寧小平，何東陽，胡安美，戴廣標

(深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，廣東 深圳 518102)

重癥肺炎患者病情進展較快，有呼吸衰竭的風險，及時、有效的處置對于保障患者生命具有重要意義。在臨床搶救方案中，機械通氣的效果得到了認可。無創(chuàng)機械通氣是機械通氣的一種類型，可以快速為呼吸衰竭患者提供持續(xù)的呼吸支持，已被廣泛用于輕中度呼吸衰竭的治療[1]，但它是否對重度呼吸衰竭具有良好的效果尚無定論。本研究旨在探討無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的應用優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2013年4月至2016年3月間我院收治的120例重癥肺炎致呼吸衰竭患者為研究對象。納入標準：(1)呼吸道癥狀并伴有高熱；(2)雙肺聽診啰音；(3)血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)增加；(4)胸部X線提示雙肺浸潤影、入院后病灶擴大≥50%；(5)痰培養(yǎng)病原體陽性；(6)感染性休克征象，收縮壓<90 mm Hg或舒張壓<60 mm Hg；(7)患者家屬知情同意并簽訂知情同意書。所有入選者按通氣模式分為無創(chuàng)組和有創(chuàng)組，各60例。其中：有創(chuàng)組男39例、女21例，年齡(48.9±7.1)歲；無創(chuàng)組男37例、女23例，年齡(49.3±6.5)歲。2組基線水平無顯著性差異(P>0.05)，具可比性。

1.2 有創(chuàng)機械通氣 使用PB840呼吸機，先經(jīng)口或氣管切開。參數(shù)設置如下：MVV為7～10 L/min，RR為12～16次/min，I∶E為1∶2，調(diào)節(jié)FiO2使SaO2維持在95%左右，PEEP為4～6 cm H2O。癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸降低RR和PSV，撤機過渡期均采用SIMV+PEEP+PSV通氣模式。

1.3 無創(chuàng)機械通氣 采用美國飛利浦偉康BiPAP呼吸機，進行無創(chuàng)輔助呼吸，模式為自主通氣/壓力控制。參數(shù)設置如下：呼吸頻率14～18次/min，吸氣壓力初始值6～8 cmH2O，逐漸上調(diào)至14～18 cmH2O，呼氣壓力初始0～2 cmH2O，逐漸上調(diào)至4～6 cmH2O，氧飽和度控制在90%以上，每次持續(xù)使用呼吸機2～3 h，每天通氣3～4次。

1.4 觀察指標[2]主要有肺功能指標(FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2)以及使用呼吸機的并發(fā)癥發(fā)生情況和鎮(zhèn)靜劑的使用情況。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能指標和PaO2/FiO2指數(shù)比較 經(jīng)機械通氣治療后，2組患者的肺功能指標FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2指數(shù)均較治療前顯著升高(均P<0.05)，但無創(chuàng)組和有創(chuàng)組治療前各指標之間、治療后各指標之間卻無顯著性差異(均P>0.05)。見表1。

表1 2組肺功能指標和PaO2/FiO2指數(shù)比較

注：1)與治療前比較P<0.05

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，2組的肺損傷并發(fā)癥、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥和泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(均P>0.05)，而無創(chuàng)組的人工氣道并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、營養(yǎng)方面并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于有創(chuàng)組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

注：1)與有創(chuàng)組比較P<0.05

2.3 鎮(zhèn)靜劑使用情況 分析治療過程中鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖的使用情況，無創(chuàng)組僅7例(11.7%)使用鎮(zhèn)靜劑，而有創(chuàng)組有38例(63.3%)使用鎮(zhèn)靜劑；無創(chuàng)組的平均劑量為0.1 mg/(kg·h)，而有創(chuàng)組的平均使用劑量為0.3 mg/(kg·h)，無創(chuàng)組在鎮(zhèn)靜劑的使用率和使用劑量上顯著低于有創(chuàng)組(均P<0.05)。

3 討 論

重癥肺炎由普通肺炎在各種治療效果不佳、感染仍無法控制的條件下發(fā)展而來，有相當一部分患者將繼續(xù)發(fā)展為呼吸衰竭，導致死亡[3]。而隨著輔助呼吸技術(shù)的發(fā)展和應用，機械通氣治療已被廣泛應用于該疾病的搶救中，并取得了一定效果[4]。有創(chuàng)呼吸機發(fā)展較早，但其不足之處就是由插管所造成的各種并發(fā)癥和給患者帶來的痛苦，而近年發(fā)展起來的無創(chuàng)呼吸機雖然對患者不形成直接創(chuàng)傷，但其功能較局限，目前多用于輕中度呼吸衰竭的搶救中[5]。為了評價無創(chuàng)呼吸機在重癥肺炎所致呼吸衰竭搶救中的應用價值，本研究對比分析了有創(chuàng)呼吸機和無創(chuàng)呼吸機對重癥肺炎致呼吸衰竭的輔助呼吸效果和安全性。發(fā)現(xiàn)經(jīng)機械通氣治療后，2組患者的肺功能指標FVC、FEV1、PEFR和PaO2/FiO2等指數(shù)均較治療前顯著升高，但2組間各指標并無顯著差異，無創(chuàng)組的人工氣道并發(fā)癥、消化系統(tǒng)并發(fā)癥、營養(yǎng)方面并發(fā)癥和總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于有創(chuàng)組，且無創(chuàng)組鎮(zhèn)靜劑的使用率和使用劑量均顯著低于有創(chuàng)組。

對于無創(chuàng)呼吸機在重癥肺炎所致呼吸衰竭搶救中的應用評價，杜軍[6]早期的研究表明經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸治療后患者的用力肺活量、第1秒用力呼氣容積、呼氣高峰流量及PaO2/FiO2均明顯優(yōu)于治療前，提示無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可以有效改善肺功能狀態(tài)，及時救治重癥肺炎致呼吸衰竭的患者，具有極其重要的應用價值。但該研究并未與其他治療方式進行對比分析，因此無法獲知與其他治療方式相比的優(yōu)劣之處。而陸逢時等[7]對比分析了常規(guī)抗炎、吸氧、補液、祛痰、解痙、支氣管擴張藥物等保守治療方式與無創(chuàng)呼吸機的輔助呼吸對重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的效果，認為應用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸可以有效改善患者PaO2及PaCO2情況，促進肺功能恢復，效果顯著。這些研究均提示了無創(chuàng)呼吸機的良好效果，但仍缺乏與有創(chuàng)呼吸機的比對。本研究結(jié)果證實了無創(chuàng)呼吸機在重癥肺炎致呼吸衰竭搶救中的應用價值，表明它不僅與有創(chuàng)呼吸機的效果無差異，而且更安全，值得有條件的醫(yī)院在臨床中優(yōu)先考慮選擇使用。