宋偲茂，熊小明，萬 躉，石華剛，鄧軒賡，侯 偉，顧 韜

(四川省骨科醫(yī)院脊柱外科，四川 成都 610041)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨科臨床常見的疾病，常常發(fā)生在胸腰交界段。經(jīng)椎弓根入路PKP治療胸腰段或者腰椎椎體壓縮性骨折是有效安全的。但因中上段胸椎(T1～T9)的解剖特點：椎體小、椎弓根細、毗鄰重要器官和胸椎生理性后凸，在這個特殊部位進行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有巨大的挑戰(zhàn)性。我們選擇2014年1月至2015年12月共計54例中上胸椎壓縮性骨折患者，通過術(shù)前個性化設計單側(cè)穿刺入路行PKP手術(shù)取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2014年1月至2015年12月，54例患者(共95節(jié)椎體)因骨質(zhì)疏松性中上胸椎椎體壓縮骨折在我科行PKP治療。其中：男5例，女49例；年齡50～82歲，平均68.11歲；病椎分布：T31例，T42例，T52例，T69例，T714例，T818例，T916例，T104例，T117例，T126例；29例患者1個節(jié)段，13例患者2個節(jié)段，8例患者3個節(jié)段，4例患者4個節(jié)段。所有患者按入院順序編號，采用CT圖像個性化設計穿刺入路。術(shù)前均行X線片、CT、MRI、骨密度等檢查，無絕對手術(shù)禁忌證。

1.2 操作方法 術(shù)前用PACS軟件在CT影像上測量繪制單側(cè)經(jīng)椎弓根旁入路需要的相關(guān)數(shù)值，如穿刺入路的內(nèi)傾角度、穿刺點的旁開距離、穿刺點到穿刺通道骨性結(jié)構(gòu)起點深度及穿刺通道深度[1]。

全麻?；颊吒┡P位，消毒鋪巾后，C臂X線機透視定位責任椎體并與之垂直，再次確定正位片上棘突在中心，上下終板平行呈“一”線征，側(cè)位片上椎弓根切跡、上下終板及椎體后壁也都呈現(xiàn)“一”線征。以術(shù)前測量的值在責任椎體體表標記頭側(cè)穿刺，穿刺針以術(shù)前測量的角度逐層進入到穿刺通道骨性結(jié)構(gòu)起始部，C臂X線機透視確定穿刺針位置符合術(shù)前計劃，然后繼續(xù)進針到達椎弓根外上方皮質(zhì)，前后位X線透視證實針尖位于椎弓根卵圓形投影外上緣，側(cè)位透視下，保持進針方向繼續(xù)擊入穿刺針，使針尖位于椎體前1/3，其前后位投影位于或稍越過棘處。然后置入球囊，用離子型造影劑液壓擴張復位椎體，后取出球囊。調(diào)和骨水泥，待骨水泥呈牙膏狀時進行推注注射，低壓推注填入骨水泥有效充填椎體。發(fā)現(xiàn)滲漏即刻停止。第1個1.5 mL骨水泥推注時，每0.5 mL透視1次，余下骨水泥推注時每0.25 mL透視1次，側(cè)位透視顯示骨水泥達到椎體后緣前1/5時，正位片證實骨水泥分布均勻或者發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏后停止推注。術(shù)后平臥24 h下床活動。骨質(zhì)疏松癥按臨床指南治療。

1.3 觀察指標 觀察傷椎Cobb角，視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者疼痛程度；Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價患者日?；顒庸δ苷系K程度并分別在術(shù)前，術(shù)后1 d、3個月、12個月及末次隨訪記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，評分數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有患者于術(shù)后2～5 d(平均3.3 d)出院，37例患者共63椎完成最終隨訪。平均隨訪時間(24.4±2.6)個月。

2.1 各期VAS評分、ODI、Cobb角比較 手術(shù)前、后VAS評分、ODI、Cobb角和比較差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 各期VAS評分、ODI、Cobb角比較

注：1)與術(shù)前比較P<0.05

2.2 并發(fā)癥 本研究中均無神經(jīng)損傷、肺栓塞、感染等并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 中上胸椎解剖特點 中上胸椎相對較細的椎弓根和較大的生理性后凸，對PKP手術(shù)提出了特殊的解剖學挑戰(zhàn)[2]。胸椎椎體自下而上逐漸變??；椎弓根逐漸變得細?。蛔倒c椎體的內(nèi)傾角漸變小，椎弓根下傾角逐漸變大[3]；胸椎周圍軟組織結(jié)構(gòu)復雜，胸膜反折線與椎弓根外下壁直接接觸，完全經(jīng)椎弓根基底或穿刺過深會威脅肺及節(jié)段血管[4]。胸椎管較小，脊髓緊貼于椎弓根內(nèi)側(cè)壁，神經(jīng)根分別緊貼椎弓根上下壁，穿刺過于偏向內(nèi)側(cè)可損傷脊髓；過于偏向頭側(cè)或尾側(cè)可能損傷神經(jīng)根。胸椎由于受肩關(guān)節(jié)、肩胛骨、肋骨甚至內(nèi)臟器官遮擋，術(shù)中透視較為困難[5]。骨質(zhì)疏松性骨折患者常伴有脊柱后凸、側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形。這些特點使得中上胸椎椎體成形術(shù)穿刺相對困難、手術(shù)風險高[6]，華人T4～T6胸椎椎弓根平均直徑≤4 mm[7]，大大增加了經(jīng)椎弓根將球囊放置中央的難度[8]，因此經(jīng)椎弓根穿刺不適用于中上胸椎手術(shù)[9]。胸椎解剖上有肋椎關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)存在，他們將椎管和胸膜隔開，T4～T12的各個椎體在透視引導下單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)PVP/PKP手術(shù)[10]，沒有發(fā)生與套管和水泥注射有關(guān)的并發(fā)癥[11]。本組病例個性化所設計的單側(cè)穿刺路徑基本經(jīng)胸肋關(guān)節(jié)，術(shù)中未發(fā)生穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 穿刺的安全性和準確性 準確而安全的穿刺建立工作通道是椎體成形術(shù)成功的前提。胸椎椎弓根細，壓縮嚴重和骨質(zhì)疏松常常導致影像不清晰，穿刺失敗更易發(fā)生，因此有學者通過CT引導[12]、術(shù)中三維導航[13]等方式保證穿刺路徑的準確性和安全性，但是受場地和經(jīng)費等限制不利于廣泛開展。應用CT數(shù)據(jù)通過影像工作站個性化設計穿刺路線、精確測量穿刺的距離、角度，這樣能夠縮短手術(shù)時間，保證穿刺安全準確，而且能減少X線暴露時間[14，1]。

3.3 單側(cè)穿刺手術(shù)入路優(yōu)勢 Steinmann等[15]采用生物力學方法在體外評估了經(jīng)單側(cè)椎弓根單球囊PKP和經(jīng)兩側(cè)椎弓根雙球囊PKP對骨折椎體強度、剛度及高度變化的影響，發(fā)現(xiàn)兩者在結(jié)果上無顯著性差異，為單球囊PKP提供了理論依據(jù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)穿刺行PVP和PKP治療OVCFs均可獲得良好的止痛效果。單側(cè)穿刺可減少對皮膚軟組織的損傷、降低皮下血腫的發(fā)生率[16]、穿刺風險[17]及穿刺導致的術(shù)后疼痛[18]。Song等[19]認為單側(cè)穿刺PKP手術(shù)在影像學和臨床效果上與雙側(cè)穿刺PKP無差異。印飛等[6]認為單側(cè)穿刺行 PKP 治療中段胸椎 OVCFs 具有與雙側(cè)穿刺相似的療效，且單側(cè)穿刺能明顯降低手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及費用。

應用CT影像測量設計單側(cè)穿刺路徑PKP治療中上胸椎椎體壓縮性骨折想要減少穿刺并發(fā)癥，我們體會：(1)不輕易否定術(shù)前CT測量數(shù)據(jù)，尤其是穿刺點距棘突中線距離和穿刺針角度；(2)需要清晰度高的透視設備；(3)定位畫線后再次透視確定棘突中線準確性；(4)鼓錘敲擊穿刺，保持進針穩(wěn)定性；(5)掌握透視下解剖結(jié)構(gòu)，尤其是正位像穿刺針針尖到達椎弓根內(nèi)側(cè)緣時，側(cè)位像針尖位置超過椎體后壁1～2 mm；(6)無須刻意強調(diào)經(jīng)入路的命名，以術(shù)前影像學設計為準。綜上所述，中上胸椎PKP手術(shù)只要術(shù)前精心準備，個性化設計穿刺路徑，分步推注骨水泥便能夠取得良好的治療效果。