馮華國(guó)，代國(guó)華，馮 毅，魯 靈（重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院：.肝膽外科；2.腎內(nèi)科402260）

急性梗阻性化膿性膽管炎是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，該病發(fā)病急驟，可出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克、菌血癥、凝血功能障礙等多器官功能衰竭[1]。改善患者凝血功能、調(diào)節(jié)相關(guān)細(xì)胞因子、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等在急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者的治療中具有重要的意義。有研究表明，血必凈注射液可改善膿毒血癥患者凝血功能障礙，拮抗相關(guān)性炎癥介質(zhì)的釋放，改善患者預(yù)后[2]。本研究選取本院肝膽外科住院的接受急診開(kāi)腹手術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）術(shù)的60例急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者作為研究對(duì)象，探討了血必凈注射液治療急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者的臨床應(yīng)用價(jià)值及可能作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2011年9月至2016年3月本院肝膽外科住院接受急診開(kāi)腹手術(shù)、ERCP或PTCD術(shù)的急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者（年齡大于或等于60歲）60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。60例患者中膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石（S1）24例，肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石（S2）10例，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性胰腺炎（S3）15例，肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝門(mén)部膽管狹窄（S4）4例，Vater壺腹癌（S5）3例，肝門(mén)部膽管癌（S6）4例。2組患者性別、年齡、術(shù)前體溫、原發(fā)病等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）既往有血液系統(tǒng)疾病史；（2）既往或入院時(shí)有上、下消化道出血或顱內(nèi)出血；（3）正在服用抗凝劑或血管活性藥物；（4）對(duì)血必凈注射液過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者入院后均積極給予抗感染、抗休克、改善微循環(huán)等支持治療，并做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，檢測(cè)血常規(guī)、降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、出凝血時(shí)間等。入院24～48 h采用個(gè)體化治療決策急診開(kāi)腹、內(nèi)鏡及非血管介入治療，治療組同時(shí)靜脈滴注血必凈注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1506071）50 mL加生理鹽水100 mL，每天2次，連用7 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 檢測(cè)2組患者治療前、治療后7 d PCT、CRP、血小板計(jì)數(shù)（Plt）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）等，并記錄2組患者術(shù)后住院時(shí)間及病死率。

表2 2組患者治療前后凝血功能比較（±s）

表2 2組患者治療前后凝血功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＞0.05。

組別治療組30 n對(duì)照組PCT（ng/mL）15.21±3.73 1.62±4.03ab 16.38±4.26 6.23±3.26a 30時(shí)間治療前治療后治療前治療后PT（s）19.21±4.69 13.29±4.29ab 19.98±4.01 16.29±4.29a APTT（s）43.38±9.39 36.80±8.27ab 45.18±7.32 39.08±7.26a Fg（g/L）1.98±0.52 3.38±0.82ab 2.15±0.56 2.71±0.19a Flt（×109L-1）60.21±20.23 115.87±39.51ab 59.91±18.78 80.36±40.23a CRP（mg/L）62.21±20.23 23.54±23.21ab 63.56±18.79 45.01±19.56a

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后凝血功能比較 2組患者治療前 PT、APTT、Fg、Plt比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者治療7 d后與治療前比較，PT、APTT均明顯縮短，F(xiàn)g、Plt均明顯升高，CRP、PCT均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且治療組患者治療7 d后 PT、APTT、CRP、PCT 均明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)g、Plt均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后康復(fù)情況 2組患者住院時(shí)間和28 d病死率，治療組患者住院時(shí)間[（15.71±5.21）d]與對(duì)照組[（16.72±4.71）d]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者28 d病死率均為3.33%（1/30），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者可出現(xiàn)嚴(yán)重休克、菌血癥及肝、腎等多器官功能衰竭[1]，治療困難，是膽道外科主要的急腹癥，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)13.70%[3]。除梗阻性黃疸疾病本身外，還與老年患者免疫功能低下、感染不宜控制、重要器官退變、心血管系統(tǒng)代謝功能較低及全身伴發(fā)疾病有關(guān)[3]。

急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則是緊急手術(shù)，膽管減壓，解除梗阻和膽道通暢引流[4]。因此，對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者給予手術(shù)治療，以膽道減壓、通暢引流、挽救生命為目的，力爭(zhēng)簡(jiǎn)單、快速、安全、有效[5]。隨著PTCD及ERCP等微創(chuàng)技術(shù)的普及，其損傷小、安全、有效，使不少高齡患者度過(guò)了危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，從而大大降低了急診手術(shù)病死率[6]。

血必凈注射液的主要成分為赤芍、川穹、丹參、紅花、當(dāng)歸等中藥材，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)、拮抗機(jī)體內(nèi)毒素生成、改善血管微循環(huán)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等作用[7]。老年急性梗阻性化膿性膽管炎患者癥狀不典型，未引起重視，未得到積極、有效的早期治療，易發(fā)生感染性休克。在感染性休克階段，炎癥細(xì)胞過(guò)度激活產(chǎn)生并釋放大量炎性細(xì)胞因子及微循環(huán)功能障礙，機(jī)體將產(chǎn)生更多的抗凝物質(zhì)和啟動(dòng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)，通過(guò)自身調(diào)節(jié)達(dá)到凝血與抗凝及纖容系統(tǒng)的自身平衡，如果二者失衡，就可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，加重組織缺氧，損害臟器功能[8]。而有研究顯示，早期運(yùn)用血必凈注射液聯(lián)合抗菌藥物對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房重癥肺炎患者具有明顯療效，顯示出了血必凈在抗菌方面的作用[9]。進(jìn)一步應(yīng)用血必凈注射液治療創(chuàng)傷性凝血病時(shí)，可明顯改善患者凝血功能、微循環(huán)，降低多器官功能障礙綜合征及血栓栓塞事件發(fā)生率[10]。

由于老年患者的特殊性，有研究運(yùn)用血必凈注射液治療老年吸入性肺炎，結(jié)果顯示，治療后患者血清CRP、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子α明顯降低[11]，可見(jiàn)血必凈注射液能降低老年患者血清中的炎癥細(xì)胞因子。本研究結(jié)果顯示，治療組患者治療后血清CRP、PCT均較對(duì)照組明顯降低，顯示出了血必凈注射液在抗菌及降低血清炎性細(xì)胞因子方面的作用，與上述研究結(jié)果一致。

有研究表明，運(yùn)用血必凈注射液治療膿毒癥，對(duì)患者降鈣素原的影響顯著，治療組患者PCT改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示血必凈注射液降低降鈣素原的同時(shí)有助于降低病死率[12]。

HU等[13]進(jìn)一步研究了血必凈的作用機(jī)制，結(jié)果顯示，膿毒癥患者治療后炎性細(xì)胞因子水平及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯下降。本研究將其用于急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者，結(jié)果顯示，治療組患者治療后各出凝血指標(biāo)如PT、APTT、Plt均較對(duì)照組明顯改善，提示治療組患者減少了微血管血栓形成，凝血因子消耗減少，恢復(fù)了凝血功能，微循環(huán)障礙得到改善，全身情況明顯改善。但血必凈對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，2組患者28 d病死率無(wú)明顯差異，可能與樣本量少有關(guān)，且排除了收治時(shí)無(wú)法進(jìn)行相應(yīng)外科處理的急性梗阻性化膿性膽管炎患者，故患者總體病情未全部達(dá)到感染性休克中晚期階段，因此，尚有待于進(jìn)一步開(kāi)展這方面的研究。

總之，在急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者中早期運(yùn)用血必凈注射液可改善老年患者的凝血功能，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善微循環(huán)，提高患者預(yù)后。