王志遠 趙海 姜美妍 張曉雯 張敏 付濤

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2青島大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科

先天性耳前瘺管（congenital pre auricular fistula）是臨床常見的先天性外耳疾病，是常染色體顯性遺傳病中的一種[1]，是第一、二鰓弓耳廓原基在發(fā)育過程中融合不全的遺留痕跡，其主要體征是耳輪腳前上方可見瘺管口或凹陷。國內(nèi)大樣本調(diào)查顯示，其發(fā)現(xiàn)率可達1.2%之多，女性多于男性。先天性耳前瘺管一般無癥狀，當出現(xiàn)感染時，局部可有紅、腫、疼痛、溢膿液等表現(xiàn)，再重者可出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，周圍皮膚亦可出現(xiàn)破潰，呈漏孔樣[2]。此時對個人面部衛(wèi)生及生活質(zhì)量影響甚大。

為明確先天性耳前瘺管感染的病原菌和敏感藥物，以及不同年齡段患者耳前瘺管分泌物菌群差異，幫助臨床個性化治療方案的制定，使臨床經(jīng)驗用藥更加經(jīng)濟有效，以控制感染或預(yù)防術(shù)后感染，我們選取2014年10月至2017年10月感染性先天性耳前瘺管分泌物細菌培養(yǎng)陽性47例（47耳）患者的病原菌培養(yǎng)及藥敏學(xué)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象47例（47耳）中男17例，女30例，1～58歲，平均年齡15.1±13.5歲；培養(yǎng)出致病菌的患者34例，剔除可疑污染2例，共32例，根據(jù)年齡分為兩組，具體如下：未成年組（1～18歲）和成年組（18歲以上），平均年齡分別為7.2±5.0歲和28.6±10.9歲。所有患者入院收取分泌物前均曾出現(xiàn)過病變皮膚及周圍區(qū)域炎癥表現(xiàn)。仔細查閱病歷資料，所有研究對象均無長期用藥史，部分患者有耳前瘺管切開引流或切除手術(shù)史。部分患者患有基礎(chǔ)疾病，控制良好。

1.2 病原菌培養(yǎng)與藥敏學(xué)分析

在我科檢查室內(nèi)普通額鏡、白熾燈光照條件下，以碘伏消毒液對受檢患者瘺管口周圍5cm面部皮膚進行清潔消毒，以無菌棉球?qū)⒌夥疽翰潦酶蓛?，再以無菌棉球適度擠壓瘺管口周圍，以無菌生理鹽水濕潤的無菌棉拭子蘸取分泌物后，立刻置于無菌管中并送檢。按照常規(guī)方法接種標本，經(jīng)35℃24h培養(yǎng)，取可疑菌落采用法國梅里埃VITEK-2 COMPACT微生物分析系統(tǒng)進行鑒定和藥敏試驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS24.0統(tǒng)計學(xué)工具對所得數(shù)據(jù)進行分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

47例分泌物培養(yǎng)結(jié)果中共檢出菌群51株，其中2例2株因不能排除污染可能，排除在外，共45例49株；正常菌群（無藥敏結(jié)果）13例17株，占34.7%。致病菌32例32株，其中：革蘭陽性球菌共26例26株，占致病菌總例數(shù)的81.3%，葡萄球菌共22例22株，占致病菌總例數(shù)的68.8%，其他革蘭陽性球菌共4例4株，占致病菌總例數(shù)的12.5%；革蘭陰性桿菌共4例4株，占致病菌總例數(shù)的12.5%；真菌1例1株，占致病菌總例數(shù)的3.1%；植生拉烏爾菌1例1株，占致病菌總例數(shù)的3.1%。檢出主要病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，分別占致病菌總例數(shù)的34.4%、25.0%，詳見表1。

2.2 年齡與菌群相關(guān)性

兩組菌群差異具體如下：非成人組：表皮葡萄球菌（8例）、金黃色葡萄球菌（8例）、其他球菌（5例）、銅綠假單胞菌（1例）；成人組：金黃色葡萄球菌（3例）、鏈球菌（2例）、革蘭陰性菌（4例）、近平滑假絲酵母菌（1例），見表2。

本研究結(jié)果顯示未成年組與成年組相比病原菌構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002,P＜0.01)，未成年組革蘭陽性球菌檢出率顯著高于成年組。

2.3 藥敏分析

葡萄球菌藥敏分析見表3（共22例22株）。

細菌培養(yǎng)結(jié)果提示，1例患者耳前瘺管系鳥腸球菌感染，該細菌為HLAR，青霉素類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療無效，藥敏結(jié)果提示該例菌株對青霉素、氨芐西林、慶大霉素（高濃度）、紅霉素、克林霉素、喹奴普?。_福普汀、四環(huán)素等均耐藥，對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、鏈霉素（高濃度）、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。3例患者培養(yǎng)結(jié)果系鏈球菌，藥敏結(jié)果提示，紅霉素、克林霉素均耐藥，青霉素、氯霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、喹奴普汀／達福普汀、萬古霉素敏感。

4例患者分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果提示系革蘭陰性桿菌，藥敏試驗結(jié)果提示該組菌株對常規(guī)抗生素敏感性較好。

1例患者分泌物細菌培養(yǎng)結(jié)果提示系近平滑假絲酵母菌，藥敏試驗結(jié)果提示該組菌株對常規(guī)抗真菌藥物敏感性良好，無耐藥。

表1 47例先天性耳前瘺管患者分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果Table 1 Bactercal culture results in patients with congenital pre-auricular fistula

表2 不同年齡組感染性耳前瘺管患者分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果Table 2 The bacterial flora of infectious congenital pre-auricular fistula in different age groups

表3 葡萄球菌藥敏結(jié)果[n(%)]Table 3 Results of staphylococcal susceptibility tests[n(%)]

3 討論

先天性耳前瘺管一般無癥狀，當出現(xiàn)感染時，局部可有紅、腫、疼痛、溢膿液等表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，周圍皮膚破潰，呈漏孔樣；排膿后，炎癥可逐漸消退暫時愈合，但因其盲管狀結(jié)構(gòu)，易堆積污垢，細菌易滋生，感染常反復(fù)發(fā)作[3]；瘺管口多見于耳屏前上方[2]，周圍區(qū)域反復(fù)炎癥后瘢痕外觀出現(xiàn)，極其影響個人美觀及生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的治療方法是先瘺管暫時切開，充分引流后，盡快行手術(shù)摘除[4]，防止感染復(fù)發(fā)，遷延不愈。然而，多數(shù)患者切開引流后需要長期、定期、頻繁換藥，積極繁瑣，且該疾病未成年人較多見，換藥時年齡較小者常難以配合，家長輔助換藥后不排除會給患者留下心理陰影。因此，初期控制感染的治療方式顯得極其重要。同時對于耳前瘺管術(shù)后患者的感染預(yù)防方面，抗生素的選擇亦需慎重。細菌培養(yǎng)結(jié)果對先天性耳前瘺管感染前期的保守治療及術(shù)后預(yù)防感染的抗生素選擇上均具有重要指導(dǎo)意義。感染性先天性耳前瘺管分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果報道較少，本組分泌物檢出致病菌群中，以革蘭陽性球菌感染（占致病菌總例數(shù)的81.3%）為主，其中又以葡萄球菌（68.8%）占比為最，控制耳前瘺管感染時首選經(jīng)驗性抗菌藥物為革蘭陽性球菌敏感類抗生素，即首選致病葡萄球菌敏感類抗生素。從表3中可以看出，致病葡萄球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，達80%以上，其中青霉素為最，耐藥率為90.9%，因此，臨床經(jīng)驗用藥應(yīng)避免選擇該3類抗生素控制感染或預(yù)防術(shù)后感染。致病菌對左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素及四環(huán)素敏感性好，敏感率均為80%以上；表3顯示革蘭陽性菌頭孢西丁篩選陽性率為31.8%，我們認為對于確診先天性耳前瘺管感染的患者，在臨床經(jīng)驗性用藥前應(yīng)首先取得分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，追蹤結(jié)果及時調(diào)整用藥方案；由于四環(huán)素類藥物并非臨床常備藥物，臨床少用。萬古霉素等高級抗生素對該疾病致病菌群敏感率為100%。

先天性耳前瘺管感染的患者瘺管分泌物菌群差異與年齡的相關(guān)性研究尚無報道，我們對此進行初步分析后發(fā)現(xiàn)：未成年組患者革蘭陽性球菌構(gòu)成比顯著高于成年組(P=0.002,P＜0.01)，其病原菌主要有兩種：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。因此，在針對未成年人耳前瘺管感染患者經(jīng)驗性用藥時應(yīng)首先考慮針對該兩種細菌敏感性好的抗生素；同時，我們還發(fā)現(xiàn)成年組耳前瘺管感染的分泌物培養(yǎng)結(jié)果中菌群種類繁多，其中包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及真菌等，因此，在針對成年患者經(jīng)驗性用藥時，應(yīng)重點考慮選用抗菌譜廣的抗生素，同時須警惕真菌感染的可能。由于本組樣本例數(shù)相對較少，針對兩組患者革蘭陰性菌以及其他菌群的差異性比較尚未完成；又或是按照年齡可分為多組，因其對樣本例數(shù)要求較高，本次研究亦未能完成。

本組病例中并未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），表1分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)鳥腸球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），提示該疾病多重耐藥菌群存在的可能性。鳥腸球菌為HLAR，青霉素類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療無效；腸球菌對氨基糖苷類的耐藥機制眾多，其中主要機制有兩種，一是染色體突變時，抗生素的作用靶點被改變，與此同時抗生素的轉(zhuǎn)移連同一起受到干擾；但更為重要的是第二種，即氨基糖苷類鈍化酶所致[5]，該酶類發(fā)揮作用的途徑是由細菌所產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)。其對β-內(nèi)酰胺類耐藥則是因為細菌產(chǎn)生了一種青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），該蛋白可減弱β-內(nèi)酰胺類抗生素與藥物作用靶點的親和力[6]。對于MRCNS，由其染色體基因mecA介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的PBPs，從而對β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括含抑酶劑的復(fù)合劑）產(chǎn)生耐藥[7]。因此，對于該疾病控制感染和預(yù)防術(shù)后感染的抗生素的選擇方面，不能僅憑經(jīng)驗用藥，而忽略追蹤細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果；同時，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，一旦患者病情未見好轉(zhuǎn)或加重，亦或藥敏結(jié)果提示多重耐藥菌感染，應(yīng)在第一時間調(diào)整抗生素，以防止患者病情進一步發(fā)展或術(shù)后感染出現(xiàn)的可能。

本組患者細菌培養(yǎng)結(jié)果中包含1例真菌感染，提醒我們感染性耳前瘺管的治療過程中不應(yīng)將真菌感染排除在外，以及再次提醒我們，經(jīng)驗選取抗生素控制感染或預(yù)防術(shù)后感染的同時，應(yīng)積極取得瘺管分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

綜上，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為先天性耳前瘺管感染患者的常見病原菌，不同年齡段患者臨床經(jīng)驗性用藥應(yīng)區(qū)別對待；在臨床經(jīng)驗性用藥的同時，取分泌物做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，積極追蹤結(jié)果，及時調(diào)整用藥方案；警惕多重耐藥菌及真菌感染!