胡琳莉，黃國寧，孫海翔，范立青，馮云，沈浣，劉平，盧文紅，張?jiān)粕剑跣阆?，張松英，黃學(xué)鋒，伍瓊芳，全松，周燦權(quán)，周從容，師娟子，孫瑩璞

(中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)第四屆委員會(huì))

背 景

輔助生殖技術(shù)(ART)涉及復(fù)雜多環(huán)節(jié)的臨床和實(shí)驗(yàn)室操作過程，臨床患者病因和病情也多樣化，需要有效的臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)衡量和保證臨床治療的質(zhì)量。近年來隨著技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，臨床處理和胚胎培養(yǎng)呈現(xiàn)多樣化的演變和發(fā)展趨勢。對輔助生殖過程采用全面質(zhì)量管理(TQM)[1]，采用標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量管理工具，對人員、設(shè)備、材料、環(huán)境和制度進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化控制[2]，是提高人類輔助生殖技術(shù)水平，促進(jìn)技術(shù)發(fā)展的重要措施。通過實(shí)行質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)、流程的管理，達(dá)到質(zhì)量的控制、保證和最終改善，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的治療結(jié)局[3-4]。

本文從臨床角度出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)生殖中心現(xiàn)狀，通過對輔助生殖技術(shù)臨床的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，將質(zhì)量控制目標(biāo)分解為可操作的工作目標(biāo)。根據(jù)臨床定量數(shù)據(jù)質(zhì)量控制在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過專家們的深入交流討論，達(dá)成本共識(shí)，并對生殖中心臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控提供分析路徑。

方 法

本專家共識(shí)的設(shè)計(jì)與制訂步驟參考2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》，及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《CSRM指南共識(shí)的制定規(guī)范(2016)》，結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐，參考國內(nèi)外相關(guān)規(guī)定及醫(yī)學(xué)研究結(jié)果[5-47]，對目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的臨床數(shù)據(jù)分析和評估方法進(jìn)行歸納總結(jié)，并征求相關(guān)學(xué)科專家意見，經(jīng)過討論達(dá)成專家共識(shí)。

一、共識(shí)發(fā)起和支持單位

按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)共識(shí)制訂要求，本共識(shí)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)起，臨床學(xué)組組織和撰寫。

二、共識(shí)注冊與計(jì)劃書撰寫

專家共識(shí)已在實(shí)踐指南注冊平臺(tái)(Global Practice Guidelines Registry Platform，http：∥www.guidelines-registry.cn)國內(nèi)版進(jìn)行注冊(注冊號：IPGRP-2017CN039)，讀者可聯(lián)系該注冊平臺(tái)索要計(jì)劃書。

三、共識(shí)范圍

該專家共識(shí)擬定題目為“人類輔助生殖技術(shù)臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控專家共識(shí)”。該共識(shí)適用于從事輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。共識(shí)的使用人群為從事生殖醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)工作者(包括臨床醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)師)。共識(shí)的目標(biāo)人群為接受輔助生殖技術(shù)治療的女性。

結(jié) 果

本共識(shí)共包含兩個(gè)部分，主要包括數(shù)據(jù)預(yù)警及統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)質(zhì)控參數(shù)指標(biāo)和分析指標(biāo)等方面。

體外受精-胚胎移植臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控分析指標(biāo)取消周期率=取消周期數(shù)/啟動(dòng)周期治療的周期數(shù)×100%全胚冷凍周期率=全胚冷凍周期數(shù)/有可移植胚胎的周期數(shù)(治療周期數(shù)-取消周期數(shù)-無可移植胚胎周期數(shù))×100%MⅡ卵率=MⅡ卵母細(xì)胞總數(shù)/ICSI獲卵數(shù)×100%臨床妊娠率(起始周期/取卵周期/移植周期)=臨床妊娠患者數(shù)/(起始周期/取卵周期/移植周期)患者數(shù)×100%著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植孕囊數(shù)僅計(jì)為1)早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%中重度OHSS發(fā)生率=中重度OHSS周期數(shù)/新鮮刺激周期治療周期總數(shù)×100%多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%分娩率=分娩數(shù)(妊娠28周以后,包括死胎和死產(chǎn))/移植周期數(shù)×100%(起始周期/取卵周期/移植周期)活產(chǎn)率=活產(chǎn)的分娩數(shù)/(起始周期/取卵周期/移植周期)周期數(shù)×100%累積活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)的患者數(shù)/進(jìn)入刺激周期的患者數(shù)×100%一次COS累積活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)的患者數(shù)/一次COS患者數(shù)×100%近似活產(chǎn)率=獲得活產(chǎn)患者數(shù)(包括所有新鮮周期移植和冷凍移植后,得到的所有活產(chǎn)數(shù))/移植周期數(shù)×100%

第一部分：數(shù)據(jù)預(yù)警及統(tǒng)計(jì)分析

輔助生殖技術(shù)臨床質(zhì)量管理的有效控制、監(jiān)管的時(shí)效性以及如何針對不同的個(gè)體獲得高質(zhì)量的卵母細(xì)胞，都來源于臨床數(shù)據(jù)監(jiān)控和分析，因此需要建立數(shù)據(jù)質(zhì)控體系、數(shù)據(jù)預(yù)警和統(tǒng)計(jì)分析管理機(jī)制。

一、數(shù)據(jù)質(zhì)控

根據(jù)數(shù)據(jù)指標(biāo)的預(yù)警效果分層次監(jiān)控，主要包括每天、每周和每月及每年質(zhì)控指標(biāo)。由于各中心周期數(shù)的差異，難以規(guī)定通用的各個(gè)監(jiān)測指標(biāo)的觀察時(shí)間點(diǎn)，各中心應(yīng)根據(jù)自身周期數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

(一)日質(zhì)控指標(biāo)

1.工作量質(zhì)控：治療周期數(shù)、取卵周期數(shù)、移植周期數(shù)、取消周期數(shù)、無可移植胚胎周期(包括未取到卵、未受精、未卵裂和無可移植胚胎等)、全胚冷凍周期和各種技術(shù)的周期數(shù)。

2.COS質(zhì)控：獲卵數(shù)、MⅡ率、受精率、2PN率、D3可利用胚胎率及囊胚形成率。列示患者特殊情況明細(xì)，對于異?；颊叩那闆r需特別匯報(bào)及討論。

3.臨床結(jié)局質(zhì)控：每日β-HCG陽性率。

(二)周和/或月質(zhì)控指標(biāo)

1.工作量質(zhì)控：治療總例數(shù)；余同日質(zhì)控指標(biāo)。

2.患者基本情況：平均年齡、平均不孕年限、竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)FSH、AMH、平均治療周期數(shù)、平均移植胚胎數(shù)。

3.臨床治療情況：方案占比、受精方式、獲卵數(shù)、MⅡ率。

4.操作環(huán)節(jié)情況：取卵者、移植者、監(jiān)測者等。

5.臨床結(jié)局質(zhì)控(新鮮及復(fù)蘇周期分別統(tǒng)計(jì))：β-HCG陽性率、卵裂期胚胎臨床妊娠率、囊胚臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等。

(三)季度和/或年質(zhì)控指標(biāo)

1.工作量質(zhì)控：治療總例數(shù)；余同月質(zhì)控指標(biāo)。

2.患者基本情況：病因構(gòu)成；余同月質(zhì)控指標(biāo)。

3.臨床治療情況：Gn啟動(dòng)劑量/總量、Gn天數(shù)；余同月質(zhì)控指標(biāo)。

4.操作環(huán)節(jié)情況：同月質(zhì)控指標(biāo)。

5.臨床治療結(jié)局(新鮮及復(fù)蘇周期分別統(tǒng)計(jì))：OHSS率、卵裂期胚胎著床率、囊胚著床率、多胎率、異位妊娠率、活產(chǎn)率等；余同月質(zhì)控指標(biāo)。

6.總結(jié)：通過不同年份、不同年齡段的數(shù)據(jù)分析比較尋找數(shù)據(jù)改變的原因，總結(jié)上年度新計(jì)劃的實(shí)施效果等。

二、統(tǒng)計(jì)分析管理機(jī)制

1.建立完善的信息化管理電子病歷系統(tǒng)，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入制度；

2.制定分析問題的程序流程。

三、質(zhì)控參考范圍

以上一年度相應(yīng)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為基數(shù)，2個(gè)SD之間的數(shù)值范圍定義為正常范圍，2個(gè)SD以外的數(shù)據(jù)定義為異常。當(dāng)指標(biāo)在中心設(shè)定的統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)高于或低于2個(gè)SD值時(shí)，啟動(dòng)相應(yīng)指標(biāo)的異常數(shù)據(jù)分析路徑。

第二部分：數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)

一、體外受精-胚胎移植臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控參數(shù)指標(biāo)

(一)卵巢儲(chǔ)備評估的分析指標(biāo)

與ART相關(guān)的患者評估質(zhì)量控制分析指標(biāo)包括：年齡、AFC、AMH和FSH水平等。

1.年齡：隨著年齡的增加，從35歲開始女性生育能力逐漸下降，40歲以后顯著下降，主要表現(xiàn)為卵母細(xì)胞的質(zhì)量和數(shù)量逐漸下降。

2.AMH水平：在輔助生殖治療中，AMH是評價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能、預(yù)測卵巢反應(yīng)的良好指標(biāo)，也可直接預(yù)測獲卵數(shù)。一般情況下，低反應(yīng)患者的AMH水平<0.5～1.1 ng/ml；正常反應(yīng)患者的AMH水平高于1～1.4 ng/ml、低于3.5～4.0 ng/ml(生產(chǎn)廠家和檢測方法不同參考值不同)。

3.AFC：一般指陰道超聲下觀察到的竇卵泡數(shù)目，是常用的卵巢儲(chǔ)備功能評估的重要指標(biāo)。IVF治療中，AFC與獲卵數(shù)、妊娠率和活產(chǎn)率有相關(guān)性，也是預(yù)測卵巢低反應(yīng)或者卵巢高反應(yīng)的指標(biāo)，AFC和AMH對ART治療中卵巢反應(yīng)的預(yù)測性優(yōu)于基礎(chǔ)FSH水平和生理年齡。其影響因素包括年齡、遺傳、醫(yī)源性因素等。

4.基礎(chǔ)FSH水平：基礎(chǔ)FSH水平是常用的卵巢儲(chǔ)備評估的指標(biāo)，其水平隨著年齡的增加而增加，一般認(rèn)為FSH水平>10 U/L預(yù)示著卵巢儲(chǔ)備降低(DOR)。WHO標(biāo)準(zhǔn)指出FSH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的特異性高達(dá)83%～100%，但是敏感性波動(dòng)較大(10%～80%)。其影響因素包括年齡、卵巢手術(shù)史、放化療治療等。

(二)患者評估的分析指標(biāo)

基于患者卵巢儲(chǔ)備評估，可將患者分為以下四類：

1.低反應(yīng)人群(poor ovarian response，POR)：目前國際上比較公認(rèn)的POR標(biāo)準(zhǔn)為博洛尼亞POR共識(shí)，即至少滿足以下3條中的2條即可診斷為POR：①高齡(≥40歲)或具有卵巢低反應(yīng)的其他危險(xiǎn)因素；②之前有卵巢低反應(yīng)病史(常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3個(gè))；③卵巢儲(chǔ)備功能檢測結(jié)果異常如：AFC<5～7個(gè)，或者AMH<0.5～1.1 ng/ml。如果患者不屬于高齡或者卵巢儲(chǔ)備功能檢測結(jié)果正常，最大刺激后發(fā)生兩次卵巢低反應(yīng)的患者可定義為低反應(yīng)患者。

2.高反應(yīng)人群(hyper-ovarian response，HOR)：目前沒有對高反應(yīng)的統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為卵巢高反應(yīng)是在控制性卵巢刺激中對外源性促性腺激素特別敏感的女性，表現(xiàn)為卵泡大量募集、發(fā)育及雌激素的快速上升。常見的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在COS中發(fā)育卵泡數(shù)>20個(gè)，E2峰值>4 000 pg/ml(14 640 pmol/L)，和/或獲卵數(shù)>15個(gè)。易發(fā)生卵巢高反應(yīng)的人群特點(diǎn)：婦女年齡<35歲；瘦小體型；PCOS；卵巢多囊樣改變；AMH>4.5 ng/ml，既往有OHSS發(fā)生史。

3.正常反應(yīng)人群(normal ovarian response，NOR)：目前對于正常反應(yīng)患者的分類經(jīng)常是基于排除低反應(yīng)患者和高反應(yīng)患者，而非應(yīng)用具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義；主要根據(jù)年齡、卵巢儲(chǔ)備功能以及既往促排卵周期中是否存在卵巢低反應(yīng)或高反應(yīng)史，綜合評價(jià)卵巢是否屬于正常反應(yīng)。一般認(rèn)為符合卵巢正常反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<35歲；卵巢儲(chǔ)備功能正常(1～1.4 ng/ml

4.亞正常反應(yīng)人群(Suboptimal)：以獲卵數(shù)作為分類基礎(chǔ)，該類患者未達(dá)到ESHRE低反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，對于刺激的反應(yīng)并非最佳，但與正常反應(yīng)相差甚遠(yuǎn)。亞正常反應(yīng)人群屬于低預(yù)后人群，在標(biāo)準(zhǔn)卵巢刺激后獲卵數(shù)為4～9，與年齡相匹配的正常反應(yīng)患者相比活產(chǎn)率較低。

二、體外受精-胚胎移植臨床數(shù)據(jù)質(zhì)控分析指標(biāo)

(一)取消周期

相關(guān)定義：(1)取消周期數(shù)：在ART周期中從使用促性腺激素進(jìn)行卵巢刺激開始，因各種原因未取卵的周期；(2)無可移植胚胎周期數(shù)：進(jìn)行取卵手術(shù)，因各種原因未獲得可移植胚胎的周期，包括未取到卵、未成熟、未行授精、未卵裂、無可移植胚胎等周期；(3)全胚冷凍周期數(shù)：形成可移植胚胎因各種原因未行移植而行全胚冷凍的周期。在臨床治療過程中，因OHSS、HCG日高孕酮、GnRH-a扳機(jī)、PGD/PGS、黃體期促排卵、微刺激等情況，常常選擇將新鮮周期形成的可移植胚胎全部冷凍，取消新鮮周期移植。全胚冷凍周期率是反映患者評估、COS方案選擇及臨床決策指標(biāo)。

1.取消周期率(取消周期數(shù)/啟動(dòng)周期治療的周期數(shù)×100%)

● 涉及的常規(guī)指標(biāo)：患者卵巢儲(chǔ)備評估的分析指標(biāo)(年齡、AMH、AFC、bFSH等)、方案、藥物、Gn啟動(dòng)劑量等。

● 統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：取消周期率與患者卵巢儲(chǔ)備、FSH反應(yīng)性、促排方案、藥物劑量或不良反應(yīng)發(fā)生等密切相關(guān)。當(dāng)取消周期率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：卵巢儲(chǔ)備的評估、FSH反應(yīng)性、既往卵巢反應(yīng)性、患者依從性等。

◇ 方案因素：降調(diào)時(shí)間/劑量、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)等。

◇ 藥物因素：藥物的批號、藥物的劑量/劑型、藥物的不良反應(yīng)等。

◇ 操作因素：監(jiān)測時(shí)機(jī)、藥物注射等。

2.全胚冷凍周期率[全胚冷凍周期數(shù)/有可移植胚胎的周期數(shù)(治療周期數(shù)—取消周期數(shù)—無可移植胚胎周期數(shù))×100%]

● 涉及的常規(guī)指標(biāo)：患者卵巢儲(chǔ)備評估的分析指標(biāo)、方案、Gn劑量調(diào)整、扳機(jī)時(shí)機(jī)和劑量等。

● 統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：全胚冷凍周期率與患者卵巢儲(chǔ)備評估、用藥方案的選擇等密切相關(guān)。當(dāng)全胚冷凍周期率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：卵巢儲(chǔ)備的評估、既往卵巢反應(yīng)性、患者的依從性等。

◇ 方案因素：各方案構(gòu)成、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)劑量/種類等。

◇ 其他因素：因OHSS風(fēng)險(xiǎn)凍胚標(biāo)準(zhǔn)、高孕酮標(biāo)準(zhǔn)、其他因素比例等。

(二)獲卵數(shù)和MⅡ卵率

獲卵是體外受精和胚胎培養(yǎng)的首要環(huán)節(jié)，獲卵數(shù)直接關(guān)系到患者后續(xù)可供受精和培養(yǎng)的基礎(chǔ)數(shù)量；獲卵數(shù)包括贈(zèng)卵數(shù)、未成熟及未行授精的卵數(shù)。取卵獲得卵母細(xì)胞總數(shù)和MⅡ卵率反映患者評估、COS方案的選擇及臨床取卵技術(shù)是否合格的重要指標(biāo)。綜合OHSS風(fēng)險(xiǎn)及獲得較高單個(gè)取卵周期活產(chǎn)率，理想獲卵數(shù)為10～15個(gè)。因IVF無法準(zhǔn)確評估卵母細(xì)胞MⅡ情況，所以在ICSI周期中評價(jià)MⅡ卵率(MⅡ卵母細(xì)胞總數(shù)/ICSI獲卵數(shù)×100%)。

● 涉及的常規(guī)指標(biāo)：患者卵巢儲(chǔ)備評估的分析指標(biāo)、方案、Gn劑量調(diào)整、扳機(jī)時(shí)機(jī)和劑量、OPU時(shí)間、穿剌卵泡數(shù)、卵母細(xì)胞數(shù)、取卵針批次、取卵負(fù)壓、取卵醫(yī)生、拾卵操作者等。

● 統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：獲卵數(shù)和獲卵率與患者卵巢儲(chǔ)備、用藥方案、取卵操作和耗材設(shè)備等密切相關(guān)。當(dāng)獲卵率和MⅡ卵率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：卵巢儲(chǔ)備的評估、既往卵巢反應(yīng)性、患者的依從性、特殊病例。

◇ 方案因素：降調(diào)時(shí)間/劑量、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)等。

◇ 操作因素：取卵者的經(jīng)驗(yàn)、負(fù)壓吸引器壓力、穿刺針的批號等。

(三)臨床妊娠率

通過超聲檢查觀察到一個(gè)或多個(gè)孕囊而診斷為臨床妊娠，包括正常宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，可以僅見孕囊未見胎心。多個(gè)孕囊計(jì)為一例臨床妊娠。超聲檢查孕囊是早期反映胚胎種植的指標(biāo)，不僅是胚胎培養(yǎng)室也是臨床監(jiān)測患者評估、COS方案選擇、臨床操作技能和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是否合格的綜合性參考指標(biāo)。對其定時(shí)監(jiān)測可盡早發(fā)現(xiàn)中心臨床或胚胎培養(yǎng)室培養(yǎng)系統(tǒng)中可能存在的問題，并及時(shí)進(jìn)行糾正。臨床妊娠是胚胎著床后繼續(xù)發(fā)育的標(biāo)志，在實(shí)際臨床工作中臨床醫(yī)生和胚胎學(xué)家更關(guān)注臨床妊娠率，每移植周期臨床妊娠率是IVF技術(shù)最重要的數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)。

推薦使用：

其他計(jì)算方法：

● 涉及的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：患者評估(卵巢儲(chǔ)備評估參數(shù)、子宮評估、不孕年限、不孕因素、治療周期等)、方案選擇、藥物、取卵操作、移植操作等。

● 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段分析移植周期臨床妊娠率。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響新鮮或復(fù)蘇移植周期臨床妊娠率率的因素很多，包括臨床及患者自身情況、胚胎培養(yǎng)室等多個(gè)方面。當(dāng)臨床妊娠率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：年齡、卵巢儲(chǔ)備的評估、子宮/盆腔評估、不孕因素/年限、既往周期、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)等。

◇ 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)/劑量、黃體支持等。

◇ 藥物因素：藥物的批號、藥物的劑量/劑型等。

◇ 操作因素：取卵操作(人和耗材)、移植操作(人和耗材)等。

(四)著床率

著床率=孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%(單胚胎移植孕囊數(shù)僅計(jì)為1)。著床率不僅反映胚胎質(zhì)量，而且反映臨床患者的評估和治療策略等對內(nèi)膜準(zhǔn)備的有效性，是反映臨床和實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的綜合指標(biāo)。

● 涉及的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：患者評估(年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、治療周期等)、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)、方案選擇、輔助治療、移植操作、黃體支持等。

● 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段分析移植周期種植率。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響新鮮或復(fù)蘇移植周期種植率的因素很多，包括臨床及患者自身情況、胚胎培養(yǎng)等多個(gè)方面。當(dāng)種植率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：年齡、卵巢儲(chǔ)備的評估、子宮/盆腔評估、不孕因素/年限、既往周期、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)等。

◇ 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)/劑量、黃體支持等。

◇ 藥物因素：藥物的批號、藥物的劑量/劑型等。

◇ 操作因素：移植操作(人和耗材)等。

(五)早期流產(chǎn)率

確認(rèn)妊娠后，孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)(生化妊娠除外)稱為早期流產(chǎn)；早期流產(chǎn)是輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥，也是影響活產(chǎn)率的主要因素。早期流產(chǎn)率=孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

● 涉及的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：患者評估(年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、治療周期、既往流產(chǎn)史特別是反復(fù)流產(chǎn)史等)、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)、方案選擇、輔助治療、移植操作、黃體支持等。

● 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段分析早期流產(chǎn)率。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響新鮮或復(fù)蘇移植周期早期流產(chǎn)率的因素很多，包括臨床及患者自身情況、胚胎培養(yǎng)等多個(gè)方面。當(dāng)早期流產(chǎn)率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：年齡、卵巢儲(chǔ)備的評估、子宮/盆腔評估、不孕因素/年限、既往流產(chǎn)史特別是反復(fù)流產(chǎn)史、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)、遺傳學(xué)因素等。

◇ 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)/劑量、黃體支持等。

◇ 藥物因素：藥物的批號、藥物的劑量/劑型等。

◇ 操作因素：移植操作(人和耗材)等。

(六)異位妊娠率

異位妊娠是指有孕囊著床位置為子宮體腔以外，包括宮外妊娠周期和宮內(nèi)外同時(shí)妊娠周期；ART周期發(fā)生率約3%。異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

● 涉及的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：患者評估(年齡、子宮及內(nèi)膜評估、不孕年限、不孕因素、既往病史等)、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)、輔助治療、移植操作等。

● 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段分析移植周期種植率。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響異位妊娠率的因素很多，主要包括臨床及患者自身情況和胚胎移植操作等多個(gè)方面。當(dāng)異位妊娠率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：年齡、子宮/盆腔評估、不孕因素/年限、既往病史(特別是既往異位妊娠、盆腔炎、盆腔手術(shù)史等)、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)等。

◇ 方案因素：各方案的構(gòu)成、啟動(dòng)Gn時(shí)間、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)/劑量、黃體支持等。

◇ 藥物因素：藥物的批號、藥物的劑量/劑型等。

◇ 操作因素：移植操作(人和耗材)等。

(七)OHSS發(fā)生率

OHSS是輔助生殖技術(shù)控制性卵巢刺激過程中的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，是評估IVF治療安全性的有效指標(biāo)。臨床常評估中重度OHSS發(fā)生率。中重度OHSS發(fā)生率=中重度OHSS周期數(shù)/新鮮刺激周期治療周期總數(shù)×100%。

● 涉及的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)：患者評估(卵巢儲(chǔ)備評估參數(shù)、體重、BMI)、方案選擇、藥物、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)等。

● 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)周期：為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，建議中心根據(jù)周期數(shù)在保證足夠樣本量的基礎(chǔ)上，設(shè)置相應(yīng)的時(shí)間段分析移植周期種植率。

● 異常數(shù)據(jù)分析路徑：影響OHSS發(fā)生率的因素很多，主要包括患者自身情況和臨床方案等多個(gè)方面。當(dāng)OHSS發(fā)生率異常時(shí)，臨床可從以下方面進(jìn)行分析：

◇ 患者因素：年齡/體重/BMI、卵巢儲(chǔ)備、既往史、移植胚胎類型(數(shù)量/質(zhì)量)等。

◇ 方案因素：各方案的構(gòu)成、Gn劑量/時(shí)間、扳機(jī)時(shí)機(jī)/劑量、黃體支持等。

◇ 其他因素：OHSS標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防OHSS全胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)、獲卵數(shù)、HCG日雌激素水平等。

(八)多胎妊娠率

一次妊娠同時(shí)懷有兩個(gè)或兩個(gè)以上的胎兒時(shí)稱為多胎妊娠。多胎妊娠是ART最常見的并發(fā)癥之一，多胎妊娠母嬰發(fā)生早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局顯著增加，尤其是三胎以上多胎妊娠的不良結(jié)局明顯高于單胎妊娠。我國原衛(wèi)生部修訂實(shí)施的《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》(衛(wèi)科教發(fā)[2003]176號)中明確規(guī)定“對于多胎妊娠必須實(shí)施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上的妊娠分娩”。因此在臨床操作中需對多胎妊娠率進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，采取一切有效措施控制多胎妊娠率。其主要影響因素是移植胚胎數(shù)目。多胎妊娠率=多胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%。

(九)分娩率

分娩率=分娩數(shù)(妊娠28周以后，包括死胎和死產(chǎn))/移植周期數(shù)×100%

(十)活產(chǎn)率

活產(chǎn)率是每啟動(dòng)周期、取卵周期或胚胎移植周期中取得至少一例活產(chǎn)的分娩數(shù)。在計(jì)算活產(chǎn)率時(shí)，必須說明分母(起始周期、取卵周期、胚胎移植周期)。

推薦使用：

其他計(jì)算方法：

(十一)累積活產(chǎn)率

累積活產(chǎn)率是一項(xiàng)遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)質(zhì)控指標(biāo)，計(jì)算方法有多種。一般累積活產(chǎn)的計(jì)算是在一個(gè)時(shí)間段內(nèi)每位患者所有新鮮胚胎移植和所有冷凍胚胎移植后獲得的活產(chǎn)；也可以指一次藥物刺激卵巢后取卵獲得的全部胚胎經(jīng)過鮮胚或凍胚移植后獲得活產(chǎn)，不包括尚未獲得活產(chǎn)且仍有冷凍胚胎者及已獲臨床妊娠但尚未獲得活產(chǎn)者。隨著時(shí)間的增加，新的活產(chǎn)增加，累計(jì)活產(chǎn)率也隨之變化。

注：單胎、雙胎或雙胎以上活產(chǎn)均僅記為1次活產(chǎn)。

總 結(jié)

生殖領(lǐng)域推行數(shù)據(jù)質(zhì)控管理，既是提高輔助生殖技術(shù)的現(xiàn)實(shí)需要，也是推動(dòng)整個(gè)領(lǐng)域發(fā)展的客觀需要。隨著不孕人群的增加，開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益增多，從業(yè)人員不斷增加，因此需要從全方位實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)質(zhì)控管理，才能在穩(wěn)定治療結(jié)局的基礎(chǔ)上，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和患者的滿意度。本文就臨床各關(guān)鍵數(shù)據(jù)的質(zhì)控方法和質(zhì)控意義進(jìn)行了討論和總結(jié)，推薦了臨床質(zhì)控所需的關(guān)鍵指標(biāo)，還需要在今后的臨床實(shí)踐中驗(yàn)證其進(jìn)行質(zhì)控的價(jià)值，進(jìn)一步加以優(yōu)化。