濮忠東，許云飛（.南京揚(yáng)子醫(yī)院影像科，江蘇南京0043；.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇鎮(zhèn)江00）

膽道梗阻是常見的膽胰管病變的表現(xiàn)，涉及多種不同原因的疾病，明確疾病診斷對臨床醫(yī)生采取相關(guān)診療措施具有重要意義。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是診斷和治療膽道疾病的主要方法，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，多排螺旋CT（MSCT）增強(qiáng)掃描、磁共振成像（MRI）和磁共振膽胰管成像（MRCP）在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，大多數(shù)膽胰疾病經(jīng)MSCT、MRI與MRCP檢查可以得到明確診斷[1-4]，MSCT、MRI與MRCP逐漸被廣大臨床醫(yī)生接受，部分取代了以往診斷膽胰疾病的ERCP，診斷性ERCP的應(yīng)用逐漸減少[5-7]。本研究分析了江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的85例膽道梗阻性疾病患者資料（經(jīng)手術(shù)病理和ERCP活檢證實(shí)），全部患者均行MSCT、MRI與 MRCP 檢查，擬評價 MSCT、MRI與MRCP檢查在膽道梗阻性疾病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年12月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院85例膽道梗阻性疾病患者資料，其中男 51例，女 34例；年齡 42～86歲，平均（55.8±11.2）歲。85例患者前后分別行MSCT增強(qiáng)掃描、MRI及MRCP成像檢查，39例患者行外科手術(shù)治療，46例患者行ERCP檢查和治療。膽道良性梗阻患者44例，包括膽道結(jié)石、硬化性膽管炎、慢性膽管炎、慢性胰腺炎；膽道惡性梗阻患者41例，包括肝門部膽管癌、中下段膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌。外科手術(shù)患者經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)，行ERCP診療患者經(jīng)十二指腸鏡活檢取病理確診。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查方法 采用Optima360 Light speed 64排螺旋CT，患者于檢查前禁食早餐，下午檢查患者禁食午餐，患者上機(jī)檢查前30 min給予靜脈留置針增強(qiáng)備用，并囑患者飲水800 mL，充盈胃腸以利于對比。給予高壓注射造影劑碘海醇100 mL，速度3 mL/s，機(jī)器自動跟蹤FOV區(qū)域CT值大于或等于120 Hu后開始動脈期掃描，延時25 s開始門靜脈期掃描，門靜脈期掃描結(jié)束后延時5 min再次掃描。CT機(jī)器參數(shù)：層厚5 mm，電壓125 kv，電流160 mAs，準(zhǔn)直器寬度16 mm×0.75 mm。軸位重建采用5 mm間隔。采用多平面重建法對原始圖像進(jìn)行3D重建。

1.2.2 MRI及MRCP檢查方法 采用GE Optima360型1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)器，患者于檢查前禁食早餐，下午檢查患者禁食午餐，使用相控陣體線圈、呼吸門控技術(shù)，常規(guī)加強(qiáng)掃描MRI采用軸位T1、T2加權(quán)掃描，MRCP采用重T2加權(quán)像法掃描，掃描視野FOV 380 mm，掃描時間為170 s。

1.2.3 ERCP檢查方法 采用Olympus TJF-260V型十二指腸鏡，使用左側(cè)臥位，肌內(nèi)注射哌替啶50.0 mg、阿托品0.5 mg、消旋山莨菪堿10.0 mg、地西泮10.0 mg。

1.2.4 觀察指標(biāo) 比較MSCT、MRI與MRCP對膽道惡性梗阻、膽道惡性梗阻的診斷準(zhǔn)確性；同時比較MSCT、MRI與MRCP診斷膽道良、惡性梗阻總的定性診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SSPS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MSCT、MRI與MRCP對膽道良性梗阻的診斷準(zhǔn)確性比較 MRI與MRCP對膽道良性梗阻疾病診斷準(zhǔn)確率[95.45%（42/44）]明顯高于 MSCT[86.36%（38/44）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 MSCT、MRI與MRCP對膽道良性梗阻的診斷準(zhǔn)確性比較

2.2 MSCT、MRI與MRCP對膽道惡性梗阻的診斷準(zhǔn)確性比較 MRI與MRCP對膽道惡性梗阻疾病的診斷準(zhǔn)確率[97.56%（40/41）]明顯高于 MSCT[87.80%（36/41）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。MRI和 MRCP 對膽道梗阻性疾病的定性診斷準(zhǔn)確率[96.47%（82/85）]明顯高于MSCT[87.06%（74/85）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 MSCT、MRI與MRCP對膽道惡性梗阻的診斷準(zhǔn)確性比較

3 討 論

膽道梗阻性病變是臨床常見膽系疾病的表現(xiàn)，明確膽道梗阻的病因和嚴(yán)重程度是臨床醫(yī)生診療過程的首要問題，不同病因的膽道梗阻也決定了患者的不同治療方式并影響患者預(yù)后。自從ERCP應(yīng)用于膽道疾病的診療以來，經(jīng)過半個世紀(jì)的發(fā)展，ERCP被認(rèn)為是診斷和治療膽道疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展，MSCT、MRI與MRCP檢查在臨床得到廣泛應(yīng)用，本課題比較了MSCT、MRI與MRCP 2種影像學(xué)檢查在膽道梗阻性疾病方面的診斷價值。

MSCT采用薄層容積掃描技術(shù)，其空間分辨力和時間分辨力得到了極大提高，通過不同三維重建方法，可以從不同角度觀察病變部位結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系。對于膽道疾病的定位非常準(zhǔn)確，另外三維重建MSCT可以清楚地顯示膽道系統(tǒng)的膽色素結(jié)石和混合型結(jié)石，并且可顯示擴(kuò)張的膽管、胰管[8-9]。對于膽固醇結(jié)石MSCT的顯示欠佳，有時明確診斷較為困難。本研究中，MSCT對膽道梗阻性病變診斷率有較高準(zhǔn)確率，對良、惡性膽道梗阻準(zhǔn)確率分別為86.36%、87.80%，MSCT對膽道梗阻性疾病的定性診斷總準(zhǔn)確率為87.06%；在MSCT診斷膽總管結(jié)石的結(jié)果中，MSCT漏診2例膽總管內(nèi)膽固醇結(jié)石，這與膽固醇結(jié)石的透光性有關(guān)，對于這種CT檢查方法的固有缺陷引起的漏診可以通過MRI檢查加以彌補(bǔ)。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和中下段膽管、膽總管癌，MSCT平掃對于肝外膽管癌診斷價值有限。由于膽管癌生長方式特殊，絕大多數(shù)膽管癌沿膽管壁縱行生長，通常情況下MSCT平掃不能顯示膽管腫瘤瘤體，部分患者表現(xiàn)為肝門部不規(guī)則軟組織影子，境界模糊。具有診斷價值的是間接影像學(xué)表現(xiàn)，通常情況下出現(xiàn)肝內(nèi)膽管呈現(xiàn)“樹枝樣”“軟藤樣”擴(kuò)張，腫瘤所在部位擴(kuò)張膽管截然狹窄、閉塞。本研究結(jié)果中，MSCT對膽管癌的診斷準(zhǔn)確率低于胰頭癌，與此相關(guān)。MSCT增強(qiáng)掃描在一定程度上可增加膽管癌的診斷準(zhǔn)確率，膽管癌的強(qiáng)化從腫瘤邊緣向內(nèi)部逐漸推進(jìn)，隨著延時掃描時間的加長，腫瘤顯示逐漸清晰[10-11]。

MRI在肝膽胰方面的應(yīng)用包括常規(guī)軸位掃描（含增強(qiáng)）、MRCP。周圍上腹部MRI采用不同成像序列，可獲得比MSCT更高分辨率和對比度的圖像，在顯示腫瘤組織和周圍臟器關(guān)系方面能獲得更多的價值信息。MRI增強(qiáng)掃描能夠使增強(qiáng)的肝血管和低信號的膽管間對比性更高，對評價肝臟腫瘤的血供特點(diǎn)、血流灌注，對膽管癌的診斷與鑒別診斷有很大幫助。MRCP采用T2加權(quán)水成像技術(shù)，利用膽汁、胰液圖像信號顯著高于周圍軟組織，有效地提高了膽管梗阻性疾病的診斷準(zhǔn)確率。中、下段膽管癌在腹部MRI與MRCP成像表現(xiàn)為膽總管呈偏心性截斷、梗阻或膽管狹窄，沿管壁有不規(guī)則軟組織分布于管腔內(nèi)，病變以上段膽管和肝內(nèi)膽管分支明顯擴(kuò)張，同時膽囊也可增大。肝門部膽管癌表現(xiàn)為肝門部不均勻分布的軟組織腫塊，左右肝管匯合處顯著狹窄，肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張[12-14]。本研究結(jié)果中，MRI與MRCP檢查對良、惡性膽道梗阻的診斷準(zhǔn)確率達(dá)95.45%、97.56%，對膽道梗阻性疾病總的定性診斷總準(zhǔn)確率達(dá)96.47%，均明顯高于MSCT（分別為86.36%、87.80%、87.06%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。目前，MRCP取代了大部分診斷性ERCP操作。對于膽管癌的診斷方面，MRCP可以更清楚地顯示膽胰管的形態(tài)結(jié)構(gòu)，對準(zhǔn)確地評估膽道梗阻的性質(zhì)和程度提供豐富信息。

綜上所述，MSCT和MRI與MRCP從不同角度、方面對膽道梗阻性疾病進(jìn)行描述和評價，MRI與MRCP顯示了較高的診斷效能，對于診斷患者膽道梗阻的病因有更多的參考價值。