高 峰

(平頂山市魯山縣人民醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467300)

直腸黏膜層松弛下垂或套疊，脫出肛門(mén)外即為直腸黏膜脫垂，多發(fā)生于老年體弱者、產(chǎn)婦及兒童[1]，并以排便困難、潮濕瘙癢、便血、肛門(mén)墜脹等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前，治療直腸黏膜脫垂的常規(guī)術(shù)式系直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)，雖可在一定程度上改善患者臨床癥狀，但仍存在疼痛程度重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題[3-4]。因此，尋找一種更為有效的術(shù)式縮短患者手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛尤為重要。本研究對(duì)我院72例直腸黏膜脫垂患者進(jìn)行兩種治療方式的比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015年8月至2017年2月在我院進(jìn)行治療的直腸黏膜脫垂患者72例納入研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組36例，其中：男8例，女28例；年齡30～69歲，平均(46.3±8.9)歲；直腸黏膜脫垂分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度24例，Ⅲ度7例。觀察組36例，其中：男9例，女27例；年齡30～70歲，平均(46.5±9.1)歲；直腸黏膜脫垂分度：Ⅰ度5例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①以排便困難、肛周潮濕、瘙癢、便血、肛門(mén)腫脹、直腸脫出等為主要臨床癥狀者；②經(jīng)肛門(mén)鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜向下堆積造成腸腔阻塞者；③自愿簽署知情同意書(shū)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)及哺乳期婦女；②伴直腸腫瘤者；③并發(fā)嚴(yán)重的肝、腎、造血系統(tǒng)功能障礙者；④大便失禁，肛門(mén)括約肌及肛門(mén)松弛者。

1.3 方法 對(duì)照組行直腸柱狀結(jié)扎術(shù)治療：在擴(kuò)肛后的7點(diǎn)位使用長(zhǎng)18 cm的止血鉗將齒狀線上1.5 cm的直腸黏膜約4.5 cm處縱行夾住，并翻至肛門(mén)外側(cè)。為使其膨脹，在黏膜下層進(jìn)行消痔靈注射，貫穿式縫合于止血鉗下，并在不結(jié)扎的基礎(chǔ)上采用褥式對(duì)兩針間實(shí)施縫合，之后于3點(diǎn)、11點(diǎn)位置進(jìn)行結(jié)扎手術(shù)，同時(shí)將止血鉗去除，術(shù)后放置凡士林紗條在肛門(mén)處并實(shí)施引流。觀察組行雙吻合器PPH：常規(guī)消毒鋪巾，腰麻后，患者取截石位。在擴(kuò)肛至4指的前提下將特制肛管擴(kuò)張器置入并固定。在齒狀線上2 cm處的7點(diǎn)位使用7號(hào)絲線行單荷包縫合，并在對(duì)側(cè)9點(diǎn)位貫穿一根絲線作為牽引線，每針的進(jìn)針點(diǎn)即為前一針的出針點(diǎn)，深達(dá)部分肌層，荷包縫合1周后，將縫線器取出。在荷包線上方插入吻合器(33 mm PHH03，美國(guó)強(qiáng)生公司)，將荷包線收緊并結(jié)扎，通過(guò)帶線器拉出荷包，并對(duì)荷包線進(jìn)行牽引，旋轉(zhuǎn)并擊發(fā)吻合器，保證預(yù)定切除的直腸黏膜進(jìn)入吻合器腔內(nèi)。而為避免女性患者發(fā)生直腸陰道瘺，則需在陰道后壁黏膜沒(méi)有損傷的情況才可進(jìn)行擊發(fā)。30 s后進(jìn)行止血，并將吻合器旋開(kāi)，旋出腔管內(nèi)，對(duì)切下直腸黏膜環(huán)進(jìn)行檢查。在第一次吻合上方約2～3 cm處使用相同的方法進(jìn)行第二次荷包縫合，并將直腸黏膜切除。手術(shù)結(jié)束后，將0.1%腎上腺素止血海綿紗條填塞吻合口。術(shù)后當(dāng)日叮囑患者屈膝側(cè)臥，使術(shù)區(qū)肌群松弛，緩解疼痛；出現(xiàn)小腹墜脹疼痛者可行熱敷療法緩解，若效果不顯著則使用雙氯芬酸鈉腸溶膠囊行對(duì)癥止痛治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)VAS評(píng)分[5]：分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛；(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后近期并發(fā)癥(術(shù)后出血、感染等)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥(排便困難、直腸狹窄)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后VAS評(píng)分組間比較行t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間、術(shù)中失血量、手工縫合次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 術(shù)后VAS評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第1天、第2天、第3天的VAS評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)比

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

直腸黏膜脫垂是一種不完全性直腸脫垂，其發(fā)生的主要原因?yàn)橹谓M織損傷及盆腔肌群功能減退引發(fā)的收縮無(wú)力、會(huì)陰降低[6-7]。當(dāng)患者腹壓增加時(shí)將造成直腸脫出肛外，嚴(yán)重的將合并部分乙狀結(jié)腸脫出，影響患者生活及工作。因此，及時(shí)采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行治療尤為重要。

臨床上常使用直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)對(duì)直腸黏膜脫垂患者進(jìn)行治療，可在切除多余直腸黏膜的基礎(chǔ)上，有效糾正異常解剖結(jié)構(gòu)，但仍存在無(wú)法將多余變性組織完全切除及術(shù)后無(wú)法將正常解剖結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)等問(wèn)題[8]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手工縫合次數(shù)及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，表明雙吻合器PPH的理論基礎(chǔ)為內(nèi)痔的肛墊下移，經(jīng)吻合器環(huán)形將多余的直腸下端黏膜和黏膜下層切除[9-10]，可在直腸黏膜切除的同時(shí)進(jìn)行吻合，加之其操作較為簡(jiǎn)單，因而縮短了手術(shù)時(shí)間；同時(shí)，吻合釘形成的無(wú)菌性炎癥及吻合口瘢痕的形成，有助于直腸壁肌層將直腸黏膜有效固定，促進(jìn)直腸正常解剖位置恢復(fù)[11]，可減少手工縫合次數(shù)，有助于經(jīng)肛門(mén)排出糞便，促進(jìn)患者恢復(fù)；此外，術(shù)中將直腸上段動(dòng)脈分支切斷，可促進(jìn)痔核血量減少，充分發(fā)揮斷流的作用，達(dá)到治療的目的。本研究中，觀察組術(shù)后第1天、第2天、第3天VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，證實(shí)雙吻合器PPH可有效減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。雙吻合器PPH可將脫垂黏膜切除，促進(jìn)大便的通暢性增加，同時(shí)為防止直腸前突上方處的直腸黏膜有新的外科頸口形成，增加直腸前突修補(bǔ)部分組織張力[12]，進(jìn)而有效減少術(shù)后疼痛程度，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著，表明雙吻合器PPH具有和直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)相似的安全性。雙吻合器PPH環(huán)形切除松弛的直腸黏膜，通過(guò)倒置的圓形“三角凳”的固定形狀可較好固定松弛的直腸黏膜，且時(shí)間較長(zhǎng)，故遠(yuǎn)期效果較好。但本研究中遠(yuǎn)期效果兩組比較無(wú)顯著性差異，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，雙吻合器PPH和直腸黏膜柱狀結(jié)扎術(shù)治療直腸黏膜脫垂均具有較好的效果，但雙吻合器PPH可縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)患者恢復(fù)。