邱小娥 翟春

【摘 要】 目的：對瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛進行系統(tǒng)評價，為瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛提供循證醫(yī)學證據(jù)的支持。方法：通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，以及pubmed等外文數(shù)據(jù)庫進行文獻的篩選。采用Stata14.0軟件進行Meta分析。結果：初檢出相關文獻743篇，嚴格篩選，最終納入符合要求的文獻9篇。Meta分析表明：瓜蔞薤白半夏湯輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛較對照組在療效95%CI[1.11，1.25]、心電圖改善率95%CI[1.11，1.41]方面存在統(tǒng)計學意義。Beggs定量檢驗提示未存在發(fā)表偏倚（P=0.348），Labbe檢驗表明結果穩(wěn)定，異質性小。敏感性分析提示單獨的研究未對總體效應產(chǎn)生影響。結論：在常規(guī)治療基礎上，瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛有較好的臨床療效，但由于存在方法學缺陷，需要開展多中心、大樣本的雙盲隨機對照試驗支持其療效。

【關鍵詞】 不穩(wěn)定型心絞痛；瓜蔞薤白半夏湯；系統(tǒng)評價

【中圖分類號】R541.4 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）09-0063-04

不穩(wěn)定型心絞痛是一種介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種冠心病，易發(fā)展成急性心肌梗死與猝死，對患者健康構成極大的威脅[1]。然而目前單純的化學藥物治療具有較多的副作用并且給患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔。不穩(wěn)定型心絞痛，在中醫(yī)學中屬于“胸痹”的范疇，痰瘀是本病發(fā)病的重要因素[2]?！督饏T要略》中瓜蔞薤白半夏湯由瓜蔞實、薤白、半夏、白酒等組成，主治胸痹而痰濁壅盛，胸陽閉塞較甚之候。目前有諸多關于瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定性心絞痛的臨床報道，但結論不一，且大多數(shù)樣本量較小，有必要進行Meta分析。本研究擬對瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效安全性進行系統(tǒng)評價，以期為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參考美國心臟病學會2012 年《不穩(wěn)定心絞痛（ UA） 和無 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 治療指南》[3]，診斷依據(jù)主要為臨床表現(xiàn)、心電圖、實驗室檢查心肌損傷標志物，并參考心絞痛臨床分級（ 加拿大 CCSC 臨床分級[4]） 及危險分層。中醫(yī)證候辨證標準依據(jù)參考《中藥新藥臨床研究一般原則》[5]，并參考《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[6]。

1.2 納入標準 ①公開在國內外專業(yè)雜志上的論文，一般資料齊全。②據(jù)Jadad評分量表對文獻研究方法進行質量評價，Jadad評分≥1分。③臨床隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial， RCT），包括半隨機實驗，無論是否采用盲法。④不穩(wěn)定性心絞痛有明確診斷標準（西醫(yī)或中醫(yī)診斷標準至少確診一項）。⑤排除療效評定指標不符合納入標準或結局指標數(shù)值與結論存在本質上的差異，重復發(fā)表的論文，僅取較早一篇，其余排除。

1.3 干預措施與對照措施 治療組使用的干預措施以瓜蔞薤白半夏湯或該方加減為治療；對照組為有確切療效的西藥或安慰劑對照、空白對照；治療組與對照組可同時使用常規(guī)治療。

1.4 結局指標 結局指標包括不穩(wěn)定性心絞痛緩解療效有效率，心電圖改善有效率。

1.5 文獻檢索及數(shù)據(jù)提取 利用計算機檢索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）；檢索時間為數(shù)據(jù)庫收錄起始日期至2018年1月。檢索詞采用主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括unstable angina、Gualouxiabaibanxiatang、Angina pectoris、Coronary heart disease。中文檢索詞包括瓜蔞薤白半夏湯、心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛。由兩名評價員，通過閱讀文獻，根據(jù)納入標準及排除標準獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，如有分歧通過討論解決，意見無法統(tǒng)一時通過邀請第三方專家加入討論解決。納入研究的方法學質量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評價方法進行風險評估及納入質量評判，包括：是否描述具體隨機分配、分配方案是否隱藏、是否采用盲法、結果數(shù)據(jù)是否完善、以及其他偏倚來源。

1.6 統(tǒng)計學方法 以不穩(wěn)定型心絞痛緩解療效有效率和心電圖改善有效率作為評價指標，并將數(shù)據(jù)合并，應用Rev Man5.3進行Meta分析。對全部研究結果均進行異質性評價。納入研究結果間異質性采用χ2檢驗；若各文獻之間存在異質性（P≤0.05），采用隨機效應模型；若個文獻之間無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型。分類變量采用比值比（OR）作為測量指標。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據(jù)文獻檢索式進行檢索，在各個數(shù)據(jù)庫初檢出相關文獻743篇，其中，中國知網(wǎng)（CNKI）265篇，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CMB）213篇，維普數(shù)據(jù)庫168篇，萬方數(shù)據(jù)庫97篇，Pubmed 0篇、EMBASE 0篇以及Cochrane Library 0篇。排除重復文獻483篇，排除動物實驗、個案病例報道以及專家經(jīng)驗160篇；通過閱讀文題和摘要，排除瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合其他中醫(yī)療法治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床報道63篇，排除無對照組的臨床試驗18篇，并進一步閱讀全文后，排除不符合結局指標9篇，最終共納入符合要求的文獻9篇。納入的9篇[1，7-14]文獻均提及到性別、年齡、干預措施以及結局指標，基線資料整齊，具有可比性。

2.2 療效的Meta分析 納入的8項研究[7-14]的異質性檢驗結果：I2=0%，表明納入研究不存在異質性，選用固定效應模型。OR為1.18，95%CI[1.11，1.25]，合并效應檢驗Z=5.53，P=0.000，表明治療組與對照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計學意義。如圖1所示。

2.3 心電圖改善的Meta分析 納入的5項[1，7-10]研究的異質性檢驗結果：I2=0%，P=0.569，表明納入研究不存在異質性，選用固定效應模型。OR為1.，25，95%CI[1.11，1.41]，合并效應檢驗Z=3.7，P=0.000，表明治療組與對照組在提高療效方面差異有統(tǒng)計學意義。如圖2所示。

2.4 敏感性分析 采用Stata軟件對納入的8個研究進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)個別研究對總體研究效應存在影響。如圖3所示。.

2.5 Labbe檢驗 采用Stata軟件對納入的8個研究進行Labbe檢驗：點都在無效線的上方：表明：實驗組的結果更好。點密集表明：異質性小。如圖4所示。

2.5 Beggs定量檢測 采用Stata軟件對發(fā)表偏倚進行Beggs定量檢測，P=0.348。不考慮存在偏倚。如圖5所示。

3 討論

中醫(yī)學把不穩(wěn)定型心絞痛歸屬于“胸痹”范疇，病位在心，主要病機為本虛標實，本虛以心、脾、腎三臟為主，標實主要是痰飲、瘀血等[15]。大多患者平素起居不規(guī)律，飲食不節(jié)，加之勞累過度，損傷脾、腎、心三臟。脾胃運化無力，化濕生痰，腎虛氣化不行，水液不能輸布，停為水飲，痰飲瘀血阻滯氣機，心血運行不暢，不通則痛，發(fā)為“胸痹”。

瓜蔞薤白半夏湯是仲景胸痹三方之一，在臨床上被廣泛使用，由瓜蔞、薤白、半夏組成。瓜蔞甘寒清潤，具有化痰散結，寬胸利氣之效，薤白辛、苦、溫，具有通陽散結，行氣導致之功，半夏辛溫，能燥濕化痰，消痞散結。三藥合用共奏通陽行氣，宣痹散結之效，以治痰濁雍盛，胸陽痹阻之癥。臨床研究表明[16-17]，瓜蔞薤白半夏湯能夠明顯改善患者冠狀動脈血流量，穩(wěn)定斑塊，緩解胸痛癥狀，且副反應少，對不穩(wěn)定型心絞痛具有良好的療效。

本次Meta分析結果顯示，瓜蔞薤白半夏湯加減對比單純西藥組治療不穩(wěn)定型心絞痛療效的差異具有統(tǒng)計學意義，能提高總有效率，改善心電圖表現(xiàn)。但是納入研究的質量普遍較低，且多數(shù)只提及隨機，并未給出具體的隨機方案。上述局限性可能導致Meta分析可能高估瓜蔞薤白半夏湯治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效。我們對發(fā)表偏倚進行了Beggs定量檢驗（P=0.348）、Labbe檢驗、敏感性分析，都提示結果較為穩(wěn)定。

雖然Meta分析的結果初步表明瓜蔞薤白半夏湯加減對比常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛的療效更好，但是結果尚不能肯定。仍需要臨床設計嚴謹?shù)拇笠?guī)模隨機對照試驗，進一步來驗證瓜蔞薤白半夏湯的療效。

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（收稿日期：2018-03-10 編輯：程鵬飛）