岳林先，陳 琴

(四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

超聲是檢測(cè)甲狀腺病變最重要的影像學(xué)診斷方法，但甲狀腺超聲報(bào)告較雜亂，有描述性的“占位、腫塊”，有病理性的“腺瘤、結(jié)甲”，有不確定帶“？”等結(jié)果。近幾年甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)在一些大醫(yī)院成為主流，但在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的超聲醫(yī)師間分類方法也不相同，影響了臨床判斷并干擾了學(xué)術(shù)交流。本文收集中國知網(wǎng)(CNKI)收錄的TI-RADS論文，分析國內(nèi)TI-RADS分類運(yùn)用情況。

依照BI-RADS(breast imaging reporting and data system)分類方法，Horvath和Park在2009年、Kwak在2011年分別發(fā)表了甲狀腺超聲報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(TI-RADS)，制定了超聲征象的術(shù)語和分類方法，Park采用12個(gè)超聲征象、Horvath采用10個(gè)超聲征象，Kwak采用5個(gè)超聲征象[1-3]。3位作者的分類方法、惡性風(fēng)險(xiǎn)各不相同(表1)[4]。在這以后，國際國內(nèi)超聲界廣泛采用這3位的TI-RADS分類，用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)[5-8]。

表1 3位作者的TI-RADS分類方法

注：此表引自聶芳

1 國內(nèi)TI-RADS分類

自Horvath、Park和Kwak發(fā)表了類似BI-RADS分類的TI-RADS分類后，國際超聲界相繼模仿和實(shí)驗(yàn)。2011年后國內(nèi)開始有TI-RADS論文發(fā)表，2014年后逐年增多。中國知網(wǎng)收錄的TI-RADS分類文章2011—2017年共258篇，2011—2013年28篇，2014—2017年230篇。由于甲狀腺與乳腺的組織機(jī)構(gòu)、疾病種類和聲像圖表現(xiàn)不同，國內(nèi)超聲界在探索中“百花齊放”，分類方法有13種。在各家的分類中，僅5類一致，其他各類皆不相同。2014—2017年國內(nèi)文章84.78%(195/230)采用前3位作者的分類方法，自創(chuàng)的“改良”分類方法15.21%(35/230)。

國內(nèi)TI-RADS分類方法有13種，除采用Park、Horvath、Kwak的分類方法外，自創(chuàng)的“改良”方法大致是：有將“Category”稱為“分級(jí)”和“分類”；分類符號(hào)有用羅馬數(shù)字和阿拉伯?dāng)?shù)字；1、2、3、4類皆有不同的亞型，亞型有英文的大寫和小寫，也有用羅馬數(shù)字表示；有5篇文章將甲狀腺結(jié)節(jié)超聲征象進(jìn)行評(píng)分并與TI-RADS分類結(jié)合；有將結(jié)節(jié)的血流信號(hào)納入分類；有將頸部淋巴結(jié)納入分類；有將彈性成像和超聲造影納入分類和用于修正TI-RADS分類等[9-13]。

國內(nèi)TI-RADS分類2011—2013年多采用Park分類，以碩士論文為主。2014—2017年83.34%(194/230)的論文采用Park、Horvath和Kwak的分類，他們各占15.46%(30/194)、30.41%(59/194)和54.12%(105/194)。2017年Kwak分類占61.64%(45/73)，Horvath分類占17.8%(13/73)，Park分類占10.95%(8/73)，Kwak的分類已經(jīng)成為國內(nèi)TI-RADS分類的主流。

2 TI-RADS分類與新技術(shù)的運(yùn)用

TI-RADS分類與超聲彈性成像結(jié)合的文章占29.45%(76/258)，針對(duì)3～4類結(jié)節(jié)，探索提高鑒別診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)效能，彈性成像對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的組織硬度做出判斷，是一項(xiàng)發(fā)展中的超聲新技術(shù)。無論是壓力彈性、剪切波彈性對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值都不如二維聲像圖，二維聲像圖與彈性結(jié)合可以提高診斷效能[14-18]。

TI-RADS分類與超聲造影結(jié)合的文章占6.97%(18/258)。甲狀腺乳頭狀癌(TPC)一般為乏血供病變，超聲造影為不均勻低增強(qiáng)，良性增生性結(jié)節(jié)為富血供病變，造影為高增強(qiáng)。根據(jù)超聲造影的表現(xiàn)修正TI-RADS分類，如果低回聲結(jié)節(jié)造影表現(xiàn)高增強(qiáng)、邊界清楚，由二維的4B、4C可降級(jí)為4A或3類，反之3類或4A結(jié)節(jié)造影后呈不均勻低增強(qiáng)，可提高到4B或4C。但仍有5%～10%的TPC超聲造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，會(huì)干擾對(duì)惡性結(jié)節(jié)的判斷。多篇文章提到超聲造影能增強(qiáng)醫(yī)師鑒別診斷的信心。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是超聲造影只是二維的補(bǔ)充手段，二者結(jié)合才能提高診斷的準(zhǔn)確性[19-22]。

甲狀腺的TI-RADS分類與超聲造影和彈性成像結(jié)合的文章較多，二維超聲與造影和各種彈性成像結(jié)合稱為“多模態(tài)”研究，其目的是完善TI-RADS分類和提高對(duì)惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。單獨(dú)的TI-RADS二維超聲分類、超聲彈性成像、超聲造影診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為68.5%、57.4%、61.1%，81.5%、86.4%、82.1%及83.3%、86.1%、85.2%，三者聯(lián)合診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為88.8%、96.3%及93.8%，均較TI-RADS分類、彈性成像、超聲造影單獨(dú)診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23-26]。

TI-RADS分類與病理結(jié)合的文章占8.77%(25/285)，一是穿刺病例，二是驗(yàn)證分類與穿刺病理的符合率。李芹芹等[27]對(duì)2901例甲狀腺結(jié)節(jié)行超聲引導(dǎo)的細(xì)胞學(xué)穿刺，細(xì)胞學(xué)診斷與術(shù)后病理診斷符合率99.5%，甲狀腺乳頭狀癌占99.01%，TI-RADS 4A～5 類的惡性率81.42%，代表了國內(nèi)的最高水平。但是，良性結(jié)節(jié)的穿刺率(49.53%)、直徑≤5 mm 結(jié)節(jié)562例(19.37%)例、直徑5～10 mm結(jié)節(jié)1244例(42.88%)，穿刺率太高。超聲和臨床醫(yī)師對(duì)TI-RADS分類的認(rèn)識(shí)有待提高，掌握結(jié)節(jié)穿刺的適應(yīng)證還不夠準(zhǔn)確[27-29]。

有幾篇“改良”的TI-RADS分類文章，將甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入分類。前述3位作者和2015年ATA及2017年ACR的TI-RADS分類中都未涉及結(jié)節(jié)的血流信號(hào)和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。(1)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的實(shí)性和囊性，血流信號(hào)具有肯定的診斷價(jià)值；增生結(jié)節(jié)一般是血流信號(hào)豐富，腺瘤常出現(xiàn)環(huán)狀血流信號(hào)，惡性結(jié)節(jié)一般是血流信號(hào)稀少；雖然TPC為乏血供病變，但部分TPC血供豐富雜亂，可能代表惡性程度高和容易轉(zhuǎn)移；不論是良性和惡性結(jié)節(jié)對(duì)血流信號(hào)都沒有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，還要受設(shè)備的敏感性和量程設(shè)置的影響[30]。(2)約20%TPC發(fā)生頸部Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)檢出率低；TPC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有特征性，如等回聲、微鈣化和囊性變，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別具有肯定的診斷價(jià)值，甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)該判為TI-RADS 5類。國內(nèi)超聲界對(duì)TPC伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有很深的體會(huì)，這與國內(nèi)超聲醫(yī)師更專業(yè)、更有經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[31-32]。

3 TI-RDAS分類的臨床運(yùn)用

人群中被超聲檢出甲狀腺結(jié)節(jié)達(dá)13%～68%[33]，TI-RADS分類在甄別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性、選擇穿刺、降低穿刺率和提高穿刺的陽性率方面作用明顯，自2014年后越來越多的作者采用Kwak分類。甲狀腺惡性病變90%以上是TPC，TPC分化程度較高，表現(xiàn)“惰性”發(fā)展緩慢?；趯?duì)TI-RADS的運(yùn)用和掌握，在較多醫(yī)院的臨床運(yùn)用中，2、3類結(jié)節(jié)不需穿刺，4A的惡性風(fēng)險(xiǎn)5%～10%，1年后復(fù)查；4B結(jié)節(jié)建議穿刺，如果穿刺陰性，半年后可再次穿刺；4C和5類是較為典型的惡性病變，應(yīng)該積極手術(shù)。惡性結(jié)節(jié)直徑≤5 mm穿刺的假陰性率較高，建議穿刺閾值在7 mm以上；對(duì)直徑大于10 mm的4B、4C類結(jié)節(jié)，如果血流信號(hào)不豐富，可采用粗針穿刺，能獲得更多的細(xì)胞和組織學(xué)病理診斷。鄭麗萍等[34]采用Kwak的5個(gè)惡性超聲征象制作了TI-RADS分類軟件，明顯提高了對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，ROC曲線下面積0.94，診斷甲狀腺癌的敏感度85.3%，特異度83.2%。有多篇研究性文章以4B為節(jié)點(diǎn)，2～4A類為良性，4B～5類為惡性，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率為85.10%、88.71%和87.98%，約登指數(shù)0.738，kappa值=0.767[34-35]。

4 對(duì)不同TI-RADS分類的評(píng)價(jià)

2009年Horvath提出10種超聲征象，Park提出12個(gè)超聲征象，Horvath和Park TI-RADS分類的超聲征象、分類方法和惡性的百分率都不同。2011年Kwak采用5種超聲惡性征象：實(shí)性、低回聲或極低回聲、邊界不清、微鈣化和縱橫比>1，該分類方法和診斷效能與BI-RADS分類相似。國內(nèi)，章晶等[36]采用Kwak方法對(duì)810個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，TI-RADS 2～5 類的實(shí)際惡性百分率分別為0、0.5%、4.6%、25.0%、73.0%、94.0%，與Kwak的理論惡性百分率0、0.3%～2.0%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%、88.7%～97.9% 有很高的符合度，與病理結(jié)果對(duì)照的ROC曲線下面積為0.81。與Horvath和Park的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)相比，Kwak的5種超聲征象定義明確，實(shí)際運(yùn)用更容易操作。有研究結(jié)果顯示，Park的分類采用數(shù)學(xué)模型，較煩瑣而難以操作，敏感性和特異性低于Horvath和Kwak分類，Kwak的TI-RADS分類與BI-RADS 分類相同，簡便實(shí)用，可操作性強(qiáng)，效能與BI-RADS分類基本一致，被臨床和科研廣泛應(yīng)用[37-38，4]。

5 TI-RADS新分類的影響和應(yīng)對(duì)

2015年美國甲狀腺學(xué)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)發(fā)表的《成人分化型甲狀腺癌診治指南》提出甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，并且依據(jù)超聲風(fēng)險(xiǎn)分層提出相對(duì)應(yīng)的細(xì)針穿刺活檢的指征及隨訪和治療[39]。劉如玉等[40]采用Kwak的TI-RADS分類與ATA分層方法比較研究，兩者具有較好的一致性(kappa值=0.97)。2017年美國放射學(xué)會(huì)發(fā)表了ACR TI-RADS分類白皮書[41]。ACR TI-RADS(2017)采用類似 Kwak的5種超聲征象，分成TR1、TR2、TR3、TR4和TR5，無亞型，TR5的惡性風(fēng)險(xiǎn)>20%。ACR最有價(jià)值的是規(guī)定了復(fù)查時(shí)間和穿刺閾值。這兩種分類方法、解釋和診斷效能有較大不同。由于ACR的巨大影響力和權(quán)威性，勢(shì)必影響臨床和超聲、醫(yī)院間的溝通，并干擾目前國內(nèi)運(yùn)用較為成熟的TI-RAADS分類。

國內(nèi)超聲界的TI-RADS分類已經(jīng)走過7年的歷程，經(jīng)過逐步篩選，基本認(rèn)同Kwak的TI-RADS分類，該分類方法與BI-RADS分類基本一致，臨床和科研結(jié)果也達(dá)到了BI-RADS分類的效能。TPC占甲狀腺惡性腫瘤的90%以上，少部分TPC超聲惡性征象不明顯，與良性征象重疊，有少部分將TPC誤判為2～3類[42]，有必要規(guī)范和培訓(xùn)TI-RADS分類。TPC相對(duì)惰性，發(fā)展緩慢，TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的監(jiān)測(cè)、復(fù)查、篩選穿刺和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄓ蟹浅Ｖ匾淖饔谩Ｕ诟鞯嘏d起的甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療，在保證治愈的前提下，無損傷無瘢痕又保留了甲狀腺功能，尤其適合未生育的年輕女性患者[43-44]。國內(nèi)超聲醫(yī)師對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有深刻認(rèn)識(shí)，對(duì)TPC的診斷具有肯定診斷價(jià)值。超聲醫(yī)師同時(shí)要做甲狀腺和乳腺診斷，多數(shù)醫(yī)院的甲狀腺和乳腺外科為同一科，甲狀腺和乳腺(BI-TI-RADS)分類一致，容易掌握和溝通。國內(nèi)甲狀腺分類有必要達(dá)成共識(shí)，推薦統(tǒng)一的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查和診斷報(bào)告。