劉志為，徐德海，顧 燕，金晨凱，臧文靜

(蘇州市相城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇 蘇州 215155)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的診斷主要根據(jù)患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)(呼吸困難、咳嗽、多痰)超出了正常的日常變異。其治療目標(biāo)是減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防將來(lái)急性加重的發(fā)作[1]。該類(lèi)患者在支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素，臨床亦可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療[2]。使用糖皮質(zhì)激素能縮短康復(fù)時(shí)間，改善第1秒用力呼氣量(FEV1) 和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)，并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗率和縮短住院時(shí)間，但同時(shí)伴隨血糖升高等副作用的風(fēng)險(xiǎn)[3]。研究顯示霧化吸入布地奈德和口服潑尼松在改善FEV1、癥狀、生活質(zhì)量及治療失敗率、緩解使用和再發(fā)加重方面無(wú)顯著性差異，而后者血糖升高的發(fā)生率更高[4]。目前對(duì)于2型糖尿病合并AECOPD患者采用全身激素給藥與布地奈德霧化吸入給藥的研究還不多，本研究分析了這兩種給藥方式對(duì)此類(lèi)患者的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月1日至2017年4月1日在我院呼吸內(nèi)科接受治療的180例2型糖尿病合并AECOPD患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為吸入布地奈德組(布地奈德組)60例，全身使用糖皮質(zhì)激素組(激素組)60例及對(duì)照生理鹽水霧化吸入組(對(duì)照組)60例。3組平均年齡、男女性別比、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病史等基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合2015年GOLD 慢性阻塞性肺疾病急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合2型糖尿病的2013年版防治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3) 肺功能檢測(cè)符合：30%

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾?。?2)合并消化性潰瘍或消化道出血等激素使用禁忌證者；(3)有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；(4)最近3個(gè)月用過(guò)激素治療者；(5)有酸中毒者；(6)患者不配合完成治療者。

1.4 治療方法 3組患者均釆用支氣管擴(kuò)張劑、呼吸支持(控制性氧療、機(jī)械通氣)、抗菌藥物等常規(guī)治療。激素組：患者首先靜脈給予甲潑尼龍(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727 國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司)40 mg qd，連續(xù)3 d；接著口服醋酸潑尼松(國(guó)藥準(zhǔn)字H62020884蘭州佛慈制藥股份有限公司)30 mg qd，連續(xù)4～5 d；最后口服潑尼松龍片20 mg qd，連續(xù)6～7 d。布地奈德組： 霧化吸入布地奈德(國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475阿斯利康制藥有限公司)2 mg bid，連續(xù)7 d。對(duì)照組： 霧化吸入生理鹽水2 mL bid，連續(xù)7 d。

1.5 觀察指標(biāo) (1)血糖指標(biāo)：分別于治療前及治療結(jié)束后檢測(cè)患者血糖指標(biāo)；選取糖化血紅蛋白(HbA1C)、餐后2h血糖(2hPBG)及空腹血糖(FPG)3個(gè)指標(biāo)。(2)肺功能指標(biāo)：分別于治療前及治療結(jié)束后檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、FEV1%Pred(第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比)及動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前后肺功能變化對(duì)比 3組治療后PaCO2、PaO2及FEV1%Pred均較治療前明顯改善(P<0.01)。布地奈德組與激素組PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，且兩組PaO2及FEV1%Pred均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；布地奈德組與激素組此3項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后肺功能變化對(duì)比(n=60)

注：1)與對(duì)照組比較P<0.01；2)與本組治療前比較P<0.01

2.2 治療前后3組患者血糖指標(biāo)對(duì)比 治療前3組患者血糖指標(biāo)無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后組內(nèi)比較，激素組HbA1C、2hPBG及FPG均明顯高于治療前(P<0.01)；治療后組間比較，激素組此3項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組與布地奈德組(P<0.01)。而對(duì)照組與布地奈德組治療后此3項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后3組患者血糖指標(biāo)對(duì)比(n=60)

注：1)與對(duì)照組比較P<0.01；2)與本組治療前比較P<0.01

3 討 論

由于COPD患者多見(jiàn)于老年人，合并代謝綜合征也很常見(jiàn)，不完全可逆的氣道阻塞及系統(tǒng)性炎癥常使COPD 患者并發(fā)缺血性心臟病、心力衰竭、貧血、糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾患的概率大大增加[5]。由于應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素可引起類(lèi)固醇性糖尿病[6]。缺乏糖皮質(zhì)激素時(shí)，血糖下降，饑餓時(shí)更加嚴(yán)重，甚至有發(fā)生死亡的危險(xiǎn)[7]。因此對(duì)于2型糖尿病合并AECOPD患者是否可采用激素治療仍未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究結(jié)果顯示，治療后布地奈德組與激素組PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，且兩組PaO2及FEV1%Pred均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；布地奈德組與激素組此3項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，激素組HbA1C、2hPBG及FPG均明顯高于對(duì)照組與布地奈德組(P<0.01)。而對(duì)照組與布地奈德組治療后此3項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一發(fā)現(xiàn)與邱勤等[8]的研究結(jié)果一致。表明吸入布地奈德治療2型糖尿病合并AECOPD患者與全身使用糖皮質(zhì)激素相比療效相當(dāng)，但對(duì)血糖升高等全身副作用明顯減少，對(duì)患者更安全。這一發(fā)現(xiàn)亦與賈娟等[9]、Maltais等[10]、Criner等[11]研究結(jié)果一致。

全身使用糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)肝內(nèi)糖原異生，增加糖原貯備，還能抑制組織對(duì)糖的利用，高濃度糖皮質(zhì)激素不僅能抑制胰島素與其受體結(jié)合，同時(shí)還可抑制胰島素的釋放，還能損害外周組織受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的作用，使AECOPD患者空腹血糖升高[12]。同時(shí)AECOPD患者的促炎性細(xì)胞因子TNF-α 和 IL-6通過(guò)阻滯胰島素受體的信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致胰島素抵抗，從而增加AECOPD患者空腹血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)[13]。2014年AECOPD診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)指出：霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療[14]。與靜脈或口服激素相比，霧化吸入布地奈德治療對(duì)AECOPD患者血糖影響更低，霧化吸入療法較全身用藥和其他吸入療法更具優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外指南推薦，霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療用于AECOPD患者，霧化吸入布地奈德用于AECOPD患者的療效和安全性已得到臨床研究的證實(shí)[15]。

綜上所述，霧化吸入布地奈德治療2型糖尿病合并AECOPD患者，能改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，療效與口服激素相當(dāng)，而對(duì)血糖的影響小。霧化吸入布地奈德可以作為2型糖尿病合并AECOPD患者治療的一種較佳的選擇，有利于癥狀控制，值得臨床推廣。