)后PONV發(fā)生的情況可能存在差異。因此，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后PONV的發(fā)生率如何，又與哪些因素相關(guān)，這些問題越來越引起神經(jīng)外科相關(guān)學(xué)者的重視。

本研究通過對成都市第五人民醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院近3年行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)的360例患者的臨床資料分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后PONV發(fā)生率為26.27%(96/360)，其中PONV癥狀為中、重度者占79.17%，有42例(43.75%)發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)。經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后PONV的發(fā)生率較高，已成為該類疾病患者術(shù)后主要并發(fā)癥之一，如何幫助患者減少或緩解PONV等不良反應(yīng)，是提高垂體瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量及預(yù)后的重要內(nèi)容。目前，經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)后發(fā)生PONV的原因和機制尚不完全清楚。目前研究經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV的危險因素主要可以概括為[11]患者因素和手術(shù)因素兩大類，患者因素又主要包括：性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前心理狀態(tài)、是否吸煙等，主要的手術(shù)因素包括手術(shù)時間、麻醉方法、術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛方式、抗嘔吐藥物的使用等。

本研究通過進一步的多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、手術(shù)時間長、術(shù)后中重度疼痛、有暈動病史是經(jīng)鼻蝶垂體瘤術(shù)后發(fā)生PONV的獨立危險因素。女性垂體瘤患者與男性患者相比，其術(shù)后發(fā)生PONV的風(fēng)險更高(OR=4.692)，女性PONV的發(fā)生率更高，其病理生理學(xué)原因和機制仍不明確，有學(xué)者認為與女性促性腺激素等激素水平有關(guān)[14-15]。因此，對于女性垂體瘤患者應(yīng)當(dāng)從術(shù)前訪視、藥物使用、飲食準(zhǔn)備等方面作為重點關(guān)注人群以防止術(shù)后PONV的發(fā)生。有研究表明手術(shù)時間的延長是發(fā)生PONV的獨立危險因素[16]。本研究結(jié)果也得到同樣的結(jié)論，隨著手術(shù)時間的增加，患者發(fā)生PONV的風(fēng)險亦隨之增加(OR=1.595)?？赡茉驗殚L時間手術(shù)刺激產(chǎn)生大量的5-羥色胺的影響[17]。本研究結(jié)果顯示垂體瘤患者術(shù)后中、重度疼痛發(fā)生PONV危險性相對于無或輕度疼痛者的風(fēng)險為3.685倍。疼痛會使患者對刺激引發(fā)的惡心嘔吐敏感，會誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對嘔吐閾值更加敏感[18]。本研究顯示，有暈動病史的垂體瘤患者術(shù)后PONV發(fā)生風(fēng)險更高(OR=3.371)。由于有暈動病史患者的遺傳因素及個人耐受體質(zhì)問題，對于外界或機體內(nèi)的各種刺激更容易發(fā)生PONV。

綜上所述，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后發(fā)生PONV是多種因素共同作用造成的，女性、手術(shù)時間長、術(shù)后中重度疼痛、有暈動病史是其獨立危險因素。應(yīng)該針對上述危險因素，采用綜合措施進一步減少垂體瘤患者術(shù)后PONV的發(fā)生。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

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