張雪薇， 張 彪， 季建敏， 喬 飛

作者單位： 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科，南京 210000。

卡波濟(jì)肉瘤（Kaposi's sarcoma）又名多發(fā)性良性色素性特發(fā)性出血性肉瘤，屬于內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤。該病在我國(guó)較為罕見(jiàn)，主要發(fā)生于新疆地區(qū)。由于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的蔓延，發(fā)病率明顯上升[1]，其發(fā)生與感染人類第8型皰疹病毒（HHV-8）相關(guān)。本文報(bào)告本院最近確診的1例經(jīng)典型卡波濟(jì)肉瘤，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，78歲。因無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左下肢凹陷性水腫3個(gè)月入院。入院前左下肢水腫明顯并出現(xiàn)皮膚增厚、粗糙、局部紅腫，左股內(nèi)側(cè)出現(xiàn)暗紫色瘤樣增生，局部呈串珠狀（圖1），持續(xù)發(fā)熱1周，熱峰40 ℃。入院時(shí)上述癥狀加重，左股內(nèi)側(cè)、前側(cè)、左側(cè)小腿處皮膚均見(jiàn)暗紫色瘤樣增生及皮下硬結(jié)，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，發(fā)熱39.5 ℃，腹脹納差，胸悶氣喘。查血常規(guī)：白細(xì)胞3.57×109/ L，紅細(xì)胞2.67×1012/ L，血紅蛋白76 g/ L，血小板23×109/L，中性粒細(xì)胞占0.776，淋巴細(xì)胞占0.162。患者入院后血紅蛋白及血小板呈進(jìn)行性下降，雙下肢深靜脈彩色超聲示雙下肢深靜脈血流通暢，雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大，排除深靜脈血栓可能。2017年6月20日行皮膚組織活檢，病理確診為卡波濟(jì)肉瘤（圖2），查人類免疫缺陷病毒（HIV）（-），EB病毒感染，屬經(jīng)典型卡波濟(jì)肉瘤。治療上先予甲潑尼龍聯(lián)合白蛋白維持患者基本情況，后采用脂質(zhì)體多柔吡星和依托泊苷聯(lián)合化療，同時(shí)加強(qiáng)抗病毒感染、止吐、抑酸等對(duì)癥治療。但化療過(guò)程不理想，患者嗜血綜合征進(jìn)展迅速，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行化療。因患者病情較重，家屬經(jīng)商量后決定放棄住院治療，患者于出院后1周病逝。

圖1 左下肢水腫、左腿前側(cè)暗紫色瘤樣增生Figure 1 Pitting edema over left leg dark purple tumor like hyperplasia on the front of his left thigh

2 我國(guó)近5年卡波濟(jì)肉瘤報(bào)道分析

根據(jù)中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索整理出近5年來(lái)報(bào)道的卡波濟(jì)肉瘤案例335例，進(jìn)行肉瘤分型、性別、年齡、HHV-8檢測(cè)結(jié)果等方面的統(tǒng)計(jì)，得出以下結(jié)論。

AIDS型卡波濟(jì)肉瘤所占比例最大，其次是經(jīng)典型，由于非洲型具有明顯的地域發(fā)病特點(diǎn)，故在我國(guó)極為少見(jiàn)。見(jiàn)表1。有性別記錄305例，其中男性259例，占84.9%，女性46例，占15.1%，尤其是AIDS型以男性為主。根據(jù)個(gè)案報(bào)告的卡波濟(jì)肉瘤患者年齡計(jì)算，平均年齡約為53.4歲，其中1篇報(bào)道了136例卡波濟(jì)肉瘤，25～59歲年齡段卡波濟(jì)肉瘤患者占64.0%，60～90歲年齡段卡波濟(jì)肉瘤占36.0%[2]，可見(jiàn)卡波濟(jì)肉瘤以中老年人多發(fā)。有HHV-8檢測(cè)記錄31例，陽(yáng)性26例，占83.9%，陰性5例，占16.1%。

圖2 病理活檢Figure 2 Pathological biopsy

表1 我國(guó)卡波濟(jì)肉瘤4型比例Table 1 Percentage of four kinds of Kaposi's sarcoma in China

3 文獻(xiàn)回顧及病案討論

目前卡波濟(jì)肉瘤的發(fā)生機(jī)制尚不明確，根據(jù)近年來(lái)對(duì)該肉瘤的實(shí)驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)與HHV-8感染相關(guān)性達(dá)85%以上，其中AIDS型患者HHV-8感染率近100%[3]。本例患者檢測(cè)提示EB病毒感染，但未明確有無(wú)HHV-8感染。卡波濟(jì)肉瘤臨床上可分為經(jīng)典型（歐洲型）、非洲型、免疫抑制型和AIDS型[4]。經(jīng)典型病程平均為8～10年，發(fā)展較為緩慢。非洲型即流行于熱帶非洲地區(qū)的卡波濟(jì)肉瘤，發(fā)展迅速。免疫抑制型臨床特點(diǎn)與經(jīng)典型類似，多見(jiàn)于器官移植術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者，停用免疫抑制劑后，癥狀可逐步緩解、消失。AIDS型是卡波濟(jì)肉瘤最常見(jiàn)的類型，預(yù)后較差。本例患者HIV陰性，否認(rèn)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，否認(rèn)重大手術(shù)史，故屬經(jīng)典型。但由于患者處于免疫缺陷狀態(tài)，伴發(fā)嚴(yán)重嗜血綜合征、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，再加上原有的2型糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，病情發(fā)展比文獻(xiàn)報(bào)道中的更加迅速，預(yù)后極差。

卡波濟(jì)肉瘤好發(fā)于50歲以上的男性，以及AIDS患者，有吸毒、同性戀及AIDS史，有器官移植術(shù)后免疫抑制劑治療史，有巨細(xì)胞病毒感染史。臨床表現(xiàn)為多發(fā)性斑點(diǎn)狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀損害。如經(jīng)典型最早侵犯四肢末端，如足趾、手指等處，先出現(xiàn)色斑和斑片，色淡紅、發(fā)紫或藍(lán)黑，進(jìn)而相互融合并不斷擴(kuò)大，可形成結(jié)節(jié)，高出皮膚，質(zhì)地堅(jiān)韌，有瘙癢、疼痛或燒灼感，伴發(fā)結(jié)節(jié)和一側(cè)肢體的淋巴水腫。卡波濟(jì)肉瘤后期可累及內(nèi)臟及骨骼，最常見(jiàn)的是胃腸道，其次是肺、心、肝。組織病理學(xué)檢查可明確診斷。本案例中患者為老年男性，入院前左下肢水腫明顯并出現(xiàn)皮膚增厚、粗糙、局部紅腫，左股內(nèi)側(cè)出現(xiàn)暗紫色瘤樣增生，局部呈串珠狀，結(jié)合病史、癥狀體征及病理檢查確診為卡波濟(jì)肉瘤?？ú?jì)肉瘤的主要病理改變有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、梭形細(xì)胞出現(xiàn)、血管瘤樣結(jié)構(gòu)、紅細(xì)胞外溢、淋巴管擴(kuò)張等[5]。本案例中病理活檢提示存在以上特殊改變，且免疫組化中CD31、CD34、Ki-67、FLI-1等血管源性指標(biāo)均為陽(yáng)性。此外，患者入院時(shí)存在腹脹、食欲不佳等消化系統(tǒng)癥狀，以及胸悶氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，但未做胃鏡病理檢查及肺活檢，故不能排除腫瘤細(xì)胞侵襲可能。

本病當(dāng)與假性卡波濟(jì)肉瘤和結(jié)節(jié)性血管瘤、黑色素瘤等其他惡性血管瘤、肉瘤相鑒別。假性卡波濟(jì)肉瘤是一種動(dòng)靜脈瘺，是由于皮膚及其皮下組織先天發(fā)育不良而導(dǎo)致的皮損，臨床表現(xiàn)與卡波濟(jì)肉瘤極為相似，均見(jiàn)下肢皮膚青紫色瘤樣增生或斑塊，伴有患肢靜脈曲張、淋巴回流不暢而出現(xiàn)的水腫，但假性卡波濟(jì)肉瘤主要發(fā)生于青少年時(shí)期，患側(cè)疼痛較卡波濟(jì)肉瘤嚴(yán)重，易出現(xiàn)潰瘍、患肢增大[6]，組織病理學(xué)上亦可將兩者區(qū)分，假性卡波濟(jì)肉瘤病理無(wú)裂隙狀毛細(xì)血管增生，無(wú)異型內(nèi)皮細(xì)胞、梭形細(xì)胞核。其余惡性血管瘤和肉瘤均可通過(guò)血管造影、腫瘤細(xì)胞表達(dá)、病理檢查等方式進(jìn)行鑒別。

卡波濟(jì)肉瘤在治療上早期局限性病灶首選手術(shù)切除，本例患者屬于中晚期，內(nèi)臟損害尚不明確，伴發(fā)癥狀嚴(yán)重影響生命，故不考慮手術(shù)切除。對(duì)于進(jìn)展期的卡波濟(jì)肉瘤應(yīng)采用化療，長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春花堿是首選藥物，亦可選用環(huán)磷酰胺、博來(lái)霉素、紫杉醇等抗腫瘤藥物。本例選用脂質(zhì)體多柔吡星與依托泊苷聯(lián)合抗癌，脂質(zhì)體多柔吡星腫瘤組織滲透性好，在卡波濟(jì)肉瘤中的濃度比正常皮膚高，且心臟毒性相對(duì)較輕，但依托泊苷有較為嚴(yán)重的骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致患者嗜血綜合征進(jìn)展迅速，無(wú)法進(jìn)行化療。此外，卡波濟(jì)肉瘤早期可采用放射療法，或是腫瘤細(xì)胞侵犯肺部出現(xiàn)胸悶氣喘、呼吸困難可通過(guò)放療緩解癥狀。免疫療法中運(yùn)用干擾素、白介素-2等提高患者免疫力可減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)生存期。