張學文，朱應乾，黃榆友，任曉斌，王 宇

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腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術治療膽總管難取性結石療效

張學文，朱應乾，黃榆友，任曉斌，王 宇

（銅仁市人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554300）

探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結石的療效。回顧性分析我院2015年8月至2018年3月期間膽總管難取性結石患者86例，其中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結石43例作為微創(chuàng)組，另外開腹取石43例患者為開腹組。微創(chuàng)組的43例患者均順利完成膽總管結石的治療，平均手術時間（150±25）min。術中出血平均（40±5）mL。所有患者均治愈出院，3例患者因行一期縫合后于術后出現(xiàn)膽漏，2例經充分引流后自然閉合，1例患者于術后第三天再次手術行T管引流術，術后治愈出院。在熟練掌握腹腔鏡、膽道鏡技術的前提下，掌握好患者的適應癥，對膽總管難取性結石患者采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療，是一種可供選擇的安全的微創(chuàng)治療方法。

難取性膽總管結石； 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡； 液電碎石術

0．引言

膽石癥是一種常見病、多發(fā)病，根據(jù)全國膽道外科學組在1985年和1992年兩次全國膽石病調查資料，得知膽石癥住院患者占普外科住院患者的10.1%和11.5%，其中膽石癥病人的病死率為普外住院病人總數(shù)的5.33%[1]。因此，膽石癥是一種嚴重威脅我國人民群眾健康的疾病。其中，膽管結石具有高發(fā)病率、病變廣泛、病情復雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、術后殘留結石或復發(fā)率高的特點，如何徹底有效地治療膽管結石是醫(yī)務工作者一直在探索的問題，傳統(tǒng)的治療方法主要有開腹膽總管切開經膽道鏡探查、取石、T管引流術，由于手術創(chuàng)傷大、術后常常需作T管引流，進而增加患者痛苦，所以腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結石就成了目前治療的最佳選擇，但遇有結石嵌頓于膽管中，或結石直徑≥1.0 cm，纖維膽道鏡取石也很困難。因此，碎石術的出現(xiàn)提高了取石術的取凈率，也讓眾多術后殘留結石者避免了再次手術。腹腔鏡下膽道鏡取石結合液電碎石技術是近年來興起的治療肝內外膽管結石的新方法，取得了較傳統(tǒng)手術更有效、創(chuàng)傷更小的效果[2]。據(jù)文獻報道，從結石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石破碎率、結石殘留率、碎石成功率等方面均可證明液電碎石儀在治療難取性膽道結石上的應用價值。我們通過腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下液電碎石治療膽總管難取性結石43例，并與傳統(tǒng)之類技術進行對比，以分析腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術的治療效果。

1．資料與方法

1．1．一般資料

我院2015年8月—2018年3月膽總管難取性結石患者86例，其中腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術治療43例，為微創(chuàng)組，該組男性11例，女性32例，平均年齡為48.93±3.47歲；觀察組采取常規(guī)開腹取石治療術，男性19例，女性24例，平均年齡48.67±1.95歲。所有患者均有手術指征，無手術禁忌癥，且術前均通過B超、CT或MRI+MRCP等影像學診斷方法確診。兩組患者在年齡、性別、結石大小、部位等一般資料中無統(tǒng)計學差異。

1．2．難取性結石的判斷標準

（1）膽總管的大結石（結石直徑10～20 mm），且通過常規(guī)取石網(wǎng)籃取石困難；（2）結石嵌頓，無法用取石網(wǎng)籃取石；（3）膽總管末端結石。

1．3．儀器與設備

TCS-L-ll液電碎石系統(tǒng)，Olym-pus CHE-V(STERRAD NX)型纖維膽道鏡和腹腔鏡系統(tǒng)，取石網(wǎng)籃等。

1．4．方法

1．4．1．微創(chuàng)組治療方案

微創(chuàng)組所有患者均在氣管插管及全身麻醉下進行手術，臍下做10 mm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入腹腔鏡，再在劍突下、右肝下緣、膽囊底處分別置入10 mm、5 mm、5 mm穿刺器，先行腹腔鏡膽囊切除或松解膽總管周圍粘連（二次膽道手術），充分顯露膽總管前壁，先沿膽總管前壁縱行切開長約1.0～1.2 cm切口，經劍突下穿刺孔放入膽道鏡至膽總管內，經膽道鏡內放入取石網(wǎng)籃取出易取的結石，對于難取結石采用膽道鏡下液電碎石儀導絲，將導絲直接接觸結石，根據(jù)結石軟硬程度調整碎石功率為0.6～0.8 kJ不等，反復將結石破碎后再用取石網(wǎng)籃套、沖、吸等技巧取盡結石，待結石取凈后沖洗膽道，反復探查確認結石取凈后，再根據(jù)膽管壁水腫、術前黃疸及乳頭開口等情況決定行膽總管一期縫合、雙J管內引流或T管外引流。

1．4．2．開腹組治療方案

開腹組患者均采用右側肋緣下斜切口，切開皮膚、皮下組織進入腹腔，解剖出膽囊三角，分離出膽囊管、膽總管，膽囊管常規(guī)結扎，沿膽總管縱行切開約1.0～1.5 cm切口，放入膽道鏡至膽總管內，經膽道鏡內放入取石網(wǎng)籃取出易取的結石，對于難取結石采用膽道鏡下液電碎石儀導絲，將導絲直接接觸結石，根據(jù)結石軟硬程度調整碎石功率為0.6～0.8 kJ不等，反復將結石破碎后再用取石網(wǎng)籃套、沖、吸等技巧取盡結石，待結石取凈后沖洗膽道，反復探查確認結石取凈后，常規(guī)放置T管外引流。

2．結果與分析

2．1．治療效果及其評價

微創(chuàng)組和開腹組的治療結果及療效如表1所示。由表1可知，微創(chuàng)組手術時間平均為165.0±22.8 min，開腹組平均為148.4±12.0 min，雖然微創(chuàng)組手術時間較開腹組稍長，但差異并無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后腸功能恢復時間微創(chuàng)組平均為23.7±5.3 h，開腹組為35.2±7.2 h，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。住院時間微創(chuàng)組平均為5.0±2.5 d，開腹組平均為9.0±1.3 d，微創(chuàng)組明顯低于開腹組，其差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有患者均治愈出院，微創(chuàng)組中有3例患者因行一期縫合后于術后出現(xiàn)膽漏，2例經充分引流后自然閉合，1例患者于術后第三天再次行腹腔鏡下T管引流術，術后治愈出院。

2．2．術后情況

術后兩周對所有患者進行隨訪，均未見結石殘留，微創(chuàng)組中留置雙J管29例患者，自行排出21例，有8例通過胃鏡檢查拔出。開腹組中均于術后4—6周行T管造影檢查均未見結石殘留后，再次住院拔出T管。

表1 微創(chuàng)組與開腹組治療效果比較

Tab.1 comparison of treat effect of hospitalization between minimally invasive group and open abdominal group

3．討論

膽總管結石治療的原則和目的是取凈結石、解除狹窄、去除病灶、膽汁引流通暢和防止感染[3]。傳統(tǒng)治療膽總管結石的方法主要是膽總管切開取石，取石過程中主要用取石網(wǎng)籃套取。但是對于難取的膽總管結石用取石網(wǎng)籃比較困難時，一般用取石鉗、刮匙以及反復沖洗等方法，由于取石鉗及刮匙屬于硬器械，用力過猛常常會導致膽道機械性損傷及膽道出血；對于局限于某葉或某段的肝內膽管結石可用局部肝葉或肝段切除，一般對手術者要求較高，手術創(chuàng)傷較大，對患者一般情況要求較高，而且增加了術中、術后出現(xiàn)肝臟創(chuàng)面出血及膽漏風險，并且肝內膽管結石術后殘石率較高。膽道鏡技術的應用開辟了治療肝內外膽管結石較理想的途徑，使膽道結石的殘留率降至2.40%～10.00%[4]。但對于難取性結石，單純膽道鏡下也很難取凈結石；液電碎石技術為肝內外膽管難取性結石的治療提供了一種更為理想的手段。國內有學者應用液電碎石取石后能使結石殘留率降為5.56%，取石成功率高達96.0%[5]。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，其在肝膽外科的應用越來越廣泛，特別是腹腔鏡與膽道鏡的聯(lián)合用于膽道疾病的治療也越來越受到患者及醫(yī)師的歡迎[6]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管結石術相對于開腹膽總管取石術而言，更具微創(chuàng)性、可明顯縮短患者住院時間。雙鏡聯(lián)合液電碎石術更有以下優(yōu)點：（1）操作簡便、安全有效；（2）減少取石次數(shù)，從而減輕患者的痛苦及經濟負擔；（3）降低取石網(wǎng)籃的損耗，降低費用；（4）大大縮短取石的時間，提高結石的取凈率[7]。隨著醫(yī)者技術水平的提高及手術器械的不斷完善，包括膽總管難取性結石在內的肝臟疾病的手術適應癥和治愈率不斷提高，微創(chuàng)治療已成為治療肝臟疾病的重要方法，腹腔鏡-膽道鏡-液電碎石聯(lián)用技術治療膽總管結石是一種微創(chuàng)、恢復快、安全可靠、效果確切的理想方法[8]。

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Effect of Lithotripsy Combined with Laparoscope and Cholangioscope for Lntractable Choledocholithiasis

ZHANG Xuewen, ZHU Yingqian, HUANG Yuyou, REN Xiaobin, WANG Yu

( Tongren City Peaple’s Hospital, Tongren 554300, Guizhou, China )

To investigate the curative effect of laparoscopic combined with cholangioscopic liquid electrolithotripsy in the treatment of Intractable choledocholithiasis of the choledochal duct.The clinical data of 43 patients with intractable choledocholithiasis treated by laparoscopic combined with hydroelectric lithotripsy from November 2015 to March 2018 in our hospital were retrospectively analyzed.43 patients successfully completed the treatment of bile duct stones, the average operation time was (150 ± 25) min. Average intraoperative bleeding was (40 ± 5) mL. All patients were cured and discharged. Three patients had bile leakage after the first stage of suture, two patients were naturally closed after full drainage, and one patient was re-operated for T-tube drainage on the third day of surgery. After the surgery, the patient was cured and discharged.Under the premise of mastering laparoscopic and cholangioscopic techniques. it was a safe and minimally invasive treatment method to master the indications of patients and to treat patients with gallbladder stones that were difficult to obtain by laparoscopic combined with cholangioscopy.

intractable choledocholithiasis, laparoscopic combined biliary lens, liquid electric lithotripsy

R657.4

A

1673-9639 (2018) 09-0030-03

2018-04-29

張學文（1983-），男，土家族，貴州銅仁人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

（責任編輯 謝 勇）（責任校對 楊凱旭）