何恒勝，黃河銀，蘭建濱

(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科，四川 成都 610041)

分泌性中耳炎是中耳內(nèi)的非化膿性疾病[1]，主要是由于咽鼓管功能缺失后并發(fā)細菌與病毒感染，然后引起耳黏膜分泌障礙導致的。如果中耳腔負壓不能及時消除，患者的中耳黏膜可能出現(xiàn)上皮增厚、分泌亢進、上皮細胞化生及杯狀細胞增多等一系列病理變化[2]。目前，鼓膜置管術治療慢性分泌性中耳炎已廣泛應用，可以平衡中耳的內(nèi)外壓，改善通氣引流[3]，促進咽鼓管恢復正常[4]。鼓膜置管的材料和方法有多種，我科用7號針頭行簡易處理后，在耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開和置管，操作方便簡單，成本低廉，適合基層醫(yī)院開展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入對象為2016年在我院診斷為分泌性中耳炎經(jīng)保守治療無效的患者，共50例。其中：男30例，女20例；年齡4～58歲，平均30歲；病程3個月以上；雙耳20例(40耳)，單耳30例。單耳患者多為成人，須排除鼻咽部占位性病變。雙耳患者多為小兒，均表現(xiàn)為聽力下降，18例因耳痛就診，需要抗感染治療。所有患者行純音聽閾檢查，結(jié)果顯示不同程度的傳導性聽力下降。行聲導抗檢查，鼓室導抗圖均為B型曲線。

1.2 置管材料 T形通風管(內(nèi)徑1.14 mm，長12 mm，翼管長4 mm)，1 mL無菌注射器，黑色7號一次性無菌注射器針頭。

1.3 鼓膜切開的方法 患腺樣體肥大或扁桃體炎患者先同期行手術切除。切除后，頭偏向健側(cè)，外耳道常規(guī)消毒，耳內(nèi)鏡下觀察鼓膜及中耳積液情況。然后選擇1 mL的空針1具，去掉推注器活塞，剪去空針雙側(cè)襻耳(圖1)，后端連接吸引管，前端連接7號針頭，在耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開。切開方法：(1)用7號針頭的針尖刺入鼓膜前下象限(注意針尖不要刺入過深，避免損傷鼓室重要結(jié)構(gòu))，順勢作弧形切口或放射狀切口約3～4 mm。(2)另取7號針頭1個，剪去大部分針尖斜面，僅留下約1 mm的斜面即可(圖2)。(3)把修剪后的針頭從鼓膜切口處輕柔地伸入鼓室，吸出分泌物。

圖1 改裝后的空針

1.4 鼓膜置管的方法 密切觀察行上述方法治療的患者，若療效不佳，可行鼓膜置管術。方法如下：(1)把T形通風管的翼管和長度修剪到合適，經(jīng)外耳道放入鼓膜上，呈倒T字形。(2)將通風管的雙側(cè)翼管和鼓膜切口擺放垂直，使其中心相對。(3)將那具改裝過的1 mL空針(去掉了推注器活塞，且剪去了空針雙側(cè)襻耳)，后端連接吸引管，前端連接修剪圓鈍的短斜面7號針頭。(4)在耳內(nèi)鏡下，將圓鈍的短斜面7號針頭伸入外耳道，按壓通風管長管與翼管(置入側(cè)一端)的交角處，緩慢輕柔地掌握好力度，經(jīng)鼓膜切口將翼管和針頭送入鼓室。(5)待翼管末端進入鼓室后，緩慢退出針頭，此時翼管已成功置入。(6)之后用同樣方法將另一側(cè)翼管經(jīng)鼓膜切口送入鼓室。(7)最后調(diào)整好外耳道的通風管角度，使其與鼓膜平面垂直，勿與外耳道壁接觸，手術結(jié)束。

1.5 術后處理 術后保持外耳道清潔和干燥，禁止外耳道滴藥。出院后每月在耳內(nèi)鏡下檢查T形通風管1次，發(fā)現(xiàn)分泌物或痂殼堵塞時，要及時清除，保持T形通風管暢通。所有病例均隨訪6個月以上，根據(jù)病情分別在術后6～12個月拔管。

1.6 評價方法 療效判斷標準[5]：自覺癥狀、聽力等均無明顯好轉(zhuǎn)為無效；自覺癥狀較輕，聽力改善，偶有耳鳴或耳堵塞感，純音測聽氣骨導差>10 dB為好轉(zhuǎn)；聽力及鼓膜外觀恢復正常，耳堵塞感、耳鳴消失，純音測聽氣骨導差<10 dB，聲導抗A型為治愈。好轉(zhuǎn)及以上計入有效。

2 結(jié) 果

手術50例(70耳)，術后1個月有效率為77.14%，術后3個月有效率為85.71%，術后6個月有效率為94.29%，脫管2耳。見表1。

表1 術后各期療效

3 討 論

對于病史較長、病情較重、保守治療無效的分泌性中耳炎患者，鼓膜切開術和鼓膜置管術是最主要的治療手段[6]。通過內(nèi)耳置管，可以引流中耳的積液，注入藥物，保持中耳內(nèi)外壓的平衡，改善通氣引流，促進咽鼓管功能恢復正常[7-8]。但是，目前國內(nèi)行鼓膜切開和置管的方法各有不同，借助的手術器械也各有差異[9-10]。本文介紹的用7號針頭行鼓膜切開和置管的方法，操作簡單，不受鼓膜切開刀和鼓膜置管器等特殊器械的約束，還能縮短手術時間，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率，適合基層醫(yī)院開展。

對該研究中2例脫管的原因分析，我們認為：一是長期的分泌性中耳炎產(chǎn)生鼓室粘連，使鼓室變淺，術中翼片修剪得過短，造成容易脫出[11-12]。但是翼片短，置入相對容易。所以，手術中對鼓膜菲薄，內(nèi)陷嚴重，特別是鼓膜與鼓室內(nèi)側(cè)相貼者，需經(jīng)反復穿刺和鼓室注射藥物，待鼓膜回位和厚度增加，且其與鼓室內(nèi)側(cè)壁有一定間隙存在后，才更利于T形管的置入[13-14]。二是分泌性中耳炎鼓室內(nèi)滲出液黏稠，堵塞透氣管，鼓室內(nèi)積液容易將置管推出。

對于術中積液呈膠狀和黏稠的處理，我們的經(jīng)驗是：可用地塞米松溶液和α-糜蛋白酶注入進行沖洗[15-16]。注意沖洗時速度緩慢，待鼓膜稍膨隆后，更易吸出積液[17]。反復沖洗置換3～4次，即可吸盡積液。