彭勇新

解放軍陸軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100700）

耳鳴是耳科常見癥狀之一，臨床上常常會遇到一些耳鳴病例，無明顯誘發(fā)因素，給予“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療無明顯療效，但按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═emporomandibular Joint Disorders TMD)”治療耳鳴緩解效果明顯。作者收集了相關(guān)病例進(jìn)行分析，目的在于揭示TMD可能會導(dǎo)致耳鳴，這些病例常常被耳鼻咽喉科醫(yī)師當(dāng)成“不明原因的難治性耳鳴”，報道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2012年1月至2017年3月間我科門診病例68例，其中男21例，女47例，年齡18-65歲，平均35.2歲。所有病例的主要癥狀為耳鳴，其中24例耳鳴為唯一癥狀。單側(cè)耳鳴59例，雙側(cè)耳鳴9例，病程1-240d。病例主要臨床表現(xiàn)見表1。所有病例均在我院或外院給予“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療10-180d，耳鳴無明顯緩解。

病例入組標(biāo)準(zhǔn)：1）有耳鳴主訴；2）經(jīng)過“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療耳鳴無緩解；3）存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀及體征，輔助檢查支持顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷；4）226Hz鼓室導(dǎo)抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查鼓室導(dǎo)抗圖A型；5）純音測聽（美國GSI 61聽力計）檢查聽力正?；虼嬖诟幸羯窠?jīng)性聾。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有耳鳴主訴，經(jīng)過“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療耳鳴有緩解但未消失；2）不存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀及體征，其它檢查亦不支持顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病診斷；3）226Hz鼓室導(dǎo)抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查鼓室導(dǎo)抗圖C型或B型；4）純音測聽（美國GSI 61聽力計）檢查存在傳導(dǎo)性聾或混合性聾。

耳鳴程度分級

根據(jù)耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory,THI）[1]進(jìn)行耳鳴程度分級。

一級：0-16分，輕微或無不適，耳鳴僅僅在安靜的環(huán)境中能感覺到。

二級：18-36分，輕度不適，耳鳴容易被環(huán)境聲掩蔽，并容易因活動而忘記。

三級：38-56分，中度不適，耳鳴即使有背景噪聲也能聽到，日常活動不能將其忘記。

四級：58-76分，重度不適，耳鳴幾乎總能聽到，影響睡眠，同時會干擾日常活動。

五級：78-100分，極重度不適，災(zāi)難性感覺，耳鳴總能聽到，干擾睡眠，導(dǎo)致行為障礙。

所有病例按美國TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)（Research Diagnostic Cristeria for Temporomandibular Disorders RDC/TMD）分為組Ⅰ：肌肉紊亂疾病組（muscles disorders）；組Ⅱ：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（disk displacement）；組Ⅲ：關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（arthralgia,osteoarthritis and osteoarthrosis）。

表1 68例病例主要臨床表現(xiàn)（例數(shù)）Table 1 Major clinical manifestations of the patient cohort

病例臨床分組見表2。

1.2 檢查

所有病例均在我科實施純音測聽（美國GSI 61聽力計）+226Hz鼓室導(dǎo)抗測量（美國GSI TympStar中耳分析儀）檢查，并對耳鳴的頻率及強度進(jìn)行檢測。68例病例均在我院或外院實施顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及耳鳴相關(guān)問診、體格檢查及顳下頜關(guān)節(jié)X光平片（其中2例病例加顳下頜關(guān)節(jié)CT檢查），所有病例均由我院或外院頜面外科確診為TMD。

1.3 治療

68例病例均按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實施治療，包括：顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域理療，中醫(yī)針灸，按摩，糖皮質(zhì)激素顳下頜關(guān)節(jié)及其周圍區(qū)域局部封閉，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，牙病治療，口內(nèi)夾板應(yīng)用恢復(fù)正常咬合關(guān)系，糾正偏側(cè)齒咀嚼習(xí)慣等。局部封閉、關(guān)節(jié)腔藥物注射、牙病治療等均在我院或外院口腔頜面外科實施，療程10-210d。20例病例實施隨訪12-18個月。

2 結(jié)果

68例病例在按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”實施治療前檢查顯示：51例雙耳聽閾正常，17例患側(cè)耳（11例）或雙耳（6例）存在125-8000Hz不同頻率及不同程度的感音神經(jīng)性聾，氣導(dǎo)聽閾30-90dB，所有病例聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖（Liden/Jerger分類法）A型。47例顳下頜關(guān)節(jié)X光平片無異常，21例患側(cè)存在關(guān)節(jié)間隙過窄或過大、關(guān)節(jié)盤突出，關(guān)節(jié)面粗糙及皮質(zhì)骨破壞、粘連等異常表現(xiàn)。17例感音神經(jīng)性聾病例在給予“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)+激素治療”（療程≥15天）之后，其中5例病例聽力提高15-25dB，但耳鳴無緩解。68例病例中間斷性耳鳴19例，其中高調(diào)（≥4000Hz）10例，低調(diào)（＜500Hz）7例，變調(diào)2例；持續(xù)性耳鳴49例，其中高調(diào)（≥4000Hz）26例，低調(diào)（＜500Hz）18例，變調(diào)5例。參照Feldmann對耳鳴的療效評估[2]，將耳鳴完全消失定為治愈，耳鳴嚴(yán)重程度降低2個或2個以上級別的“完全適應(yīng)”定為顯效，耳鳴程度降低1個級別定為有效，耳鳴程度無明顯變化定為無效，結(jié)果治愈29例，顯效15例，有效16例，無效8例，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)=88.24%。治療結(jié)果見表3，其中肌肉紊亂疾病組總有效率為90.24%（37/41），關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組總有效率為87.50%（21/24），關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率為66.67%（2/3）。無效病例包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（3例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（4例）。8例無效病例中持續(xù)性高調(diào)耳鳴3例，持續(xù)性低調(diào)耳鳴1例，間斷性高調(diào)耳鳴2例，持續(xù)性變調(diào)耳鳴2例，伴有感音神經(jīng)性聾4例。

表2 68例病例臨床分類（例數(shù)）Table 2 Classification of TMD and tinnitus of the patient cohort

表3 68例病例臨床治療結(jié)果（例數(shù)）Table 3 Treatment results of 68 patients(case)

29例治愈病例中20例成功實施隨訪12-18個月，耳鳴復(fù)發(fā)病例4例，復(fù)發(fā)率20.00%，其中組Ⅰ隨訪11例，復(fù)發(fā)3例，組Ⅱ隨訪5例，復(fù)發(fā)1例。4例復(fù)發(fā)病例3例治愈，1例有效。復(fù)發(fā)病例無感音神經(jīng)性聾存在。

3 討論

耳鳴是人在沒有任何外來聲源的情況下感知到的聲音[3]。嚴(yán)重的耳鳴會干擾人們的正常生活。臨床上耳鳴治療困難，究其原因，與耳鳴病因復(fù)雜，至今耳鳴發(fā)生機制仍不明確有關(guān)[4-6]。

有報道TMD能導(dǎo)致耳鳴[7]，還能導(dǎo)致其它耳部癥狀[8]。如果耳鳴由TMD導(dǎo)致，治療TMD耳鳴有可能消失或減輕。因此，本文作者在在臨床實踐中收集經(jīng)過“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療無效的耳鳴病例，根據(jù)相關(guān)病史詢問及相關(guān)檢查結(jié)果，在確診患有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病之后，將病例依照美國RDC/TMD分為肌肉紊亂疾病組（組Ⅰ）41例，最多，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組（組Ⅱ）24例，次之，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組（組Ⅲ）3例，最少。按TMD治療10天至7個月。參照Feldmann對耳鳴的療效評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果耳鳴治愈29例，顯效15例，有效16例，無效8例，總有效率為88.24%。其中肌肉紊亂疾病組總有效率最高，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病組次之，關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組最低。肌肉紊亂疾病組總有效率高可能與顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未發(fā)生器質(zhì)性變化有關(guān)。關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)病組總有效率低與病例過少有關(guān)，當(dāng)然也不排除有該組疾病本身治療困難的因素存在。本文中8例病例治療無效，包括為顳下頜關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)改變（3例），顳下頜關(guān)節(jié)炎（1例），正常咬合關(guān)系不能恢復(fù)（4例）。這可能與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變或其致病因素不能徹底去除，導(dǎo)致誘發(fā)耳鳴因素始終存在有關(guān)。對20例治愈病例成功實施隨訪12-18個月，耳鳴復(fù)發(fā)病例4例，分析復(fù)發(fā)原因仍然與顳下頜關(guān)節(jié)本身病變不能治愈或致病因素不能徹底去除，導(dǎo)致耳鳴的因素始終存在有關(guān)。如復(fù)發(fā)病例中有2例為正常咬合關(guān)系得不到有效維持，經(jīng)有效口內(nèi)夾板應(yīng)用恢復(fù)正常咬合關(guān)系后耳鳴治愈。本文中耳鳴治療有效率較高，可能與以下因素有關(guān)：一是本文病例發(fā)病時間較短，屬于急性期或亞急性期病例，治愈概率較大[9]；二是多數(shù)病例屬于肌肉紊亂疾病組，關(guān)節(jié)本身未發(fā)生器質(zhì)性病變比較好治療。由于本文報道的不是大宗病例，再加上后期病例收集主要為患者有意而來，不能做到隨機雙盲，因此本文未對持續(xù)性耳鳴與間斷性耳鳴、變調(diào)與不變調(diào)、高調(diào)與低調(diào)耳鳴的治療有效率做統(tǒng)計學(xué)分析與對比，今后若有大宗病例作基礎(chǔ)可進(jìn)行這方面的研究工作。另外，本文中有17例病例患感音神經(jīng)性聾，按感音神經(jīng)性聾給予改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)+激素治療15天以上，有的療程甚至超過30天，盡管有5例病例患耳聽力有所提高但耳鳴無明顯改善，然而按“顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病”治療大部分病例耳鳴有緩解，復(fù)發(fā)病例中無感音神經(jīng)性聾病例。這說明即使伴有感音神經(jīng)性聾的耳鳴也未必完全是由感音神經(jīng)性聾引起，還可能存在其它病因。

TMD是口腔頜面外科領(lǐng)域的常見病多發(fā)病，但許多耳鼻咽喉科醫(yī)師對其缺乏足夠的認(rèn)知，由TMD引發(fā)的耳鳴，給予“改善微循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、激素、針灸、心理疏導(dǎo)、抗焦慮、耳鳴掩蔽等”治療往往無明顯療效，一些耳鼻咽喉科醫(yī)師常常將其認(rèn)為是“不明原因的難治性耳鳴”，本文中有些病例就是如此。Vielsmeier等[10]建議將TMD引發(fā)的耳鳴專門設(shè)定為耳鳴的一亞型以便于臨床診斷及治療，他們發(fā)現(xiàn)TMD引發(fā)的耳鳴，其臨床特征是“老年人及男性的發(fā)病率低”，本文收集的病例亦有這一趨勢，而老年人在其它原因?qū)е碌亩Q病例中往往發(fā)病率較高。

本文無效病例中有4例伴有感音神經(jīng)性聾，這些病例的耳鳴是由感音神經(jīng)性聾導(dǎo)致還是由TMD引發(fā)，甚至是否還存在其它病因尚不能確定，這進(jìn)一步說明了耳鳴病因的復(fù)雜性。病因不明是導(dǎo)致耳鳴治療困難的重要原因之一，國內(nèi)有專家建議將符合原因不明的一類主觀性耳鳴命名為“特發(fā)性耳鳴”，即通過目前的檢查手段（包括耳和全身的體格檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查以及實驗室檢查等）均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結(jié)果與耳鳴之間缺少明確的因果關(guān)系，可稱之為特發(fā)性耳鳴[9]，更有國內(nèi)學(xué)者提出“原發(fā)性耳鳴”的概念[11]，但未得到國內(nèi)專家的共識[9]。特發(fā)性耳鳴的概念明確，但臨床實際操作卻很困難，因為有些可能產(chǎn)生耳鳴的疾病來源于耳鼻咽喉科領(lǐng)域之外而暫時未被耳鼻咽喉科醫(yī)師所關(guān)注，本文病例就是例證。而所謂的“不明原因耳鳴”也同樣如此。

耳鳴的發(fā)生機制至今仍不明確，目前普遍認(rèn)為病變最先可能產(chǎn)生在耳蝸，后期表現(xiàn)在中樞[12]。近年來許多學(xué)者應(yīng)用功能性磁共振影像技術(shù)對耳鳴中樞機制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的聽覺皮層、邊緣系統(tǒng)及額葉相關(guān)皮質(zhì)會出現(xiàn)信號異常，對此紀(jì)波波等[6]進(jìn)行了綜述。

耳鳴發(fā)生機制不明確，TMD導(dǎo)致耳鳴的機制自然也不能確定，是否存在顳下頜關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致鄰近顳骨骨質(zhì)及周圍軟組織內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生紊亂，進(jìn)而向耳蝸傳遞異常電生理信號，再經(jīng)耳蝸向中樞傳遞而產(chǎn)生耳鳴的可能？這還有待今后的進(jìn)一步研究與探索。

4 結(jié)論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病可能會導(dǎo)致耳鳴，兩者之間存在相關(guān)性。臨床上對久治不愈且原因不明的耳鳴病例應(yīng)考慮其是否存在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。