張文娟 陳海菊 李志慶

近些年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育取得長(zhǎng)足的發(fā)展和進(jìn)步，臨床實(shí)踐是必不可少的關(guān)鍵一環(huán)。我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)在于醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能的傳授，但是人文素質(zhì)、臨床溝通、應(yīng)變能力教育等存在缺陷。所以現(xiàn)代臨床實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)要注重培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生如何與患者溝通，從中發(fā)現(xiàn)疾病特點(diǎn)、分析發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、處理問(wèn)題，來(lái)適應(yīng)未來(lái)臨床需求[1-2]。為了探索適合臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的臨床教學(xué)新方法，我院內(nèi)科教研室從2017年起，開始借鑒國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP），并將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于湘南學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)9～14班285名學(xué)生內(nèi)科臨床見習(xí)中。文章就我院內(nèi)科教研室使用標(biāo)準(zhǔn)化病人輔助臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐，淺談教學(xué)體會(huì)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2016—2017年選取湘南學(xué)院來(lái)我院見習(xí)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)9班、10班、11班、12班、13班、14班共285名學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)將學(xué)生分為對(duì)照組與研究組。全體學(xué)生均已完成臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及內(nèi)科相關(guān)臨床課程，具備基本臨床診治能力。對(duì)照組有145名學(xué)生，男女分別有72名和73名，平均年齡是（19.41±2.11）歲，研究組有140名學(xué)生，男女分別有70名，平均年齡是（19.44±2.24）歲，兩組學(xué)生性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組學(xué)生采用傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)模式，首先開展理論教學(xué)，隨后進(jìn)行實(shí)踐教學(xué)。

研究組學(xué)生使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)模式。所使用的SP教學(xué)教材均由我院內(nèi)科教研室討論及修訂，貼合臨床實(shí)際，符合疾病特點(diǎn)。先進(jìn)行理論上的教學(xué)，并使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床示教。隨后開展臨床實(shí)踐，將見習(xí)學(xué)生以分組的模式參與臨床實(shí)踐，推選小組成員對(duì)SP進(jìn)行模擬臨床接診患者的程序，詢問(wèn)病史及體格檢查。而作為旁觀者的其他小組成員，則對(duì)演練者的臨床溝通、病史采集、體格檢查、人文關(guān)懷等進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出錯(cuò)誤及不足之處，并討論相應(yīng)的解決方法。最后由帶教老師對(duì)臨床實(shí)踐情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，總結(jié)疾病的知識(shí)要點(diǎn)，鞏固相關(guān)的臨床技能。同時(shí)，SP也可對(duì)學(xué)生的不足予以指正，并指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范臨床實(shí)踐操作。

1.3 觀察指標(biāo)

見習(xí)結(jié)束后對(duì)對(duì)照組、研究組兩組學(xué)生進(jìn)行理論成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)的對(duì)比（滿分100分，分值越高成績(jī)?cè)胶茫?，并采用?wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷調(diào)查下發(fā)后，所有學(xué)生均以不記名的方式當(dāng)堂獨(dú)立完成后上交。本組研究發(fā)放問(wèn)卷285份，回收有效問(wèn)卷285份，有效回收率為100％。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有采集數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間對(duì)比行t檢驗(yàn)。P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

相較于對(duì)照組，研究組學(xué)生的考核成績(jī)明顯更佳優(yōu)異，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析研究組對(duì)SP在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，高于80％的學(xué)生表示在臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，有利于鍛煉語(yǔ)言表達(dá)能力與臨床應(yīng)對(duì)能力及臨床體格檢查的準(zhǔn)確性，優(yōu)化學(xué)習(xí)效果。見表1。

3 討論

SP模擬教學(xué)法誕生于1963年的美國(guó)，目前已廣泛應(yīng)用于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，并將其用于臨床教學(xué)、課程評(píng)估和（或）技能認(rèn)證中。我國(guó)于20世紀(jì)90年代在部分醫(yī)學(xué)院校開始試點(diǎn)使用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育改革模式的探索。雖然至今已逾20余年，但由于院校教研水平差異、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡等諸多原因，導(dǎo)致SP模式在我國(guó)進(jìn)展較為緩慢。

在我院內(nèi)部招募優(yōu)秀的青年醫(yī)生作為專業(yè)的SP人員，并由我院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生編寫臨床情境劇本，模擬真實(shí)的病例，指導(dǎo)SP開展情境式的教學(xué)。我院內(nèi)科教研室的經(jīng)驗(yàn)是，內(nèi)部選拔出優(yōu)秀的青年醫(yī)生作為SP來(lái)培養(yǎng)，保證了SP具備各項(xiàng)基礎(chǔ)素質(zhì)[3-4]。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育重視理論知識(shí)和技能的傳授，而人文素質(zhì)教育存在缺陷，即將走上工作崗位的學(xué)生如何與患者溝通，如何處理突如其來(lái)的問(wèn)題，都可以通過(guò)對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)，使學(xué)生親身體驗(yàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，鍛煉發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、處理問(wèn)題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維提供平臺(tái)，通過(guò)對(duì)SP的問(wèn)診和提供檢查，與SP溝通交流，理解患者的患病體驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育等可以提高學(xué)生的臨床思維能力[5-9]。

通過(guò)SP幫助臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生進(jìn)行內(nèi)科臨床教學(xué)的實(shí)踐，我們得出如下4點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。（1）能模擬大部分呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀，更直觀的形象，便于學(xué)生加深對(duì)醫(yī)學(xué)理論的理解；（2）臨床教學(xué)資源不足的情況得到有效緩解，有助于學(xué)生更準(zhǔn)確判斷患者自身疾病，有助于加深對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解；（3）通過(guò)SP模擬實(shí)際情景，讓學(xué)生對(duì)心理、道德、倫理等方面的問(wèn)題進(jìn)行思考，提升臨床思辨能力，加深對(duì)醫(yī)生職業(yè)的理解；（4）有助于形成相對(duì)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的考核機(jī)制。同樣的，在實(shí)踐過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)了SP教學(xué)存在的問(wèn)題：（1）提供的病例相對(duì)常規(guī)，缺乏特征性異常體征；（2）SP能模擬的病種也有限，很難全面考查學(xué)生知識(shí)掌握情況等。整體來(lái)說(shuō)，SP只能作為傳統(tǒng)見習(xí)實(shí)習(xí)、理論講授、多媒體教學(xué)手段之外的一個(gè)有效補(bǔ)充，但仍然不失為當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生臨床教學(xué)的一個(gè)良好的選擇[10-13]。

表1 兩組成績(jī)和滿意度比較