高遠(yuǎn)，王菁，陳慧，吳加勇，施婧媱，黃銘涵

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建福州市350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建福州市350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州市350003；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建福州市350003

便秘(constipation)是一種消化系統(tǒng)獨(dú)立病癥，也是臨床常見癥狀，常見的臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞質(zhì)干硬和(或)排便困難。根據(jù)便秘的不同病因，可將其分為器質(zhì)性便秘與功能性便秘[1]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國成人慢性便秘的患病率為4%～6%[2-3]，在這些便秘患者當(dāng)中大部分為功能性便秘(functional constipation,FC)[4]。在功能性胃腸病羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中，對于FC的診斷與分型做了重大的調(diào)整，其中提出了一個新的名詞“功能性排便障礙(functional defecation disorders,FDD)”。

生物反饋療法是近年來應(yīng)用于慢性便秘新興的治療技術(shù)，因其較高療效及無創(chuàng)性的特點(diǎn)，已被美國結(jié)腸和直腸外科醫(yī)師學(xué)會(American Society of Colon and Rectal Surgeons,ASCRS)納入FDD指南的一線療法[5-6]。健身氣功八段錦作為傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動之一，具有調(diào)形、調(diào)息和調(diào)心的作用，越來越多的現(xiàn)代研究也證明八段錦在防治疾病方面具有獨(dú)特療效[7-9]?；诖?，本研究對健身氣功八段錦聯(lián)合生物反饋在FDD康復(fù)中的療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年2月就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃病科、肛腸科及康復(fù)科門診FDD患者68例，均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組《中國慢性便秘診治指南》中有關(guān)FDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②近期便秘癥狀發(fā)作半年以上；③既往未進(jìn)行生物反饋及健身氣功八段錦功法鍛煉；④愿意參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)便秘型及慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)；②并發(fā)嚴(yán)重心理障礙；③妊娠及哺乳期；④有明確病因的繼發(fā)性便秘。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按醫(yī)囑堅(jiān)持完成治療及復(fù)查評估，無法判斷療效；②中途自行服用通便藥物。

患者入選后采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為單純生物反饋對照組(對照組)和八段錦聯(lián)合生物反饋觀察組(觀察組)，各34例。干預(yù)期間對照組脫落4例，觀察組脫落3例。最終獲得有效的資料為61例，其中對照組30例，觀察組31例。兩組性別、年齡、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究已通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均采用生物反饋療法。干預(yù)前患者應(yīng)排空直腸內(nèi)的殘余糞便，指導(dǎo)其放松心情，營造一個安靜、舒適、輕松的治療環(huán)境。向患者簡單明了地講解結(jié)直腸、肛管及盆底肌的解剖特點(diǎn)、排便功能障礙發(fā)生的病理機(jī)制、生物反饋療法的機(jī)理和目的、生物反饋治療儀使用過程中的注意事項(xiàng)。患者取側(cè)臥位，連接表面電極后，將治療儀肛門直腸探頭放入直腸，根據(jù)肛直腸壓力信號選擇合適的干預(yù)參數(shù)，指導(dǎo)患者根據(jù)屏幕上顯示的反饋信息，逐步掌握正確的盆底肌收縮/舒張動作要領(lǐng)，反復(fù)訓(xùn)練。每次30 min，每周2次，要求回家按照訓(xùn)練時掌握的排便要領(lǐng)，進(jìn)行自我鞏固訓(xùn)練，每天2次，每次10 min。4周為1個療程，干預(yù)3個療程后評價療效。

觀察組在生物反饋的基礎(chǔ)上實(shí)施八段錦功法鍛煉(國家體育總局2003頒布的新編健身功法)。干預(yù)前，由中醫(yī)康復(fù)人員向患者闡述八段錦功法的健身原理，進(jìn)行為期2周的實(shí)踐指導(dǎo)，同時發(fā)放健身氣功八段錦光盤供患者自行學(xué)習(xí)。在患者掌握八段錦功法后，實(shí)施干預(yù)，并在實(shí)施的第1周、第2周、第6周、第12周進(jìn)行電話隨訪以了解觀察組執(zhí)行八段錦功法鍛煉的情況?；颊呙刻煸缤碜孕辛?xí)練各1次，每次約30 min，每周不少于10次，4周為1個療程，持續(xù)3個療程。

1.3 評價指標(biāo)

在干預(yù)前1周和干預(yù)結(jié)束后2周分別進(jìn)行下列相關(guān)指標(biāo)評價。

1.3.1 臨床便秘主癥

包括排便費(fèi)力程度、排便不盡感、糞便性質(zhì)、每次排便時間、排便間隔時間、腹脹，按癥狀輕、中、重分別記1、2、3分，總積分為上述6項(xiàng)的總分。

1.3.2 生活質(zhì)量評價

采用便秘患者生存質(zhì)量問卷(the Patient Assessment of Constipation Quality of Life,PAC-QOL)中文版，涉及患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、滿意度及社會關(guān)系等方面的內(nèi)容。

1.3.3 血清腦腸肽

包括5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、P物質(zhì)(substance P,SP)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、血管活性肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)，應(yīng)用ELISA法檢測。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定[10]：痊愈，便秘消失，排便間隔時間及糞便性質(zhì)正常，干預(yù)后癥狀總積分減少≥90%；顯效，癥狀總積分減少≥70%；有效，癥狀總積分減少＜70%，但≥30%；無效，癥狀均無明顯改善，甚或加重，癥狀總積分減少＜30%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析，計(jì)量資料均(±s)來表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)。等級資料采用秩和檢驗(yàn)，組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床總療效

觀察組總療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床總療效的比較(n)

2.2 便秘主癥積分

干預(yù)前，兩組便秘主癥積分均無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組各積分均改善(P＜0.05)，觀察組排便不盡感、每次排便時間、腹脹積分明顯低于對照組(P＜0.01)，排便費(fèi)力程度積分也低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后便秘主癥積分比較

2.3 便秘PAC-QOL積分

兩組干預(yù)前PAC-QOL積分無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后PAC-QOL積分均改善(P＜0.05)，觀察組低于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后便秘PAC-QOL積分比較

2.4 血清腦腸肽

干預(yù)前，兩組血清腦腸肽各指標(biāo)均無顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組血清5-HT、NO和VIP均降低 (P＜0.05)， 血 清 SP 顯 著 增 高 (P＜0.01)， 觀 察 組5-HT、NO、VIP均低于對照組(P＜0.05)，SP顯著高于對照組(P＜0.001)。見表5。

2.5 不良反應(yīng)監(jiān)測

通過對兩組干預(yù)前后的三大常規(guī)、肝腎功能和心電圖等進(jìn)行隨訪監(jiān)測，所有納入研究的患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

FDD屬FC的一種，主要臨床特征性表現(xiàn)為排便費(fèi)時費(fèi)力、肛門堵塞感、排便不盡感、甚至需要手法協(xié)助等，既往稱之為出口梗阻型便秘[1,11]。根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)DD包括排便不協(xié)調(diào)(F3a)和排便推進(jìn)力不足(F3b)兩個亞型[12-13]。FDD常見的病因，包括排便動力學(xué)異常、胃腸激素紊亂、內(nèi)臟感覺異常、Cajal間質(zhì)細(xì)胞功能異常、炎癥和免疫成分的改變、基因與遺傳等[1,14-15]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，“腦腸互動異?！痹贔DD的發(fā)病過程中扮演重要角色，該學(xué)說正逐漸成為FDD機(jī)制研究的新熱點(diǎn)[2,16]。腦腸之間的聯(lián)系可能是通過分泌一些神經(jīng)遞質(zhì)，在大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)與自主神經(jīng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)(enteric nervous system,ENS)以及胃腸道效應(yīng)細(xì)胞間傳遞而實(shí)現(xiàn)，這些神經(jīng)遞質(zhì)不但存在于ENS也存在于CNS，稱為腦腸肽，常見的腦腸肽包含5-HT、SP、NO和VIP等[17]。

本研究結(jié)果提示，F(xiàn)DD患者單純生物反饋對照組的總有效率為83.3%，與干預(yù)前比較，干預(yù)后排便不盡感、排便時間、腹脹等癥狀積分均獲得改善，PAC-QOL問卷及各血清腦腸肽也不同程度好轉(zhuǎn)，肯定了FDD綜合干預(yù)中應(yīng)以生物反饋療法為基礎(chǔ)方案。生物反饋是一種在醫(yī)生引導(dǎo)下進(jìn)行自身訓(xùn)練的行為治療方式，通過醫(yī)生的指導(dǎo)及患者機(jī)體各系統(tǒng)的主動參與調(diào)節(jié)，反復(fù)嘗試進(jìn)行正確的排便動作，形成反饋信息調(diào)節(jié)環(huán)路和記憶模式，有效改善盆底肌肉緊張或收縮不協(xié)調(diào)癥狀，從而改善排便情況[2]。多項(xiàng)臨床研究結(jié)果證實(shí)[18-20]，生物反饋的總有效率為44%～100%。因此，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組建議有癥狀的FDD患者應(yīng)使用生物反饋治療，并給出了證據(jù)來源為Ⅰ，推薦等級為A[1]。

本研究結(jié)果證實(shí)，觀察組總療效優(yōu)于對照組，在各癥狀積分的比較上，排便不盡感、排便時間、腹脹積分明顯低于對照組，在排便費(fèi)力程度上也有差異，提示八段錦聯(lián)合生物反饋療效優(yōu)于單純生物反饋療法。八段錦作為輔助主流醫(yī)療的一種健身運(yùn)動[21-22]，由八種不同的肢體動作組成，強(qiáng)調(diào)調(diào)形、調(diào)息和調(diào)心，健身效果明顯，其動作剛?cè)嵯酀?jì)，身心張弛有度，形神共調(diào)共養(yǎng)，可謂“簡約不簡單”。在對消化系統(tǒng)的影響方面，陸續(xù)有學(xué)者研究證實(shí)[23-25]，練習(xí)八段錦能改善便秘癥狀，調(diào)節(jié)腸道菌群，增進(jìn)食欲。馮毅挪等[24]采用隨機(jī)對照法觀察老年便秘型IBS患者練習(xí)八段錦的療效，運(yùn)動12周后，實(shí)驗(yàn)組總有效率為90%，與單純藥物組比較有顯著性差異。孫紅梅[25]通過活菌定量培養(yǎng)計(jì)數(shù)法，觀察練習(xí)八段錦6個月對老年人腸道菌群的影響，結(jié)果提示雙歧桿菌和乳酸桿菌等有益菌顯著增加，腸桿菌、梭桿菌和腸球菌等條件致病菌減少，提示習(xí)練八段錦對老年人腸道菌群的生長、分布產(chǎn)生積極影響，可有效改善腸道微生態(tài)平衡。

表5 兩組干預(yù)前后血清腦腸肽水平比較

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，觀察組PAC-QOL積分改善更為明顯，干預(yù)后腦腸肽5-HT、NO和VIP降低及SP增高更為顯著。提示八段錦聯(lián)合生物反饋的療效，與通過腦腸互動機(jī)制調(diào)控腦腸肽的異常分泌和表達(dá)進(jìn)而改善FDD患者生理狀態(tài)密切相關(guān)。但有關(guān)八段錦對FDD患者的長期療效評價及進(jìn)一步機(jī)制研究，有待于今后臨床研究中明確。