葉海雯 梁茂金 鄭億慶 張志鋼 張雪媛 陳穗俊

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科，中山大學(xué)聽力與言語研究所

聽神經(jīng)瘤為耳神經(jīng)外科最常見的良性腫瘤，起源于第Ⅷ腦神經(jīng)的前庭神經(jīng)鞘膜施萬細(xì)胞，占顱內(nèi)腫瘤的6%～8%，占小腦腦橋角腫瘤的80%～90%[1，2]。自從House將手術(shù)顯微鏡及顯微外科技術(shù)引入聽神經(jīng)瘤外科領(lǐng)域以來，聽神經(jīng)瘤的手術(shù)技術(shù)不斷成熟，使我們能盡可能安全地全切除或近全切除腫瘤，并有效降低復(fù)發(fā)率。但同時(shí)，隨著腫瘤切除的范圍擴(kuò)大，術(shù)中面神經(jīng)損傷的幾率也相應(yīng)增加，術(shù)后面癱嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，面神經(jīng)的功能保留逐漸成為近年來關(guān)注的重點(diǎn)，尤其是在大型聽神經(jīng)瘤患者。目前，面神經(jīng)的辨認(rèn)和保護(hù)主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確率仍不高。本研究擬采用術(shù)前彌散張量成像（DTI）纖維束追蹤技術(shù)，預(yù)先判斷面神經(jīng)走行及其與腫瘤的關(guān)系，術(shù)中在內(nèi)窺鏡輔助下，在預(yù)判的區(qū)域使用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀識(shí)別出面神經(jīng)加以驗(yàn)證，以提高面神經(jīng)功能的保存幾率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2017年7月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科手術(shù)治療的22例單側(cè)聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料。其中，男15例，女7例；年齡23～65歲，中位年齡37歲；病史2個(gè)月～6年。患者術(shù)前評(píng)估，患側(cè)聽力均為重度或極重度聾，患側(cè)前庭功能均下降，言語分辨率均下降，且均有不同程度的面癱，其中面神經(jīng)功能評(píng)估House-Brackmann（H-B）分級(jí)I級(jí)16例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)2例。按腫瘤最大直徑分期：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。術(shù)后病理均診斷為神經(jīng)鞘瘤。

1.2 影像數(shù)據(jù)采集及處理：所有病例均行顱腦磁共振（MRI）平掃及增強(qiáng)掃描。MRI掃描采用Philips Intera 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，常規(guī)SE序列軸位T1WI（TR 542ms，TE 15ms），T2WI（TR 4402ms，TE 110ms），矩陣256×256，掃描層厚5mm，間隔1mm，對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）造影劑行橫軸位、冠狀位和矢狀位增強(qiáng)掃描。將參數(shù)導(dǎo)入DTI軟件，然后進(jìn)行面神經(jīng)追蹤。精確選取內(nèi)聽道底及面神經(jīng)出腦干端這兩個(gè)區(qū)域作為感興趣區(qū)（Region Of Intest，ROI），追蹤能同時(shí)通過這兩個(gè)ROI區(qū)的神經(jīng)纖維束，此連續(xù)纖維束即為面神經(jīng)走行的圖像（圖1）?；赥1WI增強(qiáng)圖像對(duì)腫瘤進(jìn)行三維解剖重建，并與基于DTI的纖維束追蹤結(jié)果圖像進(jìn)行融合，能預(yù)先判斷面神經(jīng)走行及其與腫瘤的空間位置關(guān)系（圖2）。

圖1 右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前面神經(jīng)DTI。黃色線條顯示追蹤的面神經(jīng)纖維束。Fig.1 Facial nerve DTI of a patient with acoustic neuroma on the right side.Yellow line shows the trace of facial nerve fiber.

圖2 融合MRI與DTI進(jìn)行三維解剖重建，顯示面神經(jīng)走行及其與腫瘤的三維空間位置關(guān)系。白色顯示為腫瘤模型，黃色線條顯示為面神經(jīng)走行。注：A：前；P：后；H：頭；F：腳；R：右；L：左。Fig.2 MRI and DTI were combined to perform three-dimensional reconstruction to show facial nerve course and its three-dimensional spatial relationship with the tumor.White one is shown as the tumor and yellow line is shown as facial nerves.Note:A:ahead;P:posterior;H:head;F:foot;R:right;L:left.

1.3 手術(shù)及術(shù)中面神經(jīng)辨認(rèn)：所有病例均在全麻下聯(lián)合顯微鏡及硬管耳內(nèi)鏡施行迷路進(jìn)路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，由同一術(shù)者主刀完成手術(shù)，腫瘤切除全程采用面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能。顯微鏡下行迷路切除，磨除內(nèi)聽道及周邊區(qū)域骨質(zhì)，大于180度將內(nèi)聽道輪廓化，將內(nèi)聽道外側(cè)骨質(zhì)磨薄至蛋殼樣，用挑針挑除內(nèi)聽道骨質(zhì)開放內(nèi)聽道，暴露腫瘤及其周邊橋小腦區(qū)鄰近結(jié)構(gòu)，在術(shù)前DTI預(yù)判面神經(jīng)走行區(qū)域以面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀探頭尋及面神經(jīng)走行。腫瘤較小且邊界可完全分辨者，可在耳內(nèi)鏡下探查及分離腫瘤包膜與神經(jīng)及血管，將腫瘤完整切除；較大腫瘤可結(jié)合采用多角度耳內(nèi)鏡，觀察腫瘤背側(cè)面神經(jīng)纖維束（圖3）。以監(jiān)測(cè)儀電刺激腫瘤背側(cè)證實(shí)無面神經(jīng)后，避開面神經(jīng)，切開腫瘤包膜，先行囊內(nèi)減壓，分塊切除腫瘤，最后將緊密貼附于面神經(jīng)表面的腫瘤包膜徹底切除，盡可能保留面神經(jīng)的完整性。對(duì)于較大腫瘤將面神經(jīng)壓迫成條索狀者，則盡量保存面神經(jīng)的纖維束。顯微鏡下腫瘤切除干凈后，使用耳內(nèi)鏡再次觀察內(nèi)聽道及橋小腦角區(qū)，確認(rèn)有無腫瘤殘余及辨認(rèn)該區(qū)域的正常結(jié)構(gòu)（圖4）。然后取腹部脂肪行術(shù)腔填塞，尤其注意鼓室入口處填塞，縫合切口。

圖3 內(nèi)鏡下腫瘤與周圍神經(jīng)、血管的位置關(guān)系。注：A：腫瘤；B：面神經(jīng)；C：外展神經(jīng)；D：腦干；E：腫瘤；F：面神經(jīng)；G：三叉神經(jīng)；H：小腦前下動(dòng)脈。Fig.3 The relationship between tumor and nerves and blood vessels under endoscope.Note:A:tumor;B:facial nerve;C:abducens nerve;D:brain stem;E:tumor;F:facial nerve;G:trigeminal nerve;H:anterior inferior cerebellar artery.

圖4 腫瘤切除后，內(nèi)鏡下內(nèi)聽道與橋小腦角區(qū)解剖。注：A：內(nèi)聽道底；B：內(nèi)聽道；C：面神經(jīng)；D：外展神經(jīng)；E：腦干；F：小腦前下動(dòng)脈；G：后組顱神經(jīng)。Fig.4 After tumor resection，anatomy of the internal auditory canal and the cerebellopontine angle under endoscope.Note:A:internal auditory canal fundus;B:internal auditory canal;C:facial nerve;D:abducens nerve;E:brain stem;F:anterior inferior cerebellar artery;G:posterior cranial nerves.

1.4 術(shù)后處理及評(píng)估：術(shù)后常規(guī)術(shù)區(qū)加壓包扎10天，予抗感染、激素、神經(jīng)營養(yǎng)、脫水等治療。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)復(fù)查橋小腦角MRI平掃及增強(qiáng)，了解腫瘤的切除程度(圖5），并于術(shù)后2周及3個(gè)月進(jìn)行面神經(jīng)功能評(píng)定。

圖5 右側(cè)聽神經(jīng)瘤患者術(shù)前（A）和術(shù)后（B）的MR表現(xiàn)。Fig.5 Preoperative(A)and postoperative(B)MR performance of the patient with a acoustic neuroma on the right.

2 結(jié)果

2.1 DTI結(jié)果：所有病例的面神經(jīng)均可通過DTI成像技術(shù)顯示，術(shù)中經(jīng)過面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀驗(yàn)證面神經(jīng)的位置均與術(shù)前定位基本相符合，吻合率100%。面神經(jīng)均位于腫瘤腹側(cè)，其中12例位于腫瘤中部1/3，6例位于腫瘤下部1/3，4例位于腫瘤上部1/3。面神經(jīng)受到腫瘤的推擠，均有不同程度的變薄或萎縮。

2.2 手術(shù)情況：22例患者術(shù)后復(fù)查MRI示，腫瘤全切除者18例（81.8%），近全切除者3例（13.6%），次全切除1例（4.6%）。所有病例面神經(jīng)均解剖保留，保留率100%。

2.3 術(shù)后情況：22例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月。3例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液耳鼻漏，經(jīng)脫水、利尿、加壓包扎等治療2～4周后痊愈。1例出現(xiàn)局部皮下積液，加壓包扎2周后消失。4例出現(xiàn)眩暈，予對(duì)癥治療2周～3月后癥狀好轉(zhuǎn)。面神經(jīng)功能受損者均大多有不同程度的恢復(fù)，術(shù)后2周面神經(jīng)功能評(píng)估：Ⅳ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)5例，I級(jí)14例；術(shù)后3個(gè)月面神經(jīng)功能評(píng)估：Ⅲ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)2例，I級(jí)19例。其中，術(shù)前面神經(jīng)功能為I級(jí)者16例，術(shù)后3個(gè)月均為I級(jí)；術(shù)前為Ⅱ級(jí)者4例，術(shù)后1例仍為Ⅱ級(jí)，3例改善為I級(jí)；術(shù)前為Ⅲ級(jí)者2例，術(shù)后1例仍為Ⅲ級(jí)，1例改善為Ⅱ級(jí)。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是最常見的橋小腦角良性腫瘤，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤的全切除已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)，手術(shù)的致死率已不足0.5%[3]。然而，術(shù)后面神經(jīng)功能損傷仍不能完全避免，不同程度的面癱嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。Zou等[4]分析目前大型聽神經(jīng)瘤的面神經(jīng)保留率僅為83.6%～93.2%，遠(yuǎn)期面神經(jīng)功能H-B分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的比率僅為50%～74.9%。因此最大限度地保留面神經(jīng)功能已經(jīng)成為目前聽神經(jīng)瘤手術(shù)的重要目標(biāo)。面神經(jīng)在腫瘤生長(zhǎng)過程中被推擠，發(fā)生走行及形態(tài)學(xué)改變，尤其是大型聽神經(jīng)瘤，使其難以辨認(rèn)[5]。術(shù)者依靠經(jīng)驗(yàn)在術(shù)中對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行辨認(rèn)和保護(hù)，準(zhǔn)確率不甚滿意。近年來借助術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)，雖然提高了面神經(jīng)的保留率[6，7]，但監(jiān)測(cè)具有一定的滯后性，且監(jiān)測(cè)效果與儀器的狀態(tài)及靈敏度相關(guān)，甚至局部反復(fù)電刺激可能會(huì)對(duì)面神經(jīng)造成損傷[8]。因此，如果術(shù)前可以準(zhǔn)確判斷出面神經(jīng)的位置及走行，使得術(shù)者預(yù)知面神經(jīng)與聽神經(jīng)瘤的三維空間位置關(guān)系，可以幫助術(shù)者設(shè)計(jì)手術(shù)徑路，術(shù)中針對(duì)性地尋找面神經(jīng)，并減少面神經(jīng)損傷，降低術(shù)后面癱率。

始于上世紀(jì)90年代的DTI技術(shù)讓術(shù)前面神經(jīng)纖維示蹤成為可能。DTI將多梯度上不同彌散方向的水分子量作為信息，提供不同結(jié)構(gòu)組織的成像，而在水分子多不均彌散的腦白質(zhì)中，神經(jīng)內(nèi)的彌散方向最為一致，故DTI可用于顯示腦白質(zhì)內(nèi)神經(jīng)傳導(dǎo)束的走行方向[9]。纖維束示蹤成像（Diffusion tensor tractorgraphy，DTT）則是利用軟件根據(jù)DTI纖維束的傳導(dǎo)方向?qū)⑵滠壽E描記處理，是目前唯一能夠進(jìn)行活體組織無創(chuàng)神經(jīng)纖維成像的技術(shù)[10，11]。近年來國內(nèi)外學(xué)者將DTI纖維追蹤面神經(jīng)重建技術(shù)應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)，肯定了該技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。宋飛等[12]對(duì)2例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行術(shù)前基于DTI的面神經(jīng)三維重建，并在術(shù)中驗(yàn)證了重建出的面神經(jīng)位置及走行的準(zhǔn)確性，證實(shí)了應(yīng)用DTI的可行性。Gerganov等[13]對(duì)22例大型聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行術(shù)前DTI面神經(jīng)顯影，經(jīng)術(shù)中驗(yàn)證，有20例與術(shù)前預(yù)測(cè)吻合。本研究中，所有病例術(shù)中驗(yàn)證面神經(jīng)的位置均與術(shù)前DTI定位相吻合，并且術(shù)后面神經(jīng)功能保存率高，說明DTI技術(shù)應(yīng)用于聽神經(jīng)瘤手術(shù)對(duì)協(xié)助術(shù)中面神經(jīng)預(yù)判及解剖保留具有重要意義。但該技術(shù)僅能模擬神經(jīng)的大致走行，其與腫瘤的關(guān)系未能詳細(xì)顯示，并與其它神經(jīng)纖維有一定的混淆幾率，現(xiàn)我中心正進(jìn)行該技術(shù)3D平面綜合重建技術(shù)及精細(xì)化辨別技術(shù)研究，有望解決以上的不足。

目前內(nèi)窺鏡輔助側(cè)顱底手術(shù)已被逐漸推廣。聽神經(jīng)瘤手術(shù)的手術(shù)徑路深而狹窄，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì)，顯微鏡對(duì)術(shù)野的暴露受到限制，容易造成內(nèi)聽道底腫瘤殘留。硬管耳內(nèi)鏡能提供良好的光源，通過狹窄的腔隙近距離清晰放大圖像，術(shù)中能繞過腫瘤尋及腫瘤背側(cè)面神經(jīng)，且能從面神經(jīng)入腦干端逆行追蹤面神經(jīng)走行，在大型聽神經(jīng)瘤中尤顯優(yōu)勢(shì)。多角度內(nèi)窺鏡能從不同的視角觀察隱蔽部位的殘留腫瘤并予以清除，同時(shí)能對(duì)腫瘤周圍橋小腦角區(qū)結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，如小腦前下動(dòng)脈、三叉神經(jīng)等重要的血管、神經(jīng)。McKennan等[14]最先使用內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)切除內(nèi)聽道內(nèi)的聽神經(jīng)瘤并完整保留面神經(jīng)。李曉華等[15]在內(nèi)鏡輔助下完成了32例側(cè)顱底手術(shù)，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡在功能性顱神經(jīng)手術(shù)中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但內(nèi)窺鏡亦存在鏡面易被污染、需要單手操作等缺點(diǎn)，故應(yīng)有效結(jié)合顯微鏡和內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢(shì)，填補(bǔ)各自的不足，在保證腫瘤完全切除的同時(shí)減少手術(shù)損傷。汪照炎等[16]采用顯微鏡和內(nèi)鏡圖像融合技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療22例聽神經(jīng)瘤患者，全部病例腫瘤均全切除，術(shù)后無一例出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹或其他顱腦并發(fā)癥，術(shù)后實(shí)用聽力保留率72.7%。

綜上所述，聽神經(jīng)瘤手術(shù)中，采用術(shù)前DTI技術(shù)及術(shù)中內(nèi)窺鏡輔助的方法，結(jié)合目前常規(guī)應(yīng)用的顯微鏡及面神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，再輔以術(shù)中內(nèi)鏡支架解放雙手，可有效保護(hù)面神經(jīng)功能。