馮彩霞， 王孺賢， 烏 蘭， 高麗芝， 王增帥

動脈粥樣硬化受累動脈多種病變合并存在，可有局部脂質(zhì)沉積及纖維組織增生、鈣質(zhì)沉著，繼發(fā)性病變有斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血、局部血栓形成。粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，不穩(wěn)定斑塊與卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)關(guān)系密切。本文通過回顧性研究，探討外周血白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞及血糖、血脂、膽紅素、尿酸與頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年3月1日-2017年12月31日在我院神經(jīng)科住院的不穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊者83例，同期穩(wěn)定斑塊者75例，排除標(biāo)準(zhǔn)：有感染跡象者，空腹血糖≥20.0 mmol/L、尿酸≥500 nmol/L、乳糜血等血脂異常增高者、有嚴(yán)重肝腎功能障礙者、血液系統(tǒng)、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病的患者。該研究的程序符合包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到該委員會的批準(zhǔn)，且取得了受試對象或其親屬的知情同意。

1.2 方 法

1.2.1 一般資料 收錄被研究對象一般情況，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、痛風(fēng)病史等，同時(shí)收集被研究對象血常規(guī)、纖維蛋白原、生化指標(biāo)和甲狀腺功能3項(xiàng)。生化指標(biāo)包括總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、空腹血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A-Ⅰ(apolioprotein A，apoA-Ⅰ)、載脂蛋白B(apolioprotein B，apoB)、小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense low density lipoprotein，sdLDL)乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、血肌酐、尿酸。甲狀腺功能3項(xiàng)包括游離三碘甲狀腺素原氨酸(thyoid stimulating hormone,FT3)、游離甲狀腺素(free thyroxine,FT4)、促甲狀腺素。

1.2.2 頸動脈粥樣硬化的判定 預(yù)動脈粥樣硬化斑塊彩超檢查采用荷蘭飛利浦公司IU22超聲診斷儀，探查雙側(cè)頸總動脈起始段、中段及分叉部、頸內(nèi)動脈顱外段，記錄頸總動脈及頸內(nèi)動脈斑塊數(shù)、斑塊形狀、大小、表面形態(tài)、后面有無聲影及聲學(xué)特征等。 不穩(wěn)定斑塊：內(nèi)部回聲多變，往往呈以低回聲為主的混合回聲，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心部分表現(xiàn)為低回聲，斑塊內(nèi)出血表現(xiàn)為無回聲，表面不完整的纖維帽表現(xiàn)為斑塊表面凹凸不平，部分可見裂隙。有的斑塊內(nèi)可測及少許點(diǎn)狀及短棒狀血流，提示斑塊內(nèi)有新生血管形成；穩(wěn)定斑塊：斑塊內(nèi)部回聲較均勻，無脂質(zhì)核心的低回聲，多數(shù)呈均勻的強(qiáng)回聲，表面可不規(guī)則，但光滑完整。如多發(fā)斑塊之一為不穩(wěn)定斑塊歸為不穩(wěn)定斑塊組。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡、男性、高血壓、糖尿病、痛風(fēng)等比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組血常規(guī)、生化資料比較 兩組資料中，中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板數(shù)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、血小板中性粒細(xì)胞比值(platelet total-to-neutroplil ratio,PNR)、血糖、HDL-C、LDL-C、apoA-Ⅰ、尿酸等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性多因素Logistic回歸分析 根據(jù)上述單因素分析的結(jié)果，將中性粒細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、PDW、PNR、 NLR、血糖、HDL-C、LDL-C、apoA-Ⅰ、尿酸作為自變量，斑塊不穩(wěn)定性作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，尿酸(OR=1.010，95%CI1.003～1.016，P=0.004<0.05)、血糖(OR=1.612，95%CI1.067～2.434，P= 0.023<0.05)、PDW(OR=1.321，95%CI1.041～1.676，P= 0.022<0.05)的升高是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 繪制ROC曲線 尿酸、血糖、PDW等診斷指標(biāo)對頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的敏感度均較高，但特異性低。將有臨床預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)，作為聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)，通過Logistic回歸，形成聯(lián)合預(yù)測因子，聯(lián)合預(yù)測因子=(尿酸+0.278×PDW+0.477×血糖)/0.010，再次構(gòu)建ROC曲線，并且與單變量觀察值的ROC曲線作比較，聯(lián)合因子的特異性未明顯提高，結(jié)果(見表3)。

2.5 頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的Spearman相關(guān)分析 根據(jù)單因素分析的結(jié)果，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義但未列入回歸方程中的指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P<0.01為相關(guān)性顯著，NLR(r=0.299，P=0.000<0.01)與頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性成正相關(guān)；PNR(r=-0.280，P=0.002<0.01)與頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性成負(fù)相關(guān)；LDH(r=-0.248，P=0.011>0.01)、淋巴細(xì)胞數(shù)(r=-0.215，P=0.020>0.01)、LDL-L(r=0.198，P=0.034>0.01)、HDL-L(r=-0.193，P=0.039>0.01)、sdLDL(r=0.264，P=0.070>0.01)與頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性無相關(guān)性。

表1 兩組一般資料比較

P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 兩組血常規(guī)、生化等資料比較

*P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 ROC曲線

*P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

PDW是反應(yīng)血小板激活和釋放的指標(biāo)。任何在血管內(nèi)皮細(xì)胞的過度反應(yīng)都是導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)展的重要因素，血小板增大說明血小板的活性增強(qiáng)，相比于正常大小的血小板，其與膠原聚合更迅速，產(chǎn)生更多的血栓素A2[1]。本研究PDW是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

慢性炎癥是動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的主要原因，中性粒細(xì)胞作為炎癥反應(yīng)的因子，通過募集巨噬細(xì)胞并與抗原提呈細(xì)胞相互作用，加重炎癥反應(yīng)[2]，同時(shí)，中性粒細(xì)胞分泌炎癥介質(zhì)參與急性組織損傷，活化的中性粒細(xì)胞粘附于內(nèi)皮細(xì)胞表面造成內(nèi)皮功能紊亂，長期炎癥導(dǎo)致血管平滑肌增殖、微小血管形成以及隨后的動脈硬化[3]。血小板和淋巴細(xì)胞是血栓和免疫炎癥過程中的主要細(xì)胞成分， 激活的血小板可釋放多種可溶性介質(zhì)，參與調(diào)控淋巴細(xì)胞的激活、增殖以及細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而對動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展發(fā)揮重要影響[4]?；颊哐獫{中淋巴細(xì)胞總數(shù)降低，導(dǎo)致機(jī)體的抗炎能力減弱，使低度炎癥持久存在[5]，故有學(xué)者提出淋巴細(xì)胞減少與動脈硬化進(jìn)展相關(guān)[6]。血小板數(shù)目減少筆者認(rèn)為與體內(nèi)血小板消耗增多，及口服抗血小板藥物有關(guān)。本研究頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定組血小板數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)均減少。

高水平的血清尿酸促進(jìn)低密度脂蛋白及膽固醇等脂類的氧化、沉積，使得動脈內(nèi)膜增厚及氧自由基生成增加，破壞動脈內(nèi)皮細(xì)胞，加速動脈粥樣硬化進(jìn)程[7]。同時(shí)尿酸激活血小板凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步促使血栓形成[8]。美國國家心肺和血液研究所進(jìn)行的一項(xiàng)納入4866名參與者的大型研究[9]，提示血清UA水平越高，動脈粥樣硬化越嚴(yán)重。本研究亦得出血尿酸水平升高是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)已明確指出，LDL-C或TC升高為特點(diǎn)的血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病首要的危險(xiǎn)因素，降低LDL-C水平，顯著減少動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病、死亡危險(xiǎn)，其他類型的血脂異常、TG增高或HDL-C降低與動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)病危險(xiǎn)的升高存在關(guān)聯(lián)。本研究頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定組HDL-C出現(xiàn)降低， LDL-C出現(xiàn)升高。

眾所周知，糖代謝紊亂是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。高血糖作用血管內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。本研究亦發(fā)現(xiàn)高血糖是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

LDH幾乎存在于人體所有組織中，江志奎[10 ]等研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化兔模型在喂食高膽固醇飼料4 w或12 w時(shí)，血清LDH升高與動脈粥樣硬化的進(jìn)程相關(guān)。但該研究頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定組LDH明顯下降，考慮與該組患者口服他汀類藥物較規(guī)范導(dǎo)致LDH下降有關(guān)，或者有其他筆者未能解釋的原因。

通過以上研究，PDW、血糖、尿酸是頸動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些指標(biāo)雖然敏感性高、特異性較低，但獲取簡單便捷、費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)，值得臨床重視和推廣。