周述清，楊博文，申洪全，張孝華，朱秋汶（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院骨科402260）

后踝是脛腓骨遠(yuǎn)端復(fù)合體的組成部分，參與并維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[1-3]；后踝骨折易被漏診，在治療方面需恢復(fù)后踝解剖關(guān)系，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率[4-5]。骨折塊波及關(guān)節(jié)面25.0%～33.0%，是后踝骨折的傳統(tǒng)手術(shù)指征[6-7]。但近年來，不少學(xué)者認(rèn)為，以下情況也應(yīng)考慮給予手術(shù)治療[8-9]：關(guān)節(jié)面移位大于2 mm、合并下脛腓聯(lián)合損傷等。后踝骨折手術(shù)治療的常用方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，亦有不少學(xué)者嘗試采用閉合復(fù)位空心釘固定，均取得良好療效。本研究探討了對(duì)后踝骨折患者采用切開或閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定2種方式處理的療效及適應(yīng)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集江津區(qū)中心醫(yī)院骨科2013年6月至2015年12月收治的累及后踝的踝關(guān)節(jié)骨折行切開或閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定治療的62例患者的臨床資料，其中采用切開復(fù)位34例（切開復(fù)位組），采用閉合復(fù)位28例（閉合復(fù)位組）?；颊呷朐旱绞中g(shù)治療時(shí)間為 3～10 d，平均（6.2±0.6）d。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折并累及后踝。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史；（2）既往有痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎病史；（3）開放性損傷及多發(fā)傷。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 完善踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及踝關(guān)節(jié)CT平掃、3D-CT重建等，考慮合并韌帶斷裂時(shí)可完善踝關(guān)節(jié)磁共振成像協(xié)助診斷。骨折移位不明顯者予以石膏托固定制動(dòng)，移位明顯者則行患肢跟骨牽引，傷后早期給予冰敷，并抬高患肢以利于消腫，待患肢皮膚出現(xiàn)皺褶后行內(nèi)固定手術(shù)。綜合考慮患者骨折類型、全身情況等因素，擬定手術(shù)方案。均采用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉。2組患者手術(shù)均由高年資創(chuàng)傷外科醫(yī)生主刀完成。

1.2.2 修復(fù)方法

1.2.2.1 切開復(fù)位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側(cè)臥位，在腓骨與跟腱中間取縱向切口，逐層分離，注意保護(hù)神經(jīng)、血管，將腓骨長、短肌腱和踇長屈肌向后牽拉，顯露外踝骨折，直視下復(fù)位固定外踝骨折，再于腓骨長、短肌腱與踇長屈肌之間鈍性分離，可切斷部分踇長屈肌肌纖維，顯露后踝骨折和下脛腓后聯(lián)合韌帶，將后踝骨折塊復(fù)位，直視下用3.5 mm或4.5 mm空心釘固定后踝骨折。合并內(nèi)踝骨折者可再行內(nèi)踝切口復(fù)位固定。合并下脛腓聯(lián)合損傷者可在踝關(guān)節(jié)面近側(cè)2～4 cm處由腓骨后外側(cè)向脛骨前內(nèi)側(cè)方向傾斜約30°擰入1～2枚拉力螺釘固定[10]。

1.2.2.2 閉合復(fù)位組 患肢上止血帶，取俯臥位或健側(cè)臥位，術(shù)中可先取腓骨外側(cè)切口復(fù)位固定外踝，然后，踝關(guān)節(jié)保持背伸，將足向前牽引，在C型臂X線機(jī)透視下用2把點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮于脛前關(guān)節(jié)面上2～3 cm及脛后骨折塊上通過旋轉(zhuǎn)使骨折塊移動(dòng)或用小血管鉗向下推、撥后踝骨折塊，骨折塊對(duì)位滿意后經(jīng)后方給予2枚克氏針臨時(shí)固定，沿克氏針處切開皮膚0.5 cm，擴(kuò)孔，經(jīng)導(dǎo)針擰入直徑3.5 mm的空心釘。若骨折塊復(fù)位不理想，可改為切開復(fù)位內(nèi)固定。

1.2.3 術(shù)后處理 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)均予以冰敷，抬高患肢消腫，攝X線片了解內(nèi)固定物情況，術(shù)后第3天開始行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后1個(gè)月逐步行患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況考慮完全負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪攝片，了解內(nèi)固定位置及骨折愈合情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 觀察指標(biāo) 記錄2組患者后踝骨折手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)、術(shù)后非負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥、骨折愈合情況等。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分系統(tǒng)[11]對(duì)2組患者術(shù)后12個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.2.5 隨訪 2組患者均獲得12～18個(gè)月的隨訪，平均（13.4±2.2）個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較先檢驗(yàn)是否滿足正態(tài)性及方差齊性，滿足則采用t檢驗(yàn)，不滿足則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基礎(chǔ)資料比較 2組患者性別、年齡、受傷原因、骨折分型等基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 2組患者觀察指標(biāo)比較 閉合復(fù)位組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于切開復(fù)位組，但術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)明顯多于切開復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后5周左右下地逐漸開始負(fù)重鍛煉，術(shù)后非負(fù)重時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。切開復(fù)位組患者中出現(xiàn)淺表感染2例，關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%；閉合復(fù)位組患者中出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷、關(guān)節(jié)腫痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

2.3 2組患者臨床療效比較 2組患者均在隨訪3～6個(gè)月內(nèi)獲得骨性愈合。見圖1、2。切開復(fù)位組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（81.76±10.92）分，其中優(yōu)12例，良16例，可4例，差2例；閉合復(fù)位組踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（80.46±12.78）分，其中優(yōu)6例，良16例，可3例，差3例，2組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 切開復(fù)位組術(shù)前3D三維重建及術(shù)后X線檢查結(jié)果

圖2 閉合復(fù)位組術(shù)前3D三維重建及術(shù)后X線檢查結(jié)果

3 討 論

1911年有學(xué)者首次將脛骨遠(yuǎn)端后唇位置描述為后踝，現(xiàn)泛指脛骨遠(yuǎn)端后緣，其范圍包括脛骨遠(yuǎn)端腓切跡后側(cè)、后結(jié)節(jié)、踝溝、內(nèi)踝后丘等結(jié)構(gòu)[12-13]。

后踝是構(gòu)成脛骨遠(yuǎn)端下脛腓關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，脛骨遠(yuǎn)端在整體上與距骨頂形狀相互匹配，增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積。另外，后踝還參與了構(gòu)成下脛腓后聯(lián)合，有利于維持下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[14]。此處的骨小梁呈縱向排列，受力后易導(dǎo)致骨小梁劈裂，骨折塊易向后上移位。

HARTFORD等[15]和VERHAGE等[16]關(guān)于踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究也證實(shí)，后踝移位或缺失會(huì)造成脛距關(guān)節(jié)接觸面積減小，單位面積上的應(yīng)力增加，可引起關(guān)節(jié)軟骨退變，發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整和脛腓骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系，重建下脛腓后聯(lián)合韌帶，實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生[8，17]。

關(guān)于后踝骨折的手術(shù)指征，程淵等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)后踝骨折塊累及超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的10.0%和（或）移位大于2 mm時(shí)應(yīng)通過手術(shù)解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

后踝骨折常合并下脛腓聯(lián)合韌帶損傷或斷裂。對(duì)此類損傷，GARDNER等[19]研究發(fā)現(xiàn)，僅固定下脛腓聯(lián)合能恢復(fù)40.0%的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，而固定后踝可以恢復(fù)70.0%的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。MILLER等[20]研究也證實(shí)，即便后踝骨折塊較小，考慮到其上附著的下脛腓聯(lián)合后韌帶，手術(shù)固定后有利于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性。因此，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，后踝骨折的以下情況適合給予手術(shù)固定：（1）后踝骨折塊大于25.0%踝關(guān)節(jié)面；（2）后踝骨折塊垂直移位大于2 mm且累及10.0%以上關(guān)節(jié)面；（3）后踝骨折合并下脛腓聯(lián)合分離。

近年來，江津區(qū)中心醫(yī)院對(duì)后踝骨折的手術(shù)方式主要包括閉合復(fù)位和切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定。閉合復(fù)位需先恢復(fù)腓骨長度及準(zhǔn)確的解剖位置，并依靠下脛腓聯(lián)合后韌帶的牽拉間接復(fù)位移位的后踝，必要時(shí)輔以巾鉗、血管鉗等推、撥復(fù)位骨折塊，采用克氏針臨時(shí)固定，然后經(jīng)皮以螺釘從踝關(guān)節(jié)后方向前方固定骨折塊[21]。

閉合性復(fù)位治療后踝骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)[22-23]：（1）外踝骨折解剖復(fù)位后部分后踝骨折塊可因后方韌帶牽拉基本復(fù)位；（2）術(shù)中導(dǎo)針定位后可沿導(dǎo)針擰入空心拉力螺釘，空心拉力螺釘能夠?qū)钦鄱思訅海?枚螺釘固定能起到抗旋轉(zhuǎn)作用；（3）手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了切開復(fù)位存在的切口愈合困難等并發(fā)癥的發(fā)生；（4）由于后踝閉合復(fù)位，克氏針穿刺，對(duì)骨折周圍血供干擾較小，有利于骨折愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)周圍粘連少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。但其存在術(shù)中透視時(shí)間長、部分骨折塊復(fù)位困難、需中途更改手術(shù)方式、克氏針穿刺不準(zhǔn)確等缺陷，需嚴(yán)格評(píng)估并把握手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)前常規(guī)行CT及三維重建檢查，了解骨折線及骨折塊的三維結(jié)構(gòu)，術(shù)前擬定克氏針進(jìn)針方向，與骨折面垂直，空心釘螺紋應(yīng)跨過骨折斷端，確保對(duì)骨折塊加壓固定的效果。且通過術(shù)中操作發(fā)現(xiàn)，對(duì)大于25.0%踝關(guān)節(jié)面的后踝骨折若為單一完整骨折塊，復(fù)位及穿克氏針固定均比較容易，若后踝骨折塊數(shù)量大于或等于2個(gè)，則閉合復(fù)位較為困難；對(duì)小于25.0%且大于10.0%踝關(guān)節(jié)面的后踝骨折塊，采用克氏針穿刺固定時(shí)相對(duì)較難，需多次穿刺及透視。

目前，后踝骨折切開復(fù)位的手術(shù)入路主要包括后內(nèi)側(cè)切口和后外側(cè)切口。選擇手術(shù)切口時(shí)應(yīng)兼顧內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構(gòu)損傷，既有利于顯露復(fù)位骨折，又能保護(hù)神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)。后內(nèi)側(cè)切口位于內(nèi)踝后方，需切開支持帶，因后方踝管內(nèi)內(nèi)容物多，導(dǎo)致后踝顯露困難，且損傷鄰近的脛后血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)較大，故臨床應(yīng)用相對(duì)較少。后外側(cè)切口位于腓骨肌腱和跟腱之間，通常后踝骨折塊偏向外側(cè)，此切口易于顯露后踝骨折塊及下脛腓后韌帶，且能通過一個(gè)切口同時(shí)處理外踝、后踝骨折。作者傾向于先解剖復(fù)位外踝骨折，用管型鋼板或重建鋼板于腓骨后方進(jìn)行固定；再將腓骨長、短肌腱牽向外側(cè)，踇長屈肌腱拉向內(nèi)側(cè)，必要時(shí)可切斷部分踇長屈肌纖維，顯露后踝骨折，注意保護(hù)連接后踝骨折塊和外踝的下脛腓后韌帶。將后踝骨折塊解剖復(fù)位，采用克氏針臨時(shí)固定，最后以2枚空心拉力螺釘固定骨折塊。切開復(fù)位存在手術(shù)時(shí)間長、周圍軟組織損傷較大等缺陷。但當(dāng)后踝骨折塊不完整或傷后時(shí)間大于2周、局部粘連、閉合復(fù)位無法恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整時(shí)切開復(fù)位能有效清理、松解周圍粘連，直視下解剖復(fù)位并準(zhǔn)確固定骨折塊，且不受骨折塊大小的限制。

綜上所述，作者認(rèn)為，后踝骨折應(yīng)注重恢復(fù)脛腓骨遠(yuǎn)端的解剖關(guān)系和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整，重建下脛腓后聯(lián)合韌帶，針對(duì)后踝骨折塊小于25.0%但大于10.0%踝關(guān)節(jié)面且垂直移位大于2 mm的情況，手術(shù)治療可獲得滿意效果，手術(shù)創(chuàng)傷并不大，有利于踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。本研究通過切開復(fù)位和閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定的比較發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)的術(shù)后非負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；閉合復(fù)位患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯小于切開復(fù)位患者，但術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)明顯多于切開復(fù)位患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)合手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，作者認(rèn)為，閉合復(fù)位雖優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)術(shù)者要求較高，推薦對(duì)大于25.0%踝關(guān)節(jié)面的單一完整后踝骨折患者可優(yōu)先考慮閉合復(fù)位；對(duì)骨折塊小于25.0%或骨折塊粉碎，以及傷后時(shí)間大于2周者建議首選切開復(fù)位。手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合考慮骨折類型、骨折塊大小、局部軟組織條件等因素，慎重把握其適應(yīng)證，針對(duì)患者具體情況，采取個(gè)體化方案治療。