柴向華 廖光美 張淑賢 吳君 呂潔文

外耳道膽脂瘤是各種原因引起的外耳道內(nèi)角化上皮細(xì)胞脫落異常增多，堆積于外耳道內(nèi)形成的團(tuán)塊，具有向周圍組織結(jié)構(gòu)侵襲蔓延的特點(diǎn)。若不及時(shí)治療，膽脂瘤累及鼓室、乳突、面神經(jīng)、聽骨鏈等，導(dǎo)致眩暈、面癱、全聾等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，因此對(duì)于外耳道膽脂瘤的早期治療非常重要。Holt[2]將外耳道膽脂瘤分為3期，Ⅰ期：外耳道無擴(kuò)大或輕度擴(kuò)大，局限性小凹形成；Ⅱ期：外耳道明顯擴(kuò)大，局部囊袋形成；Ⅲ期：累及乳突或（和）上鼓室。根據(jù)外耳道膽脂瘤的不同病變分期，結(jié)合其病變范圍、骨質(zhì)破壞程度及術(shù)者術(shù)中判斷，采取相應(yīng)的手術(shù)方法治療[3]。而本文觀察外耳道膽脂瘤并發(fā)中耳乳突炎患者10例，一期不手術(shù)，根據(jù)顳骨CT選擇二期手術(shù)治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料

2014年10月～2016年10月我科診治外耳道膽脂瘤并發(fā)中耳乳突炎的門診病人10例，男6例，女4例，年齡16～52歲，病程1～5年，均為單耳發(fā)病，因耳痛、聽力明顯下降就診，急性病程15～20天。主要癥狀有耳痛10例，耳堵塞感10例，患耳流膿10例，聽力下降10例，頭痛10例，耳鳴3例。耳內(nèi)鏡下觀察，10例外耳道內(nèi)白色鱗屑狀膽脂瘤樣物堵塞，周邊見黏膿性分泌物溢出，其中6例外耳道內(nèi)伴肉芽生長（圖1），1例伴真菌性團(tuán)塊（圖2）。純音聽閾測定，9例中度傳導(dǎo)性聾，1例重度混合性聾，治療前語音頻率的平均氣骨導(dǎo)差（41.5±9.2）dB。顳骨CT可見外耳道內(nèi)軟組織密度影，外耳道骨壁破壞、外耳道腔擴(kuò)大，中鼓室、上鼓室、鼓竇及乳突病變，未侵犯面神經(jīng)、頸靜脈球、顱底腦板、乙狀竇、顳頜關(guān)節(jié)等（圖 3、圖 4、圖 5）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

2 治療方法

10例患者均在靜脈全麻下經(jīng)耳內(nèi)鏡取出外耳道膽脂瘤及肉芽，均有鼓膜小穿孔，自穿孔處吸出膿液，未行鼓室成形術(shù)。術(shù)后給予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次在耳內(nèi)鏡下清理殘余膽脂瘤上皮，持續(xù)15天～1月。并發(fā)真菌感染者給予曲安奈德益康唑乳膏外涂。

結(jié)果

10例均經(jīng)病理證實(shí)為膽脂瘤組織，治療15天～1月，9例干耳。術(shù)后隨訪2月，10例患者外耳道寬大、清潔，語音頻率的平均氣骨差（13.5±8.3）dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。2月后復(fù)查顳骨CT，9例中耳炎癥消失，無外耳道瘢痕狹窄（圖6、圖7、圖8）。4例鼓膜完整，6例鼓膜遺留小穿孔（圖9），用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣后，中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜，隨訪觀察2月后，鼓膜穿孔愈合（圖10）。治愈后每日洗澡后用風(fēng)筒吹干外耳道，保持外耳道干燥，定期復(fù)診清理外耳道。

討論

1 外耳道膽脂瘤的病因及發(fā)病機(jī)制

目前病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為外耳手術(shù)、外傷、炎癥等均會(huì)破壞外耳道皮膚的完整性，使生發(fā)層的基底細(xì)胞生長旺盛，角化上皮細(xì)胞加速脫落，加之外耳道狹窄，導(dǎo)致排出障礙，角化上皮堆積過多，形成膽脂瘤。病變多局限于外耳道內(nèi)，并呈膨脹性生長。但是當(dāng)膽脂瘤壓迫骨質(zhì)吸收、破壞，同時(shí)在炎癥刺激下產(chǎn)生多種酶，導(dǎo)致骨質(zhì)溶解、脫鈣，最終侵蝕、破壞而引起骨質(zhì)破壞[4]。如果病變破壞范圍超出外耳道，累及鼓膜、中耳及乳突氣房，甚至超出顳骨范圍，即會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[5]。

2 外耳道膽脂瘤的治療

其治療原則是徹底清除膽脂瘤樣上皮組織和破壞的骨質(zhì)，盡量保留正常的外耳道皮膚，同時(shí)擴(kuò)大外耳道，對(duì)于防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要[6]。臨床分期不同，外耳道膽脂瘤的治療方法也不同。具體手術(shù)方案如下[3]：I期患者行單純外耳道膽脂瘤摘除術(shù)；Ⅱ期在全麻下行外耳道膽脂瘤摘除術(shù)＋外耳道成形術(shù)，必要時(shí)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)；Ⅲ期在全麻下行外耳道膽脂瘤摘除術(shù)＋外耳道成形術(shù)及鼓室成形術(shù)或乳突根治術(shù)。黃宏明等[7]提出外耳道膽脂瘤Ⅲ期需要根據(jù)膽脂瘤侵犯的方向和部位選擇手術(shù)方式，如果同時(shí)侵犯乳突和鼓室，則行乳突切開術(shù)+鼓室成形術(shù)+外耳道成形術(shù)。劉燕等[8]卻認(rèn)為外耳道膽脂瘤合并中耳乳突炎不必一期行改良乳突根治術(shù)，伴鼓膜穿孔者暫不予處理，需隨訪觀察，如無治愈再二期行鼓室成形術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道，一期修復(fù)鼓膜或者行乳突根治術(shù)，術(shù)后外耳道狹窄的概率可能明顯增加。張金平等[9]提出在目前患者的就醫(yī)意識(shí)下，病變累及乳突、超出顳骨外范圍的占少數(shù)。病變局限在外耳道，部分侵及上鼓室、鼓竇的外耳道膽脂瘤患者，耳內(nèi)鏡下手術(shù)可達(dá)到治療目的，無需行耳道切口。對(duì)于部分侵及中耳且較大范圍者，耳內(nèi)鏡下無法徹底清除病灶的則需行改良乳突根治術(shù)。由于外耳道骨質(zhì)破壞，肉芽組織及膽脂瘤上皮阻塞，正常的解剖標(biāo)志欠清，術(shù)中易損傷面神經(jīng)、半規(guī)管及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)。本組Ⅲ期病例10例，均未行中耳乳突根治術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)、上鼓室成形術(shù)及外耳道重建術(shù)等，預(yù)后良好。先在靜脈全麻下經(jīng)耳內(nèi)鏡取出外耳道膽脂瘤及肉芽，術(shù)后氧氟沙星地塞米松混合液耳浴，每周2次耳內(nèi)鏡下清理殘余膽脂瘤上皮，持續(xù)15天～1月。術(shù)后2月，患者聽力明顯改善，經(jīng)顳骨CT證實(shí)中耳炎癥消失，外耳道寬大。僅有6例鼓膜遺留小穿孔，用三氯醋酸燒灼穿孔邊緣，中藥祛腐生肌散吹藥于鼓室黏膜，并隨訪觀察2月，鼓膜穿孔愈合。

3 體會(huì)

外耳道膽脂瘤并發(fā)中耳乳突炎以手術(shù)治療為主，在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，重建外耳道及乳突腔，建立一個(gè)通暢的引流通道，防止炎癥刺激導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā)。一旦膽脂瘤破壞乳突氣房、鼓室，是否必須一期行根治性的乳突開放術(shù)及鼓室成形術(shù)？我們認(rèn)為并非如此。本研究對(duì)Ⅲ期外耳道膽脂瘤患者進(jìn)行綜合分析，外有膽脂瘤，內(nèi)有中耳炎，選擇一期不手術(shù)、二期中耳炎癥消失時(shí)手術(shù)的方法治療，其預(yù)后良好，這可能與外耳道膽脂瘤引起中耳乳突炎的機(jī)制有關(guān)。其一為患者往往因耳劇烈疼痛就診，抗炎治療療效差，局麻下因疼痛劇烈不易取凈膽脂瘤，遷延不愈，導(dǎo)致外耳道壁皮膚潰爛，肉芽組織生成，向內(nèi)感染致鼓膜穿孔、中耳腔積膿，形成急性化膿性中耳炎，此時(shí)行中耳手術(shù)為Ⅲ類手術(shù)切口，術(shù)中因中耳處于急性炎癥過程中，軟組織充血腫脹，易出血、標(biāo)志不清，為徹底清除病變，損傷過大。其二為外耳道膽脂瘤對(duì)周圍組織產(chǎn)生的是壓迫性破壞，如外耳道變寬、盾板骨質(zhì)破壞，仍有菲薄皮膚及黏骨膜將外耳道與中耳腔隔開，也有鼓膜向內(nèi)移位、聽小骨被壓迫變形等，聽骨鏈仍鏈接完整，因被膽脂瘤壓迫而活動(dòng)受限導(dǎo)致聽力下降，但是膽脂瘤并未進(jìn)入中耳腔。所以取出外耳道膽脂瘤后，鼓膜的彈性基本可以恢復(fù)，鼓室的通氣引流功能也很快得到恢復(fù)。其三，因患者就診及時(shí)，10例患者均初次耳痛并發(fā)急性化膿性中耳炎，并未形成慢性化膿性中耳炎，中耳內(nèi)尚未形成肉芽，未有膽脂瘤侵入。

本研究中10例患者一期不手術(shù)，我們僅在靜脈全麻下清除外耳道膽脂瘤，可減輕患者痛苦，在耳內(nèi)鏡下精細(xì)操作，視野清晰，創(chuàng)傷小，出血少，能清楚了解病變范圍及鼓膜情況。由于膽脂瘤對(duì)皮膚的長期壓迫，外耳道皮膚感染損傷后，易導(dǎo)致骨質(zhì)增生、肉芽組織形成[10]，術(shù)后給予氧氟沙星地塞米松混合液耳浴以對(duì)癥治療，地塞米松可以很快消除外耳道殘余肉芽，同時(shí)限制鼓膜小穿孔愈合，利于鼓室內(nèi)膿液排出。外耳道反復(fù)定期清理，仔細(xì)檢查骨質(zhì)缺損部位，防止角化物碎片的再聚集。術(shù)前10例顳骨CT顯示鼓室、乳突內(nèi)軟組織影，包括聽小骨受壓、移位等，取出外耳道膽脂瘤后，耳內(nèi)鏡下見鼓膜內(nèi)陷，10例均見鼓膜小穿孔并有膿液溢出，未見膽脂瘤侵入中耳。應(yīng)用此方法治療并隨訪觀察，2個(gè)月后再次復(fù)查顳骨CT，鼓室、乳突腔內(nèi)軟組織影消失，聽力基本恢復(fù)正常。所以此方法可徹底清除病變，盡量保護(hù)中耳正常結(jié)構(gòu)，避免了不必要的手術(shù)，干耳時(shí)間短，聽力得到明顯改善。只有當(dāng)膽脂瘤累及上鼓室、鼓竇及乳突，并明顯影響相互之間引流時(shí)才考慮乳突手術(shù)的必要性，但也可以先取出外耳道膽脂瘤，控制中耳感染，爭取在Ⅱ類切口下手術(shù)。

綜上所述，外耳道膽脂瘤伴中耳乳突炎的患者，一期可不予手術(shù)治療，清除膽脂瘤后，給予局部對(duì)癥處理，隨訪觀察2月，仍有鼓膜穿孔、鼓室及乳突感染者再行二期手術(shù)治療。