符劍花，于英，王波，王曉暖，楊善玨

570102 ?？冢？谑袐D幼保健院 婦女保健科(符劍花、王波、楊善玨)，婦產(chǎn)科(于英、王曉暖)

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是一種屬于乳頭多瘤空泡病毒科的乳多空病毒A屬球形DNA病毒，僅對(duì)人類(lèi)致病，主要經(jīng)過(guò)性接觸傳播，傳染性極強(qiáng)[1-2]，可引起子宮頸癌[3-4]，育齡期女性是HPV感染的高危人群[5-6]。流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)女性HPV感染率處于較高水平(15.5%)[7]，高于北美洲(12.4%～13.5%)、歐洲(7.8%～8.4%)和亞洲(5.5%～7.5%)國(guó)家的HPV感染率，僅低于非洲國(guó)家(20.9%～23.4%)的感染率[8-9]。隨著研究的進(jìn)一步深入，關(guān)于妊娠期HPV感染與妊娠結(jié)局及宮頸病變之間的關(guān)系研究成為新的研究熱點(diǎn)，但妊娠期HPV感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍不十分明確[10-12]。因此，本研究對(duì)1 682名行產(chǎn)前陰道分泌物檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)有宮頸炎癥的孕婦進(jìn)行 HPV感染情況檢測(cè)，分析HPV感染及不同HPV分型對(duì)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和母嬰妊娠結(jié)局的影響，以期提高對(duì)孕期HPV感染的認(rèn)識(shí)，為宮頸癌的防治和有效降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月在海南省?？谑袐D幼保健院建卡行產(chǎn)前陰道分泌物檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)有宮頸炎癥的1 682名孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院建卡、按規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)前檢查并隨訪至分娩；②分娩孕周≥28周，單胎妊娠；③HPV檢測(cè)前3d無(wú)性生活，1m內(nèi)未使用栓劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠合并癥及合并內(nèi)外科疾病者；②多囊卵巢綜合征、胎盤(pán)前置、陰道出血等；③孕期檢查、治療等臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 回顧性收集孕婦的分娩年齡、孕前身高、孕前體質(zhì)量、孕前BMI、初次性生活年齡、初次懷孕年齡、孕次、產(chǎn)次、主要不良妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等)等。

1.2.2 HPV檢測(cè) 采用一次性無(wú)菌宮頸采樣器，利用擴(kuò)陰器使宮頸口充分暴露，用無(wú)菌生理鹽水洗去宮頸口過(guò)多的分泌物，將宮頸刷探入宮頸口內(nèi)1.0～1.5cm處，相同方向輕旋5圈停留5s后采集宮頸分泌物，將采集脫落細(xì)胞樣本置于細(xì)胞保存液內(nèi)，4℃保存，當(dāng)日送檢。采用流式雜交與基因芯片(flow-through hybridization and genechip, HybriMax)技術(shù)進(jìn)行HPV檢測(cè)，包括13種高危亞型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)和2種低危亞型(HPV6、11)。

1.2.3 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 采用液基細(xì)胞制片機(jī)制片，用Bethesda診斷系統(tǒng)進(jìn)行分類(lèi)診斷，疑難病例由兩名主任醫(yī)師共同診斷后確定。結(jié)果分為：正常包括未見(jiàn)上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞(NILM)、意義未明確的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-US)、不能排除高度鱗狀上皮內(nèi)病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和鱗狀細(xì)胞癌癌(SCC)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 HPV感染情況

本研究共納入符合條件的孕婦1 682例，年齡20～43歲，平均年齡(29.5±5.6)歲，孕次1～5次，平均(2.6±0.9)次，產(chǎn)次0～4次，平均(1.8±0.6)次；其中502例孕婦有HPV感染，HPV感染率為29.9%(502/1 682)。單一HPV感染398例(79.3%)，感染率23.7%，多重HPV感染104例(20.7%)，感染率6.2%；單一HPV感染患者中，高危亞型感染318例、低危亞型感染80例；多重HPV感染患者中，單純高危亞型感染53例、單純低危亞型5例、高低?；旌蟻喰?3例。HPV分型及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

2.2 HPV感染亞型與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的關(guān)系

高危亞型HPV感染患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的比例明顯高于低危亞型HPV感染患者[46.0%(189/411)vs.25.3%(23/91);χ2=13.099,P<0.001]；4種宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變中，高危亞型HPV

感染患者的發(fā)病率均高于低危亞型感染者，但僅LSIL病變發(fā)病率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.940,P=0.047)。見(jiàn)表2。

表1 HPV感染孕婦HPV分型及構(gòu)成比Table 1 HPV type and constituent ratio of pregnant women with HPV infection

2.3 HPV感染的影響因素

HPV感染孕婦與未感染HPV孕婦比較，感染組孕婦初次性生活年齡、初次懷孕年齡更小，孕次、產(chǎn)次>2次所占比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 HPV感染亞型與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的關(guān)系 [n(%)]Table 2 Relationship between HPV infection subtypes and cervical squamous intraepithelial lesion[n(%)]

注：為便于統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)多重HPV感染者，以病毒載量最高型為其入組型；與低危亞型組比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*：P<0.05

表3 孕婦HPV感染的影響因素[n(%)]Table 3 The influencing factors of HPV infection in pregnant women[n(%)]

(TBC)

2.4 HPV感染與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

HPV感染孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于未感染孕婦[22.3%(112/502)vs. 5.9%(65/1 108);χ2=95.473,P<0.001]。HPV感染孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于未感染孕婦，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups of pregnant women [n(%)]

3 討 論

女性HPV感染在婦科臨床十分常見(jiàn)，HPV感染率呈現(xiàn)明顯的低齡、年輕化趨勢(shì)[13-14]，由于女性育齡期各種生殖道感染較為多見(jiàn)，各類(lèi)宮頸病變的發(fā)病率也在逐漸升高，而持續(xù)的HPV感染尤其是高危亞型HPV的持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的較為明確的危險(xiǎn)因素[15]，流行病學(xué)資料顯示[8]，有超過(guò)90%的宮頸癌患者都伴有高危亞型的HPV感染。妊娠期感染HPV不僅影響母體健康，增加宮頸病變和宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，HPV病毒還可以通過(guò)母體垂直傳播感染胎兒，繼而引發(fā)各類(lèi)不良妊娠結(jié)局[16]。本研究通過(guò)分析HPV感染及不同HPV分型對(duì)宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變和母嬰妊娠結(jié)局的影響，以期提高對(duì)孕期HPV感染的認(rèn)識(shí)，為宮頸癌的防治和有效降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期孕婦HPV感染率為29.9%，低于國(guó)內(nèi)學(xué)者周靜等[17]報(bào)道的妊娠期女性HPV感染率31.39%，也低于鄧雅靜等[18]報(bào)道的45.6%，但HPV感染率仍然較高。根據(jù)HPV亞型與宮頸病變關(guān)聯(lián)程度的高低，可以分為高危亞型和低危亞型；而根據(jù)HPV感染亞型數(shù)量，可以分為單一HPV感染與多重HPV感染。本研究分別對(duì)HPV單一感染者和HPV多重感染者的構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，單一HPV感染398例(79.3%)，感染率23.7%，多重HPV感染104例(20.7%)，感染率6.2%，絕大多數(shù)孕婦為HPV單一感染。對(duì)HPV感染亞型與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)，高危亞型HPV感染患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的比例明顯高于低危亞型HPV感染患者，提示高危亞型HPV感染患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)變病變的風(fēng)險(xiǎn)更高，針對(duì)高危亞型感染患者應(yīng)及時(shí)采取治療措施以降低宮頸病變及宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。由于樣本量有限，在4種宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變中，均發(fā)現(xiàn)高危亞型HPV感染患者的發(fā)病率高于低危亞型感染者，但僅LSIL病變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，針對(duì)HPV高危人群應(yīng)積極做好預(yù)防保護(hù)措施，一旦發(fā)生HPV感染尤其是高危亞型感染，應(yīng)盡早進(jìn)行積極的干預(yù)治療，降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠期易感染HPV可能與多種因素有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染者孕婦的初次性生活年齡和初次懷孕年齡更小，孕次和產(chǎn)次>2次所占比例更高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們性觀念的改變，婚前性行為以及未婚先孕等行為都大幅增加，且呈現(xiàn)低齡化的趨勢(shì)，這些都增加了女性HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)，提示相關(guān)部門(mén)在關(guān)于女性HPV疾病預(yù)防及篩查工作方面還需加大力度。妊娠期HPV感染會(huì)通過(guò)垂直傳播感染胎兒，繼而引發(fā)胎膜早破等新生兒不良結(jié)局，同時(shí)由于HPV感染而易患尖銳濕疣，導(dǎo)致在陰道分娩時(shí)易引發(fā)局部大量出血等母體不良結(jié)局。本研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯高于未感染孕婦(22.3%vs.5.9%)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，HPV感染孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒呼吸窘迫綜合征、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染的發(fā)生率均高于未感染孕婦。提示臨床上應(yīng)進(jìn)行積極有效的HPV防治宣教，降低孕期HPV感染率，從而有效降低新生兒感染率和母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

綜上所述，妊娠期女性HPV感染率較高，高危亞型HPV感染患者發(fā)生宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn)較低危亞型更高，HPV感染影響因素較多，妊娠期女性孕前和孕期要定期體檢，對(duì)HPV感染的高危人群要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療以阻止疾病的癌變進(jìn)展。

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