潘卓 胡嫦娥 蘇晶晶

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫核出術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素-水囊分離對(duì)卵巢功能的保護(hù)作用。 方法 選取2015年3月～2017年1月遼寧省盤錦市人民醫(yī)院行腹腔鏡單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫核出術(shù)患者60例，根據(jù)囊腫剝離方式將其分為垂體后葉素組（A組）、生理鹽水組（B組）和電器械組（C組），每組20例。比較三組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白值及血清抗苗勒管激素（AMH）值。 結(jié)果 三組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月，三組患者血清AMH值均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月A組和B組血清AMH值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但兩組均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫核出術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)降低，使用垂體后葉素水囊分離具有一定的保護(hù)卵巢功能的作用。

[關(guān)鍵詞] 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；抗苗勒管激素；卵巢儲(chǔ)備功能；垂體后葉素

[中圖分類號(hào)] R737.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（b）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the effect of hydrodissection with diluted pituitrin on ovarian function after laparoscopic operation on unilateral ovarian endometriosis cyst. Methods Sixty patients with unilateral ovarian endometriosis cyst underwent laparoscopic cystectomy in Panjin People′s Hospital from March 2015 to January 2017 were selected. According to operation methods， they were divided into three groups： pituitrin group （group A）， physiological saline group （group B） and electro surgical instruments group （group C）， with 20 cases in each group. The operation time， hemoglobin and anti-müllerian hormone （AMH） values before and after operation were compared. Results There were no significant differences among the three groups in operation time， hemoglobin value before and after operation （P > 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， the levels of serum AMH in the three groups were all lower than those before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After operation for 1， 3， 6 months， there were no significant differences in the serum AMH value between group A and group B （P > 0.05）， but the indices of both groups were higher than that of group C （P < 0.05）. Conclusion The ovarian reserve function will be reduced after laparoscopic cystectomy for unilateral ovarian endometriosis cyst， and the reserve function can be protected by hydrodissection with diluted pituitrin.

[Key words] Ovarian endometriosis cyst； Anti-müllerian hormone； Ovarian reserve function； Pituitrin

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆內(nèi)膜及肌層以外的部位生長(zhǎng)，簡(jiǎn)稱為內(nèi)異癥，是引起持續(xù)盆腔粘連、盆腔疼痛和不孕的常見(jiàn)因素，是生育年齡女性的常見(jiàn)病，發(fā)病率達(dá)10%～15%，不孕的女性中發(fā)病率達(dá)30%～60%，并且其發(fā)病率有漸增趨勢(shì)[1-4]，主要特點(diǎn)是形態(tài)多樣，病變廣泛，有侵襲性、復(fù)發(fā)性和激素依懶性，雖然死亡率不高，但至今尚無(wú)有效且特異性的治療方案，患者生活質(zhì)量明顯下降[5]?，F(xiàn)腹腔鏡是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”和治療EM的最佳方式[6-7]。卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriosis cyst，OEMC）是EM的常見(jiàn)類型，囊腫核出術(shù)是有生育要求女性的首選治療方式，但術(shù)中組織不同程度損失、不同的止血方式、能量器械的應(yīng)用等可能會(huì)影響卵巢的儲(chǔ)備功能，進(jìn)而影響女性的生理和心理的健康。血清抗苗勒管激素（AMH）在始基卵泡中沒(méi)有表達(dá)，其最初表達(dá)于初級(jí)卵泡的顆粒細(xì)胞，在次級(jí)卵泡、竇前卵泡及≤4 mm的小竇卵泡中表達(dá)最高，在4～8 mm的竇卵泡中表達(dá)逐漸消失，而在黃素化和閉鎖的卵泡中無(wú)表達(dá)[8-9]。本研究將Ⅲ～Ⅳ期OEMC患者按囊腫剝離方式隨機(jī)分組，對(duì)剝離方式、術(shù)中出血量、囊腫的直徑與卵巢組織的儲(chǔ)備功能變化進(jìn)行比較，以探索最佳的OEMC處理方式，進(jìn)而為臨床診療提高依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2017年1月因單側(cè)OEMC來(lái)遼寧省盤錦市人民醫(yī)院行腹腔鏡行囊腫核出術(shù)的患者60例，根據(jù)囊腫剝離方式分為三組：垂體后葉素組（A組）、生理鹽水組（B組）和電器械組（C組），每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)規(guī)律（21～35 d）；②年齡20～36歲；③無(wú)卵巢手術(shù)史，術(shù)前3個(gè)月未接受激素類藥物治療；④手術(shù)標(biāo)本經(jīng)病理科醫(yī)生證實(shí)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；⑤術(shù)前B超檢查提示囊腫直徑在5～11 cm；⑥術(shù)中雙極電凝止血。三組患者年齡、月經(jīng)周期、囊腫直徑等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象對(duì)本研究知情同意。各組手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無(wú)一人失訪。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 AMH檢測(cè)試劑盒（342135-03，上海貝西公司）。西門子G50彩色多普勒超聲儀，Personal LAB全自動(dòng)酶免分析儀（意大利Adaltis公司）。

1.2.2 術(shù)前檢查 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行陰式彩超檢查，確定囊腫位置、大小及數(shù)量。清晨空腹抽取靜脈血測(cè)血常規(guī)，記錄血紅蛋白值；術(shù)前即月經(jīng)結(jié)束第3天，取空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)靜脈血AMH。術(shù)前0.5 h預(yù)防性靜滴抗生素。

1.2.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后消毒、鋪單，分別于臍部上緣做長(zhǎng)約1 cm切口，氣腹針建立氣腹，壓力控制在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左右下腹部相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置做約0.5 cm穿刺口，置鏡全面探查盆腹腔，初步診斷OEMC，排除惡性可能。記錄子宮直腸凹粘連、囊腫與周圍器官及組織的粘連等情況，根據(jù)1997年美國(guó)生育協(xié)會(huì)修訂的EM分期標(biāo)準(zhǔn)r-AFS進(jìn)行評(píng)分[10]。鈍性分離恢復(fù)盆腔基本解剖結(jié)構(gòu)，在患側(cè)囊壁的內(nèi)側(cè)面的薄弱、遠(yuǎn)離卵巢門處，用細(xì)針穿刺卵巢皮質(zhì)和囊壁之間并固定，穿刺針外接注射器，并緩慢注入已經(jīng)稀釋的垂體后葉素（6 U+60 mL生理鹽水）來(lái)形成水囊（垂體后葉素組），由于張力的作用使囊腫膨隆而致其自然破裂，破口處可清晰見(jiàn)囊腫壁與正常卵巢組織的界限，逐步剝離囊壁，生理鹽水沖吸囊內(nèi)液并反復(fù)沖洗盆腹腔，其過(guò)程中如遇到廣泛的創(chuàng)面滲血或血管的活動(dòng)性出血，采用雙極電凝止血，核出囊壁組織送快速病理。無(wú)活動(dòng)性出血后，用2-0可吸收線縫合剩余卵巢組織，關(guān)腹。B組患者在卵巢皮質(zhì)與囊腫壁之間注入生理鹽水，其余的操作同A組。C組患者手術(shù)步驟同常規(guī)囊腫核出術(shù)。對(duì)合并不孕者行宮腔鏡檢查及選擇性輸卵管插管通液術(shù)，解決輸卵管粘連、積液、子宮內(nèi)膜息肉等其他因素。術(shù)后第2天空腹抽取靜脈血測(cè)血常規(guī)，記錄血紅蛋白值。

1.2.4 出院隨訪 術(shù)后病理證實(shí)為OEMC者納入。依據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)r-AFS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及患者有無(wú)生育要求指導(dǎo)后續(xù)治療，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，采集清晨空腹肘靜脈血，檢測(cè)AMH值。術(shù)后注射GnRHa者于停藥恢復(fù)月經(jīng)后繼續(xù)采血；妊娠者則終止采血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 17.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)比較采用Mauchly球性檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白比較

三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組術(shù)前及術(shù)后AMH比較

三組術(shù)前AMH值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月三組AMH值均較本組術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后1、3、6個(gè)月A組與B組血清AMH值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），但兩組均較C組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

卵巢型子宮內(nèi)膜異位囊腫是EM的常見(jiàn)類型，病理變化為異位內(nèi)膜侵襲卵巢皮質(zhì)，并在其內(nèi)生長(zhǎng)，隨月經(jīng)周期變化而反復(fù)破裂、出血，形成囊腫（單發(fā)或多發(fā)）型病變，以痛經(jīng)、不育、慢性盆腔痛等為主要癥狀[11]，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與內(nèi)分泌紊亂、免疫功能失調(diào)、盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變等有關(guān)[12-17]，藥物治療效果欠佳，難以徹底治療，腹腔鏡與開腹手術(shù)治療EM無(wú)顯著性差異，而腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)已成為育齡期女性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的首選治療方式。

由于OEMC的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和病理生理特點(diǎn)，解剖層次改變，粘連致密，使囊腫不易剝離，剝離不全或正常卵巢組織丟失過(guò)多，創(chuàng)面廣泛滲血，電凝止血頻繁，不但明顯增加手術(shù)難度，而且會(huì)破壞卵巢功能，甚至引起卵巢功能衰竭。有研究報(bào)道，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)與囊腫穿刺術(shù)、囊壁燒灼術(shù)等其他手術(shù)方式相比，前者術(shù)后復(fù)發(fā)率低，且妊娠率較高?？p合止血對(duì)卵巢功能的損傷低于雙極電凝止血[18]。在縮減和去除病灶、預(yù)防及減少?gòu)?fù)發(fā)的前提下，最大程度地保護(hù)正常卵巢組織及卵巢儲(chǔ)備功能是手術(shù)治療OEMC的關(guān)鍵。

卵巢儲(chǔ)備功能，即卵巢皮質(zhì)區(qū)能夠生長(zhǎng)、發(fā)育并形成可受精的卵母細(xì)胞的能力，反映了女性的生育能力。卵巢儲(chǔ)備功能下降是指卵巢內(nèi)可募集的卵泡數(shù)量少，質(zhì)量低，以致生育力下降。至今尚無(wú)指標(biāo)能精準(zhǔn)反映卵巢儲(chǔ)備功能，常用間接評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的方法。①年齡：原始卵泡數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)逐漸減少，但個(gè)體差異較大，只能初步判斷；②性激素：卵泡產(chǎn)生的雌、孕激素及黃體生成素隨月經(jīng)周期變化較大，且易受外界因素如避孕藥等的影響；③超聲檢查監(jiān)測(cè)竇卵泡數(shù)：主觀性較強(qiáng)，不同醫(yī)師計(jì)數(shù)存在誤差；④AMH：由早期生長(zhǎng)卵泡、竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生，且不受下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸的調(diào)控，且在卵泡周期的不同時(shí)間保持相對(duì)穩(wěn)定，其不僅反映了原始卵泡池和卵泡池的大小，而且是反映卵泡池?cái)?shù)量和質(zhì)量的重要指標(biāo)[19]。

垂體后葉素是從動(dòng)物腦垂體中提取的水溶性物質(zhì)，含有縮宮素和垂體加壓素兩種成分，既可促進(jìn)血管的收縮，又可促進(jìn)平滑肌的收縮[20]。以往在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝離過(guò)程中，由于解剖層次不清、囊壁血管豐富，剝離時(shí)易出血且止血困難。術(shù)中超聲刀、雙極等能量器械的應(yīng)用，在止血方面起了重要作用，因其原理是采用熱效應(yīng)，會(huì)對(duì)卵巢組織造成不可逆的損傷，為此探索縫合止血法。但由于不同術(shù)者在縫合位置的選擇，打結(jié)緊張度會(huì)有差異，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致卵巢缺血性損傷，與周圍組織發(fā)生粘連。

本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)AMH較術(shù)前下降，可能與剝離囊壁與卵巢組織之間的致密粘連，致正常卵巢皮質(zhì)被剔除及創(chuàng)面滲血，以及術(shù)中雙極電凝、對(duì)周圍正常卵巢組織的熱損傷有關(guān)。垂體后葉素囊壁注射水分離剔除OEMC，術(shù)后1個(gè)月卵巢功能下降程度較機(jī)械剝除低，說(shuō)明術(shù)中囊壁注射垂體后葉素剔除OEMC對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能具有一定程度的保護(hù)作用，可能與水分離使解剖層次相對(duì)清晰，減少剝離層次錯(cuò)位有關(guān)；同時(shí)垂體后葉素縮血管作用使創(chuàng)面滲血減少，電器械使用率降低，起到保護(hù)卵巢皮質(zhì)的作用。本研究顯示，B組術(shù)后AMH值下降程度減少，提示生理鹽水也可起到保護(hù)卵巢的作用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[21]；比較A組與B組水分離法剝除卵巢囊腫術(shù)后3個(gè)月血清AMH值的變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。垂體后葉素對(duì)卵巢功能的保護(hù)作用可能與水分離使解剖層次清晰減少出血及減少能量器械的使用從而減少電損傷有關(guān)。三組術(shù)后6個(gè)月AMH均較術(shù)后3個(gè)月有所提高，但仍低于術(shù)前，提示術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降可通過(guò)自身塑形及健側(cè)卵巢部分代償。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢功能下降可能與卵泡丟失、熱損傷及術(shù)后局部炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究提示，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)中使用垂體后葉素水分離可以減少術(shù)中出血，但與直接電器械剝除相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；使用生理鹽水分離同樣具有保護(hù)卵巢功能的作用，且與垂體后葉素組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來(lái)，患者對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提高，使婦產(chǎn)科醫(yī)師更加清晰地認(rèn)識(shí)到保護(hù)卵巢功能的重要性，尤其對(duì)于有生育要求的卵巢腫瘤患者。因此，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，合理使用能量器械及尋找更優(yōu)的手術(shù)方式，減少卵巢儲(chǔ)備功能的下降顯得尤為重要。

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