唐鈞

“讓人民群眾有更多獲得感”是習總書記近年一再強調(diào)的治國執(zhí)政理念。早在2015年2月，習總書記就在講話中強調(diào)，要“推出一批能叫得響、立得住、群眾認可的硬招實招，處理好改革‘最先一公里和‘最后一公里的關(guān)系，突破‘中梗阻，防止不作為，把改革方案的含金量充分展示出來，讓人民群眾有更多獲得感”。

回顧歷史，“中梗阻”這種行政體系中的痼疾由來已久，一直以來，對“中梗阻”的批判和抨擊也常見于政府文件、學者研究和媒體報道，近年尤為黨政紀律部門所不容。

被曲解的好概念

如果把以上的努力比作開處方、下猛藥，那么“中梗阻”其實也會像細菌病毒一般，常常用藥，逐漸地也就產(chǎn)生了耐藥性，甚至異變成高度耐藥的超級細菌病毒。尤其突出的是與“硬招實招”相對抗的“軟招虛招”，即對一些治國理政的關(guān)鍵詞誤導曲解或過度詮釋，這種胡亂作為的危害可能遠超不作為。

舉個例子。近年在創(chuàng)新治國理政的理念、方法和實踐中提出了很多新概念，譬如健康方面的“大健康”“健康產(chǎn)業(yè)”，老年服務(wù)方面的“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，等等。但這些概念都有一個共同的軟肋，那就是缺少科學合理的權(quán)威界定和詮釋，一旦到了實踐，就可能被鉆空子，出現(xiàn)被濫用的情況。

最近筆者到一個南方城市調(diào)研老年服務(wù)，發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，這個城市有很多中醫(yī)院：大型的、中型的、小型的；公立的、民營的；綜合的、?？频摹钊搜刍潄y。當?shù)厝私忉?，這是早年莆田系在大辦“健康產(chǎn)業(yè)”的口號下，一哄而起投資造成的，抵近觀之，相當一部分醫(yī)院冷冷清清，門可羅雀。

更多了解后發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在部分醫(yī)院因業(yè)務(wù)有限，被迫找出路。于是便高舉“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的大旗，跨行去做養(yǎng)老，開始了醫(yī)院辦養(yǎng)老院的“創(chuàng)新”，這實際上無形提高了老年服務(wù)成本。為了降低成本，又把功夫做在了用軟刀子割“醫(yī)療保險”這塊肥肉上，私下形成了一些被群眾稱為“以老養(yǎng)醫(yī)”的潛規(guī)則。

遺憾的是，這樣的做法也被冠以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，這對老年服務(wù)產(chǎn)生了不利的影響甚至沖擊。一些經(jīng)營多年，發(fā)展健康，也得到老人及其家屬認可的老年服務(wù)機構(gòu)，又反過來急著要辦醫(yī)院。據(jù)經(jīng)營者反映，新擴建的老年服務(wù)機構(gòu)開業(yè)前有300多人預(yù)定床位，但開業(yè)后只有70多人入住。原因就是沒辦醫(yī)院，老年人不來。經(jīng)營者原本想內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室，但現(xiàn)在又有了新規(guī)定——內(nèi)設(shè)機構(gòu)不得對外營業(yè)，所以只好再投入大成本辦醫(yī)院。

仔細分析就會發(fā)現(xiàn)，這樣的做法實際上使“醫(yī)”和“養(yǎng)”都陷入了困境。原本因辦“醫(yī)”過度超量，于是向“養(yǎng)”跨界，同時誤導老人追求“醫(yī)”，這又逼迫“養(yǎng)”繼續(xù)辦“醫(yī)”，造成“醫(yī)”更加超量。反過來，“醫(yī)”使“養(yǎng)”的成本大幅上升，但未必真正改善“養(yǎng)”的質(zhì)量。一般的老年病、慢性病，診斷后主要就是按時吃藥和適當?shù)目祻妥o理，用不著非得供著一個至少有若干科室的醫(yī)院，而真正生大病，這些小醫(yī)院又沒法治，還得上大醫(yī)院。

所以，在“大健康”“健康產(chǎn)業(yè)”“養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等一系列概念下，利益攸關(guān)的各方都面臨著有名無實的尷尬：服務(wù)對象的費用會提高，但卻得不到真正的實惠；經(jīng)營者苦不堪言，尤其是為了辦醫(yī)院，投資成本大幅增加，不知何時能收回，更談不上盈利；有關(guān)部門則虛有政績，表面數(shù)據(jù)甚至實地考察都很好看，但人民群眾卻沒有實實在在的獲得感。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的“硬招實招”

從以上分析看，“軟招虛招”的“中梗阻”可能不太容易在檢查、督察中被發(fā)現(xiàn)，反倒有可能因表面上的虛假繁榮而得到贊賞，被樹為典型；也有可能因各種利益，最主要是行政系統(tǒng)中的部門利益和地方利益，以打太極拳的方式，對黨中央、國務(wù)院的部署和要求見招拆招，最后化為無形。

若講“硬招實招”，實事求是地討論健康問題，在基本理念上恐怕還需進一步深入。世界衛(wèi)生組織對“健康”的界定是：健康不僅是不生病或不衰弱，而且還是身體的、精神的和社會的完好狀態(tài)。就這個定義而言，健康有三個層次，即沒病沒災(zāi)、身心健康和幸福美滿。世衛(wèi)組織自1948年成立起就極力反對醫(yī)療中心主義，這在世界上已有共識。近年來，國內(nèi)很多權(quán)威人士也再三強調(diào)醫(yī)療對人的健康只起8%的作用：“在影響健康的因素中，生物學因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務(wù)僅占8%?！?/p>

如果把健康與醫(yī)療等同起來，再將醫(yī)療和健康拉郎配，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和老年服務(wù)領(lǐng)域的深化改革都會遭遇“中梗阻”——醫(yī)改雖取得一定成績，但總是“按下葫蘆浮起瓢”，新的改革措施同時帶出新問題，老年服務(wù)如果勉強與醫(yī)療結(jié)合也會被帶入困境。

從國際經(jīng)驗看，一個國家的健康服務(wù)體系可能應(yīng)該這樣去部署：首先要有一個扎根于基層的健康管理體系，其任務(wù)是從生活方式和個人行為入手進行健康管理，讓人們少生病。其次，要有一個致力于疾病診斷、治療、手術(shù)和醫(yī)學研究的綜合性或?qū)？漆t(yī)院體系，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源應(yīng)相對集中到這一層面，讓醫(yī)生、護士去做他們該做的事。當然，也要考慮空間上如何均衡分布的問題。再次，應(yīng)有一個廣泛而普及的康復醫(yī)院體系。忽視康復療養(yǎng)是當今醫(yī)療資源配置不合理的環(huán)節(jié)之一。最后是一個長期照護體系，為年老、殘疾而生理功能喪失者提供相應(yīng)服務(wù)。

實際運作中，一個普通居民如果通過基層的健康管理發(fā)現(xiàn)了問題，就應(yīng)該去第一層次的醫(yī)院進行診治。該層次的醫(yī)院現(xiàn)在都注重床位利用率，在7到10天后一般就要出院。如果沒有第二層次的康復醫(yī)院，直接讓患者回家會存在一定隱患，一旦復發(fā)又得重復住院甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。所以這一層次很重要，可以將當前一些業(yè)務(wù)量不足的二級及以下醫(yī)院改造成康復醫(yī)院。當然，規(guī)定期間內(nèi)的康復療養(yǎng)也應(yīng)納入醫(yī)保。然后，恢復健康的人可以出院，在日常生活中再次得到基層健康管理服務(wù)，而不能完全恢復甚至自理能力受損乃至完全喪失的人，尤其是失能老人，則要轉(zhuǎn)入長期照護的專業(yè)機構(gòu)，譬如老年服務(wù)機構(gòu)。長期照護應(yīng)有獨立的長期照護保險來實現(xiàn)資金保障。這才是醫(yī)療服務(wù)和老年服務(wù)有機整合的“叫得響、立得住、群眾認可的硬招實招”，才能達到1+1>2的整體效應(yīng)。

（作者系中國社科院社會政策研究中心秘書長）