趙偉娥，梁曉燕

(中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院生殖中心，廣州 510655)

在輔助生殖治療中，傳統(tǒng)的促排卵方案是在卵泡早期(月經(jīng)第2～4天)給藥，這一做法符合自然周期中卵泡發(fā)育規(guī)律。但是，固定的促排方案限制了其靈活應(yīng)用，患者需要等待較長(zhǎng)的時(shí)間甚至數(shù)周，尤其對(duì)于惡性腫瘤近期需行放射治療或化療的患者，這些針對(duì)腫瘤的治療可能會(huì)嚴(yán)重影響其卵巢功能，甚至對(duì)生育能力造成不可逆影響，因此，需要提供緊急的生育力保存。對(duì)于這些患者，忽略月經(jīng)周期的限制，提供更靈活的促排卵方案具有重要意義。近年來，有研究采用促性腺激素釋放激素(GnRH)的拮抗劑抑制早發(fā)LH峰，在月經(jīng)周期的任何時(shí)間啟動(dòng)促排卵，獲卵數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)未受到影響[1-2]。本綜述擬從卵泡發(fā)育理論探討隨時(shí)促排卵的可行性，并探討目前在臨床上的應(yīng)用。

一、卵泡募集理論

1.連續(xù)募集理論：卵泡連續(xù)募集(continuous recruitment)理論來自于老鼠、羊與猴子等動(dòng)物研究。根據(jù)這一理論，小竇卵泡(4～6 mm)在生育年齡的任何時(shí)期，連續(xù)被募集，這一過程不依賴于促性腺激素(Gn)。主導(dǎo)卵泡的選擇是偶然發(fā)生的，在竇卵泡源源不斷被募集的某一時(shí)期，如黃體-卵泡轉(zhuǎn)換期，F(xiàn)SH恰好升高，則發(fā)生卵泡優(yōu)勢(shì)化即卵泡選擇[3]。

2.周期募集理論：(1)單一募集波：該理論認(rèn)為，在黃體晚期，隨著黃體萎縮，雌激素與抑制素A下降，循環(huán)中的FSH水平升高。升高的FSH使一批大小為2～5 mm的卵泡免于閉鎖，從而發(fā)生募集。組織學(xué)與B超觀察發(fā)現(xiàn)，在每個(gè)月經(jīng)周期的黃體晚期與早卵泡期，2～5 mm大小的卵泡數(shù)目增加，這些被募集的卵泡在幾個(gè)月前的同一時(shí)間即已離開始基卵泡池進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡階段[3]。(2)卵泡波：該理論認(rèn)為，在月經(jīng)周期中，多個(gè)卵泡波發(fā)育且被募集。卵泡發(fā)育“波”是指一組同步發(fā)育的竇卵泡，它們直徑接近但不相同。早期研究認(rèn)為月經(jīng)周期中，有1～2個(gè)卵泡發(fā)育波，1個(gè)發(fā)生在卵泡期，1個(gè)發(fā)生在黃體晚期。但是，與卵泡期卵泡波比較，黃體期卵泡內(nèi)所含顆粒細(xì)胞少，合成的雌激素水平低，這一時(shí)期的卵泡質(zhì)量可能差。這些研究主要來自于經(jīng)腹B超：在月經(jīng)周期為30～35 d的健康女性中，可觀察到2個(gè)卵泡波發(fā)育；而在周期為26～30 d的女性中，則只有1個(gè)卵泡波。Baerwald等[4]采用經(jīng)陰道B超連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，結(jié)果提示，在兩個(gè)排卵間期(IOI)之間，能觀察到2～3個(gè)卵泡波出現(xiàn)，其中，68%的女性能觀察到兩個(gè)卵泡波發(fā)育，分別在排卵后和早卵泡期；32%的女性能觀察到3個(gè)卵泡波，分別在排卵后(黃體早期)、黃體中-晚期、早卵泡期。這兩類人群的IOI存在顯著差異，平均值分別為27 d與29 d。卵泡波還可根據(jù)是否有主導(dǎo)卵泡出現(xiàn)以及發(fā)生排卵分為主導(dǎo)波與次要波，其中主導(dǎo)波又可分為有排卵與無排卵主導(dǎo)波[5](表1)。所有的卵泡波均在FSH升高后出現(xiàn)，但只有最后1個(gè)卵泡波能發(fā)生排卵(早卵泡期)，之前的卵泡波不發(fā)生排卵(圖1)。兩個(gè)卵泡波的女性中，第1個(gè)卵泡波出現(xiàn)在排卵后第1天，排卵時(shí)，F(xiàn)SH升高，誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，但隨后黃體形成，分泌高濃度的孕酮，抑制FSH與LH，卵泡發(fā)生閉鎖。因此，在大部分情況下，第1波卵泡無主導(dǎo)卵泡發(fā)育。黃體合成的孕酮抑制Gn的分泌，從而抑制卵泡波的發(fā)育，如果排卵后去掉黃體，能否使次要波卵泡繼續(xù)發(fā)育并排卵？Nilsson等[6]在1982年就發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除主導(dǎo)卵泡或者黃體推遲月經(jīng)來潮，下一次月經(jīng)發(fā)生在術(shù)后4周。提示去掉合成性激素的結(jié)構(gòu)(主導(dǎo)卵泡或黃體)，能導(dǎo)致卵泡重新發(fā)育。何時(shí)去掉主導(dǎo)卵泡能導(dǎo)致新一輪的卵泡波出現(xiàn)，而不是非主導(dǎo)卵泡重新發(fā)育？動(dòng)物模型提示主導(dǎo)卵泡的大小以及對(duì)非主導(dǎo)卵泡影響時(shí)間決定是否會(huì)出現(xiàn)新一輪的卵泡發(fā)育。如果在主導(dǎo)化后很短時(shí)間就去掉主導(dǎo)卵泡，非主導(dǎo)卵泡將會(huì)發(fā)育成主導(dǎo)卵泡；若非主導(dǎo)卵泡閉鎖不可挽救，則會(huì)出現(xiàn)新一輪的卵泡發(fā)育[7]。根據(jù)主導(dǎo)卵泡直徑(>10 mm)與發(fā)育速度(1.4 mm/d)推算，在人類中，月經(jīng)周期的第6天或第7天，去掉主導(dǎo)卵泡能觸發(fā)新一輪的卵泡發(fā)育。

表1 卵泡波的特征

注：*在只有2個(gè)波的月經(jīng)周期，無黃體中-晚期卵泡波

圖1 卵泡波理論示意圖

二、促排卵的時(shí)機(jī)選擇

1.促排卵應(yīng)與卵泡波同步嗎？卵泡波現(xiàn)象為接受輔助生殖治療的患者提供了啟動(dòng)促排卵方案的更佳時(shí)機(jī)。在卵泡刺激方案中，與卵泡發(fā)育同步給予外源性FSH可增加成熟卵泡數(shù)目，提供更多的卵母細(xì)胞，從而改善臨床結(jié)局。動(dòng)物研究提示，卵泡波出現(xiàn)前1 d或當(dāng)天啟動(dòng)促排卵，能獲得最佳妊娠結(jié)局，而卵泡波之后，哪怕僅僅延遲兩天時(shí)間，都可對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響[8-9]。Baerwald等[10]比較了卵泡波同步(月經(jīng)第1天)或不同步(第4天)啟動(dòng)促排卵的臨床結(jié)局，結(jié)果顯示，同步促排卵后，主導(dǎo)卵泡的數(shù)目增多，但是卵泡質(zhì)量與胚胎質(zhì)量無顯著差異，新鮮周期妊娠結(jié)局甚至低于后者。作者認(rèn)為，在同步促排卵患者中，促排卵時(shí)間延長(zhǎng)，可能對(duì)內(nèi)膜存在不利影響，從而降低妊娠結(jié)局。但是，這一研究卵泡波的確定是根據(jù)既往研究推測(cè)為月經(jīng)第1天，而非連續(xù)B超監(jiān)測(cè)，將直徑>5 mm的卵泡數(shù)目增多作為卵泡波出現(xiàn)。

由于不同卵泡對(duì)FSH的敏感性不同，黃體晚期FSH升高(尤其是卵巢儲(chǔ)備下降女性)可導(dǎo)致少數(shù)敏感卵泡提前生長(zhǎng)，被募集卵泡減少。促排卵前1個(gè)周期的黃體期使用短效避孕藥(OCP)或雌孕激素可抑制黃體卵泡轉(zhuǎn)換過程中FSH升高，改善卵泡同步性。Fanchin等[11]研究提示：前一月經(jīng)周期第20天至啟動(dòng)周期第2天采用17β-雌二醇(4 mg/d)或安慰劑預(yù)處理后，Gn治療后第8天卵泡直徑小于對(duì)照組，且卵泡更均勻、成熟卵泡數(shù)目增加。有Meta分析結(jié)果顯示：在拮抗劑方案中，OCP預(yù)處理反而降低活產(chǎn)率與持續(xù)妊娠率；沒有充分的證據(jù)證實(shí)雌激素或者孕激素預(yù)處理能提高持續(xù)妊娠與活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率；但目前的研究多數(shù)質(zhì)量不高，且存在較大的偏倚[12]。

2.非卵泡期能促排卵嗎？第1個(gè)卵泡波閉鎖與孕酮抑制FSH分泌有關(guān)，切除主導(dǎo)卵泡或黃體，解除孕酮對(duì)FSH/LH的抑制作用，能使這一卵泡波持續(xù)發(fā)育[6]。但這一方法在實(shí)際應(yīng)用中幾乎不可行，雖然，Bianchi等[13]采用抽吸主導(dǎo)卵泡的方法可觸發(fā)卵泡波出現(xiàn)，并能獲得與常規(guī)促排卵相當(dāng)?shù)娜焉锝Y(jié)局，但Nilsson等[6]研究認(rèn)為，單純抽吸主導(dǎo)卵泡或黃體不能挽救次級(jí)卵泡波的發(fā)育。在黃體期給予外源性FSH能誘導(dǎo)卵泡發(fā)育，而黃體合成的孕酮抑制早發(fā)LH峰。因此，近年來，黃體期促排卵方案在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。Meta分析結(jié)果提示，黃體期Gn天數(shù)與Gn總量多于傳統(tǒng)卵泡期促排，但并不降低卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量，冷凍周期的臨床結(jié)局也未降低[14]。黃體期促排方案的有效性提示，在黃體期，卵泡發(fā)育原理與卵泡期一致，均在FSH升高后發(fā)生募集，若FSH持續(xù)處于高水平，則出現(xiàn)多個(gè)卵泡發(fā)育；這些研究結(jié)果還支持來自于黃體期的卵母細(xì)胞質(zhì)量并未劣于卵泡期卵母細(xì)胞。

我國(guó)學(xué)者匡延平團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究了不同時(shí)期促排卵的可行性[15]。在該研究中，作者比較了卵泡早期(月經(jīng)2～5 d)、卵泡晚期(月經(jīng)6～14 d，主導(dǎo)卵泡大于10 mm，雌激素水平大于75 pg/ml)以及黃體期(排卵后)啟動(dòng)促排卵的臨床結(jié)局，其中，卵泡晚期患者在Gn日給予0.1 mg曲普瑞林，誘發(fā)主導(dǎo)卵泡排卵。結(jié)果提示獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率等在3組間無顯著差異。這一研究支持，卵泡晚期使用曲普瑞林誘導(dǎo)排卵能觸發(fā)新一波的卵泡募集。這與Bianchi等[13]的結(jié)果一致，其研究使用HCG誘發(fā)排卵后2 d，B超可觀察到卵泡波出現(xiàn)(即直徑5～9 mm的卵泡數(shù)目增加)；Gn使用時(shí)間、Gn總量與卵泡期促排比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在Qin等[15]研究中，曲普瑞林與人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)同時(shí)使用，結(jié)果顯示Gn天數(shù)與總用量在卵泡晚期組與黃體期組顯著大于卵泡早期組；促排卵最初幾天，晚卵泡期組的雌激素水平低于早卵泡期組，提示卵泡發(fā)育晚于后者。這可能與卵泡波出現(xiàn)并非發(fā)生在GnRH-a使用當(dāng)天有關(guān)。在自然周期中，Baerwald等[5]認(rèn)為第1個(gè)卵泡波發(fā)生在排卵日(3個(gè)波的女性發(fā)生在排卵后第1天)；人為在月經(jīng)6～7 d，去掉主導(dǎo)卵泡，第2波卵泡發(fā)育也發(fā)生在去除主導(dǎo)卵泡后2 d。Qin等[15]并未連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡確定卵泡波出現(xiàn)時(shí)間。Gn使用天數(shù)延長(zhǎng)是否提示前面有幾天的用藥是無效的，還需要更多的研究。

綜上所述，月經(jīng)周期中存在2～3個(gè)卵泡波，因此可以在月經(jīng)的不同時(shí)期開始促排卵治療，而非必須局限在卵泡早期。臨床研究也證實(shí)，卵泡晚期或黃體期促排可以獲得相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)局。這增加了促排卵治療的靈活性，極大地方便了患者，特別是對(duì)于腫瘤患者，可以在月經(jīng)的任何時(shí)期進(jìn)入治療周期，獲得生育力保存，且不影響腫瘤治療。