鄭麗萍

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）廣泛用于腫瘤患者的化療治療中，不僅避免了因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，且降低了長期輸注化療藥物對血管的刺激損傷[1]。PICC置管操作簡單方便，臨床穿刺成功率較高，但日常維護對于護理人員來說非常重要，如護理不當，則可能引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的健康狀態(tài)和治療效果[2]。集束化護理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的臨床護理措施對醫(yī)治較困難的病患進行護理干預，相比于單一護理手法，更能幫助醫(yī)護人員改善和提高患者的護理結(jié)局[3]。本研究對住院期間行PICC術(shù)進行化療治療的腫瘤患者實施集束化護理，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省臨海市第二人民醫(yī)院2016年3月至2017年12月行 PICC術(shù)治療的腫瘤患者120例，均經(jīng)病理學檢查確診為惡性腫瘤，并具備化療和PICC的適應證，排除有精神疾病或意識障礙等無法配合治療的患者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男33例，女27例；年齡26～75歲，平均（55.1±8.3）歲；置管位置：正中靜脈13例，貴要靜脈47例；文化程度：初中及以下32例，高中17例，大專及以上11例。觀察組男34例，女26例；年齡28～77歲，平均（53.7±9.2）歲；置管位置：正中靜脈12例，貴要靜脈48例；文化程度：初中及以下33例，高中14例，大專及其以上13例。兩組患者上述資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 常規(guī)護理 對照組患者給予常規(guī)護理，即責任護士按照PICC置管與護理操作規(guī)范實施操作，包括護理人員的常規(guī)衣帽消毒、手部消毒、患者穿刺部位皮膚消毒、PICC置管物品準備、穿刺長度測量、置管后的定期消毒及定期更換敷料等，責任護士需對患者進行PICC置管相關(guān)知識的健康教育和個人自我護理指導，對患者出現(xiàn)的感染、堵管、過敏等不良反應做出及時處理，并不定期地對患者進行PICC置管情況評估。

1.2.2 集束化護理 觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予集束化護理。（1）相關(guān)知識與技能培訓：首先成立集束化護理小組，制定集束化護理方案，然后對小組人員進行具體的集束化護理相關(guān)知識培訓，經(jīng)理論和實際操作考核合格后方可上崗。（2）嚴格執(zhí)行置管規(guī)范流程：經(jīng)超聲結(jié)果評估后選擇最佳置管血管，置管血管直徑需≥2倍導管直徑?？刂扑凸芩俣仍? cm/s，遇到阻力時可給予血管按摩或0.9%氯化鈉注射液注射擴容以減少阻力后再行送管，切忌反復抽送或強行送管。（3）嚴格無菌操作：護理人員操作前要嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，穿刺用具和護理用品要保證無菌性，所用棉簽、棉球及碘伏等均為現(xiàn)開現(xiàn)用。（4）制定完善的導管維護標準并執(zhí)行：每周至少更換1次導管貼膜，更換時由上至下去掉貼膜，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，范圍＞10 cm×10 cm，消毒后無張力貼膜，行C或U型固定，保證貼膜密閉性，并在貼膜上寫明維護人和維護日期；每天常規(guī)消毒導管連接處，每周至少更換1次正壓接頭；每天定期觀察導管通暢度，以脈沖式正壓沖管和封管，嚴禁暴力沖管；每次維護導管時需觀察并記錄導管刻度，以判斷導管是否移位；已脫出導管，嚴禁人為移入體內(nèi)；不定時觀察患者穿刺點有無滲液、滲血、紅腫等過敏表現(xiàn)及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，并給予及時對癥處理。（5）健康教育：囑咐患者置管側(cè)軀干和手臂避免大幅度用力動作，睡覺時避免壓迫置管側(cè)肢體，宜穿著寬松易脫換衣物，指導患者每天至少進行2次握拳活動，告知患者如出現(xiàn)貼膜松動、潮濕，穿刺部位紅腫、滲血及瘙癢等情況時，均需及時告知護士并進行處理。（6）心理干預：護理人員要多觀察患者情緒變化，詢問患者感受，要保持態(tài)度親切、言語溫和，鼓勵患者積極參與治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的卡氏功能狀態(tài)（KPS）評分、意外拔管率、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對護理工作的滿意度。KPS評分用于評價腫瘤患者的健康狀況，內(nèi)容包括患者能否正?；顒?、病情及生活自理程度等，滿分為100分，10分為一個等級，分值越低，表明健康狀況越差。采用自擬護理工作滿意度調(diào)查問卷評價患者對護理工作的滿意情況，問卷調(diào)查采取不記名方式，滿分60分，≥50分為非常滿意，40≤分值＜50為比較滿意，20≤分值＜40為一般滿意，＜20為不滿意，滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 應用SSPS19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用檢驗＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組KPS評分比較 干預前，兩組KPS評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.988，P＞0.05）；干預后，兩組KPS評分均較干預前明顯改善（t=6.819、3.431，均P＜0.05），觀察組KPS評分改善優(yōu)于對照組（t=2.552，P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組意外拔管率比較 干預后，觀察組因意外情況發(fā)生提前拔管2例（3.3%）；明顯低于對照組的9例（15.0%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（ 2=4.904，P＜0.05）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率11.7%（7/60），低于對照組的26.7%（16/60），兩組差異有統(tǒng)計學意義（ 2=4.357，P ＜ 0.05），見表 2。

2.4 兩組患者護理滿意度的比較 觀察組患者的護理滿意度為91.7%（55/60），高于對照組的76.7%（46/60），兩組差異有統(tǒng)計學意義（ 2=5.065，P＜ 0.05），見表 3。

3 討論

PICC是臨床上較常用的靜脈給藥途徑，可減少藥物對血管的刺激，降低靜脈炎的發(fā)生率，也可避免藥物外滲對皮膚的刺激，同時還能減少反復靜脈穿刺對靜脈造成的損害和帶給患者的疼痛感[4]。PICC目前廣泛用于需化療治療的惡性腫瘤患者，盡管其具有較多優(yōu)勢，但日常護理至關(guān)重要，護理不當可能引發(fā)靜脈血栓、靜脈炎、滲血、過敏及感染等并發(fā)癥，不但影響化療的持續(xù)性，對患者的生命安全亦可構(gòu)成威脅[5]；因此，需加強對該類患者PICC置管期間的護理工作。

集束化護理是在循證基礎(chǔ)指導下的綜合化護理模式，能夠更好的規(guī)范護理操作，提高患者的護理結(jié)局并改善護患關(guān)系[6]。唐紅蘭等[7]發(fā)現(xiàn)，集束化護理在PICC帶管患者的維護中具有顯著優(yōu)勢，能夠明顯降低血行感染率及血栓等的發(fā)生率。劉秀麗[8]發(fā)現(xiàn)，集束化護理能夠明顯降低PICC置管腫瘤化療患者的并發(fā)癥發(fā)生率，提高其治療依從性和生活質(zhì)量。本研究顯示：干預后，兩組患者KPS評分均較護理干預前有明顯改善（P＜0.05），觀察組KPS評分較對照組有明顯改善（P＜0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和意外拔管率均低于對照組，護理滿意度高于對照組（均P＜0.05）。

綜上所述，集束化護理能夠顯著增強腫瘤患者PICC術(shù)后的生活能力，降低并發(fā)癥發(fā)生率和意外拔管率，并且提高患者對護理質(zhì)量的滿意度。

表1 兩組患者KPS評分的比較 分

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 例

表3 兩組患者護理滿意度 例