陳中舉， 田 磊， 朱旭慧， 汪 玥， 閆少珍， 李 麗， 張 蓓， 簡(jiǎn) 翠， 高 隨， 孫自鏞

近年來(lái)，由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及不合理使用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率不斷上升，多重耐藥菌甚至泛耐藥菌發(fā)生率不斷增加，細(xì)菌耐藥性已成為世界性關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。密切監(jiān)測(cè)本地區(qū)、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病原菌的耐藥性及其變遷，對(duì)指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有非常重要的意義。本研究分析我院2017年臨床分離菌的構(gòu)成及耐藥情況，為臨床抗感染治療提供依據(jù)和參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 2017年1月1日－12月31日臨床分離的病原菌8 311株，剔除了同一患者的重復(fù)分離株。

1.1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 MH培養(yǎng)基、血MH培養(yǎng)基、HTM培養(yǎng)基干粉和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑S0158E及抗菌藥物紙片均為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。萬(wàn)古霉素、替考拉寧、亞胺培南、美羅培南、青霉素和頭孢曲松E試驗(yàn)條以及測(cè)定β內(nèi)酰胺酶的頭孢硝噻吩紙片均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2017年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用紙片擴(kuò)散法或E試驗(yàn)法。質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年CLSI文件標(biāo)準(zhǔn)[1]。替加環(huán)素的判斷參照美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）文件標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.3 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測(cè)流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌中的β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的紙片篩選法和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測(cè)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和奇異變形桿菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片測(cè)定抑菌環(huán)直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌采用青霉素和頭孢曲松E試驗(yàn)法測(cè)定其最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.5 甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）檢測(cè) 采用頭孢西丁紙片篩選MRS菌株。

1.2.6 萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）檢測(cè) 經(jīng)萬(wàn)古霉素紙片法測(cè)定為非敏感株者，用萬(wàn)古霉素和替考拉寧E試驗(yàn)法測(cè)定相應(yīng)MIC值，并進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)。

1.2.7 耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的確證 對(duì)于紙片擴(kuò)散法亞胺培南和（或）美羅培南不敏感的腸桿菌科細(xì)菌，采用亞胺培南和美羅培南E試驗(yàn)法檢測(cè)其MIC值。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用SPSS 22.0的卡方檢驗(yàn)對(duì)發(fā)生率進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017年共收集臨床分離株8 311株。其中革蘭陽(yáng)性菌2 697株，占32.5%，革蘭陰性菌5 614株，占67.5%；住院患者和門(mén)急診患者分離的菌株分別占94.8%和5.2%；標(biāo)本分布中呼吸道標(biāo)本占34.6%、尿液24.1%、血液16.1%、傷口膿液12.4%、其他無(wú)菌體液11.4%和腦脊液1.4%。總分離菌中排前5位依次為大腸埃希菌（18.2%，1 509株）、金黃色葡萄球菌（12.5%，1 042株）、克雷伯菌屬（12.5%，1 036株）、不動(dòng)桿菌屬（12.2%，1 018株）和銅綠假單胞菌（8.7%，727株）。

2.2 革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 MRSA和MRCNS的發(fā)生率分別占各自菌種的60.0%（625 / 1 042）和77.8%（238 / 306），未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺不敏感的金黃色葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧不敏感的凝固酶陰性葡萄球菌。發(fā)現(xiàn)6株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌，其中3株的利奈唑胺MIC為32 mg/L，另外3株的利奈唑胺MIC為＞256 mg/L。葡萄球菌的耐藥率見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌屬對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibility of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬 932株腸球菌中，糞腸球菌占27.8%（259株），屎腸球菌占67.5%（629株），除萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺外，屎腸球菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌（P＜0.05），見(jiàn)表2。發(fā)現(xiàn)3株屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，MIC均＞256 mg/L，其中2株攜帶VanA基因，1株攜帶VanB基因。

表2 腸球菌屬對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肺炎鏈球菌 共分離肺炎鏈球菌143株，其中分離自血液標(biāo)本30株，腦脊液2株（均分離自?xún)和?，眼分泌?株，其余均分離自呼吸道標(biāo)本。對(duì)于非腦脊液標(biāo)本，兒童組PNSSP檢出率（13.9%）高于成人組（9.3%），兒童組青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）分離株對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率高于成人組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）， 見(jiàn)表3。

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為57.5%（868/1 509）、20.8%（216/1 036）以及27.0%（27/100）。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率超過(guò)50%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)替加環(huán)素和碳青霉烯類(lèi)的耐藥率較低，除克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率以及摩根菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率高于25%以外，其余均低于10%，見(jiàn)表4。

2.3.2 CRE 共分離到439株CRE，其中肺炎克雷伯菌395株、腸桿菌屬細(xì)菌18株、大腸埃希菌11株、摩根摩根菌8株、枸櫞酸桿菌4株和變形桿菌3株。分離自ICU 96株、神經(jīng)內(nèi)科52株、器官移植51株、心臟外科41株、神經(jīng)外科29株、呼吸內(nèi)科25株和膽胰外科19株，分別占21.9%、11.8%、11.6%、9.3%、6.6%、5.7%和4.3%，其余126株分布在其他23個(gè)病區(qū)。標(biāo)本分布中呼吸道標(biāo)本占53.1%、血液13.0%、尿液11.7%、傷口膿液6.4%、其他無(wú)菌體液15.3%和腦脊液0.5%。分離自＜1歲、1～10歲、11～20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲、71～80歲和＞80歲患者的比例依次為2.5%、2.5%、3.3%、

5.5%、9.4%、20.7%、21.6%、19.1%、9.2%和6.2%。439株CRE菌株除了對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較低外（分別為0.9%、14.3%和49.5%），對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均高于75%。

表3 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults（%）

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素和米諾環(huán)素的耐藥率較低，分別為4.4%和31.2%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星的耐藥率分別為73.0%和77.9%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥菌均高于80%。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為30.7%和25.5%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素的耐藥率分別為18.0%、6.5%和0，見(jiàn)表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 其他革蘭陰性桿菌 215株流感嗜血桿菌β 內(nèi)酰胺酶的陽(yáng)性率為42.8%（92/215），兒童組陽(yáng)性率為55.1%（43/78），成人組陽(yáng)性率為35.8%（49/137），兒童組和成人組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。215株流感嗜血桿菌除對(duì)氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較高外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率（或不敏感率）均低于25%，兒童組分離株對(duì)氨芐西林和阿奇霉素的耐藥率（或不敏感率）高于成人組（P＜0.05）。66株卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶檢出率為98.5%， 對(duì)阿莫西林-克拉維酸和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率均為100%；成人組分離株對(duì)阿奇霉素和紅霉素的非敏感率顯著低于兒童組（P＜0.05），見(jiàn)表 6。

3 討論

本資料與我院2005－2014年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)相比[3]，前5位病原菌依然為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌。2017年凝固酶陰性葡萄球菌的分離率繼續(xù)降低，僅占總分離株的3.6%，所有凝固酶陰性葡萄球菌均分離自血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)標(biāo)本，其中血培養(yǎng)中凝固酶陰性葡萄球菌的占比從2012－2014年的36.3%下降到2017年的17.6%（236/1 338），這可能與臨床規(guī)范化采集血培養(yǎng)標(biāo)本以及微生物室不斷強(qiáng)化臨床送檢標(biāo)本質(zhì)量有關(guān)。

MRSA是醫(yī)院感染中非常重要的耐藥菌之一，我院2016年的MRSA檢出率高達(dá)75.3%[4]，2017年我院在醫(yī)院感染預(yù)防和管理上加強(qiáng)有效干預(yù)，包括加強(qiáng)MRSA主動(dòng)篩查及對(duì)篩查陽(yáng)性者隔離或分組護(hù)理；加強(qiáng)各病區(qū)醫(yī)療設(shè)備的清潔消毒；以多種形式向醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生的宣傳等，使得我院2017年MRSA的檢出率大幅下降至60.0%。雖趨勢(shì)向好，但其檢出率依然高于全國(guó)平均水平（2016年CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為38.4%），感控形勢(shì)依然嚴(yán) 峻。

表6 流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率/非敏感率和敏感率Table 6 Susceptibility of H. in fl uenzae and Moraxella catarrhalis to antimicrobial agents（%）

本次監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)了6株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌，均來(lái)自血培養(yǎng)標(biāo)本，其中4株分離自ICU，2株分離自神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)，此6株菌有待進(jìn)一步進(jìn)行耐藥基因檢測(cè)和同源性分析。利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌已引起國(guó)內(nèi)外的關(guān)注，歐洲的一項(xiàng)研究顯示，21株利奈唑胺耐藥的頭狀葡萄球菌來(lái)自3個(gè)不同的國(guó)家（法國(guó)9株、希臘11株、芬蘭1株），這些菌株均存在23S rRNA G2576T的基因突變，經(jīng)脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）確認(rèn)為同一克隆[5]。國(guó)內(nèi)華山醫(yī)院楊洋等[6]也報(bào)道了5株利奈唑胺耐藥頭狀葡萄球菌的耐藥性及相關(guān)臨床特征的分析，顯示長(zhǎng)療程使用利奈唑胺及留置深靜脈導(dǎo)管可能是此類(lèi)耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。上述歐洲的數(shù)據(jù)顯示耐利奈唑胺頭狀葡萄球菌雖然分布較廣，但依然屬于低毒力的皮膚定植菌，需要更關(guān)注唑烷酮類(lèi)抗菌藥物使用量增加帶來(lái)的影 響。

近些年肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率在世界范圍內(nèi)增長(zhǎng)速度均較快。我院2014年及之前肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯耐藥率均在8%以下，但2015年突然激增至33.6%，而2016年和2017年更達(dá)到了39.7%和38.1%，這可能與產(chǎn)碳青霉烯酶菌株在醫(yī)院傳播等有關(guān)。此外，有些菌株還可同時(shí)產(chǎn)生數(shù)種碳青霉烯酶，我院曾分離到同時(shí)產(chǎn)NDM-1和IMP-4的肺炎克雷伯菌[7]，這更值得我們對(duì)這些菌株進(jìn)行關(guān)注，加強(qiáng)院感防控措施。本文報(bào)道的ESBL檢測(cè)方法采用的是CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)，此試驗(yàn)會(huì)在同時(shí)產(chǎn)ESBL及碳青霉烯酶的菌株中產(chǎn)生假陰性結(jié)果，這也是肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株為20.8%，但其對(duì)頭孢噻肟的耐藥率高達(dá)62.5%的主要原因。因此建議實(shí)驗(yàn)室對(duì)于CRE菌株，可刪除不報(bào)ESBL結(jié)果。

多重耐藥（MDR）甚至廣泛耐藥（XDR）的鮑曼不動(dòng)桿菌是抗感染面臨的重要問(wèn)題。有研究顯示，XDR鮑曼不動(dòng)桿菌引起血流感染導(dǎo)致的30 d病死率高達(dá)83.7%[8]。本研究中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的耐藥率高達(dá)80%以上，XDR菌株比例也較高，這需要引起我們足夠的重視。銅綠假單胞菌對(duì)除甲氧芐啶-磺胺甲唑和米諾環(huán)素耐藥率較高以外，對(duì)其他類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均在30%左右及以下，需要對(duì)銅綠假單胞菌的耐藥性持續(xù)關(guān)注。

總體而言，我院病原菌中MDR的比例較高，在治療方面需根據(jù)指南以及相應(yīng)的耐藥性資料進(jìn)行合理用藥，如對(duì)XDR的鮑曼不動(dòng)桿菌或肺炎克雷伯菌需選擇以多黏菌素、替加環(huán)素和碳青霉烯類(lèi)藥物為主的聯(lián)合治療[9]。在防止MDR傳播方面需加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)及感染防控措施，找到耐藥菌來(lái)源，切斷傳播途徑。