李智勇　白雪

【摘要】三陰性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌的一種特殊類型，約占乳腺癌的15%～20%。因缺乏治療靶點(diǎn)，TNBC的內(nèi)分泌治療和現(xiàn)有的靶向治療效果欠佳，且常規(guī)化學(xué)治療僅能使部分患者獲益，是目前最具有侵略性和致命性的乳腺癌亞型。根據(jù)TNBC基因表達(dá)情況對其進(jìn)一步分型可為TNBC個(gè)體化治療的發(fā)展提供新的思路，該文就TNBC的分子分型和潛在的靶向藥的最新研究進(jìn)展作一介紹。

【關(guān)鍵詞】三陰性乳腺癌；分子分型；靶向治療

【Abstract】As a specific type of breast cancer， triplenegative breast cancer （TNBC） accounts for approximately 15% to 20% of breast cancer The clinical efficacy of endocrine therapy and existing targeted interventions for TNBC is relatively low due to lack of therapeutic targets Conventional chemotherapy merely yields clinical benefits for certain patients Currently， TNBC is the most aggressive and lethal subtype of breast cancerFurther molecular subtyping based upon TNBC expression profiles provides novel thinkings to explore individual treatment of TNBC Recent research progresses on the molecular subtyping and potential targeted agents of TNBC were summarized in this article

【Key words】Triplenegative breast cancer； Molecular subtypes； Targeted therapy

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，三陰性乳腺癌（TNBC）約占乳腺癌的15%～20%，是乳腺癌的重要類型[1]。TNBC指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人類表皮生長因子受體2（HER2）在免疫組織化學(xué)（免疫組化）中表現(xiàn)為陰性狀態(tài)的乳腺癌，由于TNBC的異質(zhì)性及其缺乏明確的分子靶標(biāo)，其治療一直是醫(yī)學(xué)界的一大難題，細(xì)胞毒性化學(xué)治療是目前治療TNBC的主要方式，但大部分TNBC患者很早就出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象[2]。了解TNBC的分子特點(diǎn)，對TNBC進(jìn)一步分類可以幫助我們找到新的生物學(xué)標(biāo)志物，從而在臨床上找到更加合適的治療措施。

一、TNBC的分子研究進(jìn)展

2000年，Perou等首先提出了乳腺癌的分子分型概念，目前公認(rèn)的分型是根據(jù)ER、PR、HER2、細(xì)胞增殖指數(shù)Ki67的基因表達(dá)情況把乳腺癌分為Luminal A與Luminal B乳腺癌、HER2陽性乳腺癌、基底細(xì)胞樣乳腺癌（BLBC）及其他特殊類型乳腺癌[3]。其中，BLBC和TNBC在組織形態(tài)、免疫表型、臨床表現(xiàn)方面有許多相似之處，但兩者是不完全重疊的，兩者的定義不同，TNBC是通過免疫組化結(jié)果作出判斷的，而BLBC是通過基因表達(dá)情況作出判斷。BLBC中約75%是TNBC，

約25%的TNBC無BLBC的特征[4]。

二、基于基因表達(dá)譜的TNBC分型

Lehmann等[5]對21組數(shù)據(jù)集中的587例TNBC患者的基因表達(dá)譜數(shù)據(jù)進(jìn)行了聚類分析，把TNBC進(jìn)一步分為6種亞型，包括2種基底樣亞型（BL1和BL2）、免疫調(diào)節(jié)亞型（IM）、間充質(zhì)亞型（M）、間充質(zhì)干細(xì)胞樣亞型（MSL）以及管腔/雄激素受體亞型（LAR），這就是Lehmann六分類。隨后Masuda等[6]的研究進(jìn)一步證實(shí)了Lehmann分型的臨床意義，并補(bǔ)充了一個(gè)不穩(wěn)定亞型（UNS）。Burstein等[7]通過分析198例TNBC患者的mRNA和DNA的表達(dá)情況把TNBC分為

LAR、 間質(zhì)型（MES）、 基底樣/免疫抑制性（BLIS）、 基底樣/免疫激活型（BLIA）4個(gè)亞型，這就是Burstein四分類。2016年，Lehmann等[8] 再次通過組織病理學(xué)定量和激光捕獲顯微切割確定先前描述的IM和MSL亞型中的轉(zhuǎn)錄物分別來自浸潤淋巴細(xì)胞和腫瘤相關(guān)基質(zhì)細(xì)胞，因此，將之前的TNBC的6種亞型改為為4種（BL1、BL2、M和LAR），并證實(shí)了各亞型在診斷、分級、局部進(jìn)展和組織病理學(xué)上的明顯差異。而Jézéquel等[9]在基因聚類分析基礎(chǔ)上把107例 TNBC患者樣本劃分為3個(gè)類型，即腔內(nèi)雄激素受體型（C1）、低免疫應(yīng)答和高M(jìn)2樣巨噬細(xì)胞的基底樣型（C2）、高免疫反應(yīng)和低M2樣巨噬細(xì)胞的基底富含型（C3）。

三、TNBC各分型的特征

1 基底樣亞型

從生物學(xué)角度看，BLBC來源于不同細(xì)胞類型或乳腺上皮細(xì)胞發(fā)育的不同發(fā)育階段，因BRCA1基因某種程度的缺失可能阻礙其進(jìn)一步分化，并保持細(xì)胞在這一階段[10]。BLBC還具有一些已知的獨(dú)特特征，包括：①絕大多數(shù)存在p53基因的突變；②具有高增殖性，這在很大程度上是由于RB1蛋白功能的缺失造成的，RB1蛋白是細(xì)胞周期的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑；③大部分存在BRCA1基因突變；④癌細(xì)胞中染色體非整數(shù)倍增加。

Lehmann等[5]把BLBC分為BL1和BL2，BL1亞型的特征是細(xì)胞周期和分裂途徑相關(guān)基因的高表達(dá)，BL1亞型的增殖途徑伴隨著DNA損傷反應(yīng)（ATR/BRCA）的增強(qiáng)，高Ki67 mRNA表達(dá)，核Ki67染色進(jìn)一步支持該亞型的高度增殖性質(zhì)。BL2亞型涉及生長因子信號通路以及糖酵解和糖異生，同樣地，BL2亞型富集生長因子受體，如表皮生長因子受體（EGFR）、肝細(xì)胞生長因子受體（MET）和肝細(xì)胞受體A2（EPHA2），同時(shí)，TP63和MME（CD10）的高表達(dá)提示該亞型是基底/肌上皮來源的。

Burstein等[7]把BLBC分為BLIS和BLIA，其中BLIS在所有分型中具有最差的無病生存期（DFS）和疾病特異性生存期（DSS），表現(xiàn)為B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)途徑和細(xì)胞因子途徑的表達(dá)下調(diào)，以及控制抗原呈遞、免疫細(xì)胞分化及固有，使適應(yīng)性免疫細(xì)胞分子低表達(dá)。而且，該亞型獨(dú)特地表達(dá)了多個(gè)SOX轉(zhuǎn)錄因子家族成員，SOX轉(zhuǎn)錄因子和免疫抑制因子（VTCN1）相關(guān)基因也過表達(dá)，這些均為該亞型的治療提供了依據(jù)，如PD1或VTCN1抗體可能對此亞型腫瘤有效。BLIA與BLIS正相反，BLIA表現(xiàn)為控制B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能的相關(guān)基因的上調(diào)，該亞型具有最佳預(yù)后，表現(xiàn)為STAT轉(zhuǎn)錄因子介導(dǎo)途徑的活化，并具有STAT基因的高表達(dá)。STAT抑制劑，細(xì)胞因子或細(xì)胞因子受體抗體或CTLA4抑制劑可能對此亞型有效。

2IM

IM富集了多個(gè)涉及免疫過程的基因[5]。這些過程包括免疫細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞因子信號、抗原加工和表達(dá)，以及核心免疫信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。Jézéquel等[9]根據(jù)免疫反應(yīng)表達(dá)情況把IM分為了C2及C3，C3患者更年輕但有更好的預(yù)后。

3M及MSL

M的特征涉及細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞外受體相互作用和細(xì)胞分化途徑相關(guān)基因的高表達(dá)。MSL除了細(xì)胞運(yùn)動(dòng)（Rho途徑）、細(xì)胞分化和生長途徑相關(guān)基因的高表達(dá)外，生長因子信號途徑的相關(guān)基因也呈高表達(dá)。MSL增殖相關(guān)基因呈低表達(dá)，且Claudin基因3/4/7亦呈低表達(dá)，這與最近確定的claudinlow亞型具有共同特征[11]。

4LAR

LAR約占TNBC的13%～37%，表達(dá)雄激素受體、ER、催乳素和ErbB4信號，但免疫組化染色顯示ERα陰性[12]?；虮磉_(dá)分析發(fā)現(xiàn)ESR1（編碼ERα的基因）和其他雌激素調(diào)節(jié)基因（PGR，F(xiàn)OXA，XBP1，GATA3）在LAR中是表達(dá)的，這可能是因?yàn)樵搧喰椭挥?%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)低水平的ER，但通過免疫組化分析將其定義為“ER陰性”。該亞型高度表達(dá)雄激素受體（AR）mRNA，比其他亞型高9倍。LAR也表達(dá)許多下游AR靶標(biāo)和共激活因子。有研究證實(shí)，LAR與以前報(bào)道的高表達(dá)AR相關(guān)基因的大汗腺分子亞型乳腺癌為同一種亞型[13]。

四、基于分子分型的治療靶點(diǎn)

1基底樣亞型的治療靶點(diǎn)

DNA 損傷反應(yīng)和修復(fù)機(jī)制的改變導(dǎo)致了基因組的不穩(wěn)定和高增殖性，這為BLBC的治療提供了潛在的靶向目標(biāo)，BRCA1通過調(diào)節(jié)同源性重組（HR）在DNA雙鏈破壞的修復(fù)上起主要作用，維持DNA的穩(wěn)定性，基于鉑類藥物的化學(xué)治療試驗(yàn)顯示可以明顯增加BRCA陽性乳腺癌患者的病理學(xué)完全緩解（pCR）率（49%～64%）。在BRCA缺陷腫瘤中DNA修復(fù)HR機(jī)制削弱，腫瘤更多地通過聚核苷酸二磷酸轉(zhuǎn)移酶（PARP）來調(diào)節(jié)DNA的修復(fù)，PARP是在堿基切除修復(fù)和單鏈DNA斷裂修復(fù)過程中的一種關(guān)鍵酶，在目前臨床試驗(yàn)中的幾種PARP抑制劑，包括olaparib、veliparib和rucaparib均具有相當(dāng)大的治療潛力。在2016年公布的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究結(jié)果表明，在使用rucaparib單藥治療BRCA突變的乳腺癌患者中，44%的患者有12周的無進(jìn)展生存期（PFS）[14]。

2IM

IM免疫治療的關(guān)鍵靶點(diǎn)包括免疫檢查點(diǎn)抑制劑或拮抗劑，如PD1/PDL1的免疫檢查點(diǎn)拮抗劑和細(xì)胞毒 T 淋巴細(xì)胞抗原 4 （CTLA4）抑制劑。PDL1在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)或其在腫瘤微環(huán)境中的出現(xiàn)與高水平的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）相關(guān)，并且與乳腺癌的三陰性狀態(tài)呈正相關(guān)[15]。據(jù)一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)的Ib期KEYNOTE012研究的結(jié)果，在經(jīng)過預(yù)處理的轉(zhuǎn)移性TNBC患者中，pembrolizumab（一種具有PD1作用的單克隆抗體）具有抗腫瘤活性，經(jīng)其治療的患者客觀緩解率（ORR）為185%，平均 PFS 為 179周[16]。CTLA4能夠中止激活的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)以及介導(dǎo)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Treg）的抑制功能。在激素受體陽性乳腺癌患者中，抑制CTLA4途徑的單克隆抗體tremeimumab顯示出抗腫瘤的活性[17]。

3LAR

LAR可能通過 AR通路激活腫瘤生長，所以 AR可能成為其治療靶點(diǎn)，除了AR依賴性，幾乎所有LAR TNBC細(xì)胞系在PIK3CA的激酶結(jié)構(gòu)域中均具有激活突變（H1047R），并且對PIK3CA抑制劑敏感[8]。雄激素受體拮抗劑已被研究用于晚期AR陽性乳腺癌，研究表明，使用AR拮抗劑比卡魯胺治療AR陽性的轉(zhuǎn)移性TNBC患者，其臨床獲益率為19%，中位PFS為12周[18]。AR抑制劑恩雜魯胺在118例AR陽性TNBC女性患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，超過50%的患者接受恩雜魯胺作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線或二線治療，在75例可評估的患者中，臨床獲益率達(dá)到了35%，平均PFS為 147周[19]。

4M及MSL

由于非受體酪氨酸激酶Src在細(xì)胞遷移中起關(guān)鍵作用，M富集細(xì)胞運(yùn)動(dòng)通路，Lehmann等[5]分析了Src抑制劑達(dá)沙替尼對TNBC細(xì)胞系的作用，發(fā)現(xiàn)M和MSL細(xì)胞系比LAR細(xì)胞系對達(dá)沙替尼更為敏感（P=0024）。由于PIK3CA中的激活突變是乳腺癌中最常見的遺傳事件，研究者用雙重PI3K/mTOR抑制劑NVPBEZ235處理TNBC細(xì)胞系，發(fā)現(xiàn)間充質(zhì)樣細(xì)胞系比基底樣細(xì)胞系對NVPBEZ235更敏感[5]。最近的一項(xiàng)使用mTOR抑制劑聯(lián)合多柔比星和貝伐珠單抗治療TNBC的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，采用前者治療的PI3K通路異常的患者ORR顯著提高[20]。

五、總結(jié)

一項(xiàng)回顧性分析顯示，TNBC可以作為接受當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案的患者中pCR的獨(dú)立預(yù)測因素，將以阿霉素/環(huán)磷酰胺/紫杉醇為基礎(chǔ)的新輔助化學(xué)治療的130例TNBC患者分為各種亞型（BL1、BL2，M、MSL、IM、LAR、UNS），結(jié)果顯示各個(gè)亞型的pCR差異很大，BL1獲得最高的pCR率（52%），BL2、LAR和MSL的pCR率較低（分別為0%、10%和23%）[6]。因此對TNBC進(jìn)行分子分型，選擇合適的化學(xué)治療方案是必要的。

近年來，TNBC是一類異質(zhì)性疾病已被大家所認(rèn)同，但TNBC的分子分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前，對TNBC的分型研究主要集中在基底樣、免疫調(diào)節(jié)及雄激素受體上，但隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的生物標(biāo)志物會被不斷發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的分子標(biāo)志物會出現(xiàn)越來越多的分子分型，但過多的分型會產(chǎn)生孤立的亞型，一方面不利于臨床試驗(yàn)的開展，另一方面會增加臨床診斷TNBC亞型的難度，因此合理的分型應(yīng)該是易于和臨床病理指標(biāo)相結(jié)合的。在目前存在的多種分型中，Lehmann六分類鑒定出代表各個(gè)亞型的細(xì)胞系并得到了多個(gè)試驗(yàn)的驗(yàn)證，是目前研究較成熟的分類體系。而Burstein四分類中每個(gè)亞型患者的臨床預(yù)后均不同，在臨床上開展Burstein四分類對TNBC患者的治療是非常有意義的。這兩種分型可能在未來的臨床中更具有可操作性。但進(jìn)一步尋找合適的標(biāo)志物，對TNBC進(jìn)行分型，得出更加精準(zhǔn)的、穩(wěn)定的亞型，才更有利于開發(fā)出新的有效的針對特異性靶點(diǎn)的靶向藥，才能為TNBC 的個(gè)體化治療帶來希望。

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（收稿日期：20171116）

（本文編輯：洪悅民）