劉兆瑋， 苗菲菲， 張 紅， 牟 娜

膿毒癥是由病原菌侵入血液循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生毒素引起全身炎性反應(yīng)，是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要疾病之一[1]。2016年國(guó)外報(bào)道，膿毒癥應(yīng)該被定義為危及生命的器官功能障礙，是由于宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致[2]。早期診斷并給予及時(shí)有效的抗感染治療是改善膿毒癥預(yù)后的關(guān)鍵[3]。在膿毒癥早期及時(shí)判斷病原菌的類型并確定病情的嚴(yán)重程度顯得至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確選擇抗菌藥物。因此，本研究采用回顧性研究方法，選擇本院重癥醫(yī)學(xué)科近5年確診為膿毒癥且血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，分析其血中炎性指標(biāo)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和內(nèi)毒素（TEX）的水平差異，并與同時(shí)評(píng)定急性生理和慢性健康評(píng)分 II（APACHE II）進(jìn)行相關(guān)性分析。旨在評(píng)價(jià)血中炎性指標(biāo)的表達(dá)能否準(zhǔn)確反映細(xì)菌性血流感染所致膿毒癥患者的疾病嚴(yán)重程度。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

采用單中心回顧性研究方法，選取2013年1月－2017年10月入住哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科臨床疑似血流感染并已確診為膿毒癥的患者，所有入選患者均符合2008年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（SSC）的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且血培養(yǎng)呈陽(yáng)性單種細(xì)菌性血流感染，患者的臨床資料要求完整，操作均符合醫(yī)學(xué)倫理道德。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急、慢性感染者；②合并惡性腫瘤和/或自身免疫系統(tǒng)疾??；③合并住院階段含有其他部位不同病原菌感染；④合并有血液病、急性胰腺炎和肝腎功能不全；⑤污染菌引起的血培養(yǎng)陽(yáng)性；⑥同一患者血培養(yǎng)檢出的不同病原菌；⑦年齡＜18歲。剔出標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間＜24 h；②臨床資料不完整；③放棄治療者。

1.2 研究方法

所有入選患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房當(dāng)日根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程抽血進(jìn)行血培養(yǎng)；同時(shí)抽取外周靜脈血檢測(cè)PCT、CRP和TEX的水平。血清PCT 測(cè)定使用北京熱景生物技術(shù)有限公司提供的上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑盒檢測(cè)，CRP采用散射比濁法測(cè)定，儀器由深圳市國(guó)賽生物技術(shù)有限公司提供。采用中國(guó)北京金山川科技發(fā)展有限公司制造的MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)比濁法測(cè)定內(nèi)毒素。血培養(yǎng)使用BacT/Alert3D 60/120全自動(dòng)儀及其配套培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)基購(gòu)自天津金章公司，使用法國(guó)VITKE 2-Compact進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。檢測(cè)中使用室內(nèi)質(zhì)量控制程序保證檢測(cè)結(jié)果的可靠。根據(jù)患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房24 h內(nèi)臨床指標(biāo)最差值計(jì)算APACHE II。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析，所用連續(xù)變量均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)與APACHE II的相關(guān)性分析

細(xì)菌性血流感染患者血中炎性指標(biāo)PCT、CRP、TEX與APACHE II均 呈 顯 著 正 相 關(guān)（P＜0.01）。分組結(jié)果顯示，在革蘭陰性桿菌組，炎性指標(biāo)PCT、CRP、TEX與APACHE II均呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）；在革蘭陽(yáng)性球菌組，與APACHE II呈正相關(guān)的炎性指標(biāo)是PCT和CRP，TEX與APACHE II無相關(guān)性（r=0.117，P=0.28）。見表1。

表1 兩組血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)與APACHE II的相關(guān)性分析Table 1 Correlation between inflammatory markers and APACHE II score in patients with sepsis caused by bloodstream infection in terms of bacterial species

2.2 兩組血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)及APACHE II比較

革蘭陰性桿菌組PCT、CRP、TEX水平和APACHE II均顯著高于革蘭陽(yáng)性球菌組，并且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)及APACHE II比較（x±s）Table 2 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis caused by bloodstream infection in terms of bacterial species

2.3 不同嚴(yán)重程度血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)和APACHE II比較

根據(jù)病情的嚴(yán)重程度分為膿毒癥亞組和膿毒癥休克亞組兩組，結(jié)果顯示，膿毒癥休克亞組炎性指標(biāo)水平和APACHE II均高于膿毒癥亞組，并且在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 不同嚴(yán)重程度血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)和APACHE II比較（x±s）Table 3 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis due to bloodstream infection in terms of disease severity

2.4 不同轉(zhuǎn)歸血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)和APACHE II比較

根據(jù)患者的不同轉(zhuǎn)歸分為死亡組和存活組，結(jié)果顯示，死亡組炎性指標(biāo)水平和APACHE II均明顯高于存活組，并且兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

表4 在不同轉(zhuǎn)歸血流感染致膿毒癥患者各炎性指標(biāo)和APACHE II比較（x±s）Table 4 Serum levels of inflammatory markers and APACHE II score in the patients with sepsis due to bloodstream infection in terms of patient outcome

3 討論

全世界每年死于感染的比例是總體死亡率的25.5%，由于感染導(dǎo)致的膿毒癥休克是死亡的主要原因。嚴(yán)重感染如不能及時(shí)診斷并正確治療，病死率可高達(dá)80%[5]。而重癥監(jiān)護(hù)病房患者，由于合并多種基礎(chǔ)疾病，免疫力低下并且侵襲性操作較多等原因，極易合并細(xì)菌性血流感染[6]，雖然血培養(yǎng)是判斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是操作過程易受其他雜菌的污染，并且耗時(shí)長(zhǎng)，血培養(yǎng)結(jié)果會(huì)延誤膿毒癥患者的有效抗菌治療，增加其病死率。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道，與革蘭陽(yáng)性球菌引起的血流感染比較，革蘭陰性桿菌所致的血流感染更多見于膿毒性休克[7-8]。因此，本研究主要分析血中炎性指標(biāo)（PCT、CRP、TEX）在膿毒癥中的水平差異，并與同時(shí)評(píng)定的APACHE II進(jìn)行相關(guān)性分析。給臨床早期判斷細(xì)菌類型和評(píng)估膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度及其預(yù)后提供參考依據(jù)。

PCT是一種人體降鈣素前體物質(zhì)，生理?xiàng)l件下主要由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生，濃度不高于0.1 μg/L，非常穩(wěn)定。當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，TEX和細(xì)胞因子可抑制PCT 分解成降鈣素，從而引起血中PCT水平的上升[9]。目前國(guó)內(nèi)研究顯示，血PCT是一種敏感、有潛在診斷價(jià)值的炎性因子，與感染程度及臨床的預(yù)后密切相關(guān)[10]。CRP是一種主要由肝臟合成并釋放入血的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體受到病原微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)，可在8～12 h后緩慢升高，升高水平可達(dá)正常值的數(shù)百倍至數(shù)千倍，經(jīng)合理治療后可在3～7 d恢復(fù)至正常水平。一定程度上反映患者感染的嚴(yán)重程度。TEX是革蘭陰性菌細(xì)胞壁上的一種脂多糖和蛋白的復(fù)合物，當(dāng)細(xì)菌死亡或自溶后便釋放出TEX。研究顯示，TEX在膿毒癥的發(fā)病過程中具有關(guān)鍵作用，是膿毒癥的主要觸發(fā)劑[11]。APACHE II是目前重癥監(jiān)護(hù)病房中最常用的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，在一定程度上其分值的大小能夠提示疾病的預(yù)后，其分值越高預(yù)后越差[12]。為此本研究分析比較了所有細(xì)菌性血流感染致膿毒癥的患者及革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌患者炎性指標(biāo)PCT、CRP、TEX分別與APACHE II的相關(guān)性，結(jié)果顯示，所有膿毒癥患者中PCT、CRP與APACHE II呈顯著的正相關(guān)。PCT 與APACHE II的相關(guān)性更佳，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道相似[13-14]。TEX在革蘭陰性桿菌組和所有患者組與APACHE II呈正相關(guān)，TEX在革蘭陽(yáng)性球菌組與APACHE II無相關(guān)性。

本研究數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌組PCT、CRP、TEX水平和APACHE II均顯著高于革蘭陽(yáng)性球菌組，與納入研究的膿毒癥患者中革蘭陰性桿菌感染比革蘭陽(yáng)性球菌感染病情更為嚴(yán)重有關(guān)。膿毒癥休克亞組炎性指標(biāo)水平和APACHE II均高于膿毒癥亞組，死亡組炎性指標(biāo)水平和APACHE II均明顯高于存活組，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥患者的炎性指標(biāo)與APACHE II具有一定程度的一致性，表現(xiàn)在兩組間病情嚴(yán)重一組引起的炎性反應(yīng)更為強(qiáng)烈。國(guó)內(nèi)研究證實(shí)血中PCT水平與細(xì)菌感染及其所引起膿毒癥的病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，血中PCT水平越高，膿毒癥患者病情越嚴(yán)重，PCT的持續(xù)升高則提示預(yù)后不良[15]，當(dāng)抗感染有效時(shí)，血中PCT水平明顯下降。血中PCT在評(píng)估患者預(yù)后及判斷病情嚴(yán)重程度方面優(yōu)于CRP。CRP對(duì)炎性反應(yīng)的敏感性高，但是缺乏特異性，同時(shí)CRP受外界因素干擾較大[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示[12]，與CRP相比，膿毒癥患者血清PCT水平與疾病嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，有助于膿毒癥嚴(yán)重程度的判斷及指導(dǎo)治療。同時(shí)國(guó)外學(xué)者報(bào)道連續(xù)4 d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT的變化值可推測(cè)預(yù)后，減少重癥監(jiān)護(hù)病房抗菌藥物的使用[17]。

TEX是由革蘭陰性桿菌生長(zhǎng)繁殖及菌體死亡裂解產(chǎn)生，TEX在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克亞組和死亡組水平較高，提示膿毒癥休克亞組和死亡組是革蘭陰性桿菌感染為主的嚴(yán)重膿毒癥感染。有資料顯示 ，TEX的活性水平檢測(cè)可作為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。

綜上所述，膿毒癥患者PCT、CRP和TEX水平與APACHE II有較好的相關(guān)性，膿毒癥患者的炎性指標(biāo)和APACHE II具有一定程度的一致性，同時(shí)反映疾病的嚴(yán)重程度。若能在送檢血培養(yǎng)的同時(shí)，聯(lián)合血中的炎性指標(biāo)水平和APACHE II的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，對(duì)細(xì)菌性血流感染致膿毒癥患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后評(píng)估，將對(duì)臨床的診療有一定的參考價(jià)值。