彭勇新

解放軍陸軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(北京 100700)

突發(fā)性聾常常伴隨有耳悶出現(xiàn)[1]，臨床上對耳悶并伴有感音神經(jīng)性聾的患者常常擬“突發(fā)性聾”或“感音神經(jīng)性聾”實施治療，有一些病例即使耳聾治療好轉(zhuǎn)甚至治愈，耳悶仍無明顯緩解，而按顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）治療耳悶明顯減輕甚至消失，作者收集了相關(guān)病例進行分析，目的在于揭示伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病同時又伴有感音神經(jīng)性聾的耳悶病例容易在臨床上被耳鼻咽喉科醫(yī)師擬“突發(fā)性聾或感音神經(jīng)性聾”進行治療，耳悶緩解效果欠佳，報道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年3月間我科門診病例74例，其中男25例，女49例，年齡16-69歲，平均40.1歲。所有病例的主要癥狀為耳悶，其中16例耳悶為唯一癥狀。單側(cè)耳悶62例，雙側(cè)耳悶12例，病程1-60d。病例主要臨床表現(xiàn)見表1。所有病例第一次純音測聽檢查均發(fā)現(xiàn)存在不同頻率及不同程度的“感音神經(jīng)性聾”，均在我院或外院診斷：“突發(fā)性聾”（56例）或“感音神經(jīng)性聾”（18例），實施“改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)加激素”治療10-30d，根據(jù)突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）標(biāo)準(zhǔn)，突發(fā)性聾治愈20例+顯效13例+有效8例，共有效41例，無效15例。感音神經(jīng)性聾治愈1例+顯效1例+有效2例，共有效4例，無效14例。所有病例耳悶無明顯緩解。所有病例否認(rèn)有梅尼埃病病史。低頻感音神經(jīng)性聾29例，所有病例均不存在反復(fù)發(fā)作的感音神經(jīng)性聾病史。25例病例伴有眩暈，眩暈時輕時重。

耳悶程度分級[2]

輕度：能感覺到耳悶，程度輕，不明顯，不影響日常生活工作和學(xué)習(xí)，有求治欲望但不明顯。

中度：耳悶感明顯，已影響日常生活工作及學(xué)習(xí)，尚能忍受，有明顯的求治欲望。

重度：耳悶感強烈，難以忍受，心情煩躁不安，易怒，失眠，嚴(yán)重影響日常生活工作及學(xué)習(xí)，有強烈的求治欲望。

所有病例按美國TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分為組Ⅰ：肌肉紊亂疾病組（muscles disorders）；組Ⅱ：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（disk displacement）；組Ⅲ：關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（arthralgia,osteoarthritis and osteoarthrosis）。病例臨床分組見表2。

表1 74例病例主要臨床表現(xiàn)（例數(shù)）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

1.2 檢查

所有病例均在我科實施純音測聽（美國GSI 61聽力計）+226Hz鼓室導(dǎo)抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查。74例病例均在我院或外院實施顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病相關(guān)問診、體格檢查及顳下頜關(guān)節(jié)X平片（其中3例病例加顳下頜關(guān)節(jié)CT檢查），所有病例均由我院或外院頜面外科確診為TMD。25例伴有眩暈病例均在我院或外院實施前庭功能檢查。

1.3 治療

74例病例均按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實施治療，包括：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域理療，中醫(yī)針灸，按摩，糖皮質(zhì)激素顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域局部封閉，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，牙病治療恢復(fù)正常咬合關(guān)系，糾正偏側(cè)齒咀嚼習(xí)慣等。局部封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、牙病治療等均在我院或外院口腔頜面外科實施，療程2-120d。20例治愈病例成功隨訪12-18個月。

2 結(jié)果

74例病例在按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實施治療前檢查顯示：18例雙耳聽閾正常，56例患側(cè)耳（44例）或雙耳（12例）存在125-8000Hz不同頻率及不同程度的感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)聽閾30-80dB，低頻感音神經(jīng)性聾29例。所有病例聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖（Liden/Jerger分類法）A型。25例伴有眩暈病例前庭功能檢查，前庭功能正常14例，變位實驗陽性7例，單側(cè)半規(guī)管功能低下4例。43例顳下頜關(guān)節(jié)X光平片無異常，31例患側(cè)存在關(guān)節(jié)間隙過窄或過大、關(guān)節(jié)盤突出，關(guān)節(jié)面粗糙及皮質(zhì)骨破壞、粘連等異常表現(xiàn)。將耳悶完全消失定為治愈，耳悶減輕程度≥50%定為有效，耳悶減輕程度＜50%或緩解后1周內(nèi)復(fù)發(fā)定為無效，結(jié)果耳悶治愈36例，有效32例，無效6例，總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)=91.89%。其中肌肉紊亂疾病組治愈25例，有效17例，無效3例，總有效率為93.33%，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組治愈11例，有效14例，無效2例，總有效率為92.59%，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組有效1例，無效1例，總有效率為50.00%。無效病例包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（2例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），牙病治療不徹底正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（3例）。

20例治愈病例成功實施隨訪，隨訪期12-18個月，耳悶復(fù)發(fā)病例3例，復(fù)發(fā)率15.00%，其中組Ⅰ隨訪15例，復(fù)發(fā)2例，組Ⅱ隨訪5例，復(fù)發(fā)1例，組Ⅲ病例少未隨訪。3例復(fù)發(fā)病例2例治愈，1例有效。

3 討論

耳悶患者臨床上并不少見，萬吳漢徽等分析了166例耳悶患者臨床特征，指出以耳悶感為主訴者多與咽鼓管功能障礙有關(guān)，其中以分泌性中耳炎為最常見的病因，低頻感音神經(jīng)性聾常以耳悶為主訴，病程短單耳悶的患者應(yīng)考慮為突發(fā)性聾[3]。耳悶的發(fā)生機制至今尚不明確，有文獻報道耳悶可能與軀體感覺能力的調(diào)節(jié)有關(guān)[4]。Park MS等認(rèn)為有相當(dāng)一部分耳悶患者不能明確其疾病來源[5]，因此，臨床上一些耳悶患者治療困難，其根本原因在于對導(dǎo)致耳悶的疾病診斷不明確甚至錯誤診斷。本文所有病例在診斷顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之前第一次純音測聽檢查（我科或外院）均發(fā)現(xiàn)存在不同頻率及不同程度的“感音神經(jīng)性聾”，聲導(dǎo)抗顯示鼓室導(dǎo)抗圖A型。耳鼻咽喉科醫(yī)師第一診斷是“突發(fā)性聾”或“感音神經(jīng)性聾”（至于為什么診斷為“感音神經(jīng)性聾”？原因不明，我科首診醫(yī)師的理由是患者病程超過1個月），常規(guī)給與“改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)加激素治療10-30d”，74例病例中45例聽力得到不同程度的改善，18例甚至聽力恢復(fù)正常，即便如此，所有病例耳悶緩解不明顯。這就給耳鼻咽喉科臨床醫(yī)師一個啟示，導(dǎo)致耳悶的疾病可能有一部分來源于耳鼻咽喉科領(lǐng)域之外。

表2 74例病例臨床分類（例數(shù)）Table 2 Classification of TMD and aural fullness of the patient cohort

TMD不僅可導(dǎo)致耳悶[2]，還能導(dǎo)致許多其它的耳部癥狀[6]。TMD是口腔頜面外科領(lǐng)域的常見病多發(fā)病，但許多耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師對其缺乏足夠的認(rèn)知。TMD女性多于男性[7]，這與本文收集的病例特征相類似。本文病例根據(jù)美國RDC/TMD分為肌肉紊亂疾病組（組Ⅰ），45例，最多，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（組Ⅱ）27例，次之，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（組Ⅲ），2例，最少。本文將耳悶完全消失定為治愈，耳悶減輕程度≥50%定為有效，耳悶減輕程度＜50%或緩解后1周內(nèi)復(fù)發(fā)定為無效，目的是通過個體自身對照來達到評判的相對準(zhǔn)確。按TMD治療，結(jié)果耳悶治愈36例，有效32例，無效6例，總有效率為91.89%。其中肌肉紊亂疾病組總有效率最高（93.33%），最次是關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（50.00%）。這說明顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與耳悶之間有關(guān)聯(lián)，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可能會導(dǎo)致耳悶。肌肉紊亂疾病組總有效率最高可能與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未發(fā)生器質(zhì)性變化有關(guān)。關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率低與病例過少有關(guān)，當(dāng)然也不排除有該組疾病本身治療困難的因素存在。本文中6例病例治療無效，無效病例包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（2例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），牙病治療不徹底正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（3例）。這可能與顳下頜關(guān)節(jié)病變或致病因素不能徹底去除，導(dǎo)致耳悶因素始終存在有關(guān)。對20例治愈病例實施隨訪12-18個月，耳悶復(fù)發(fā)病例3例，復(fù)發(fā)率15.00%，分析復(fù)發(fā)原因仍然與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變不能治愈或致病因素不能徹底去除，導(dǎo)致耳悶的因素始終存在有關(guān)。如復(fù)發(fā)病例中有2例為牙病治療不徹底正常咬合關(guān)系得不到有效維持，經(jīng)有效牙病治療恢復(fù)正常的咬合關(guān)系后耳悶治愈。另一例復(fù)發(fā)病例經(jīng)治療耳悶有效減輕。本文所有病例均否認(rèn)有梅尼埃病病史及反復(fù)發(fā)作的感音神經(jīng)聾病史。低頻感音神經(jīng)聾29例，眩暈25例，耳悶治療總有效率100%。

TMD導(dǎo)致耳悶的機制目前仍不明確，周恩等對耳悶脹感的病因及其產(chǎn)生機制進行了綜述，認(rèn)為耳悶脹感是一個可能涉及到從外耳到內(nèi)耳及聽神經(jīng)任何一部分聽覺器官異常的常見癥狀，任何導(dǎo)致外耳道及鼓膜受壓的因素均可引起支配外耳道皮膚感受壓力及感受知覺的神經(jīng)末梢異常感覺從而出現(xiàn)耳悶癥狀[8]。顳下頜關(guān)節(jié)與外耳道相鄰，其病變是否導(dǎo)致支配外耳道皮膚感受壓力及感受知覺的神經(jīng)末梢異常感覺進而導(dǎo)致耳悶?zāi)壳吧袩o明確證據(jù)。Maria Riga等發(fā)現(xiàn)多頻率鼓室導(dǎo)抗測量，單側(cè)TMD病例患側(cè)耳的共振頻率值明顯高于對側(cè)耳[9]，這是否提示鼓室導(dǎo)抗的變化是TMD導(dǎo)致耳悶的原因所在還有待進一步研究證實。

4 結(jié)論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與耳悶之間存在相關(guān)性，臨床上對存在感音神經(jīng)性聾，鼓室導(dǎo)抗圖A型并伴有難以治愈的耳悶病例應(yīng)考慮其是否存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。