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[摘要]脂肪栓塞是猝死病因中一種常見(jiàn)的原因，主要是長(zhǎng)骨骨折以及大面積脂肪組織受到破壞引起脂肪栓塞破壞引起，死亡的機(jī)制主要是脂肪栓子進(jìn)入肺內(nèi)引起的肺栓塞所導(dǎo)致的，除較為常見(jiàn)的肺脂肪栓塞外，還有腦脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征。通過(guò)研習(xí)近幾年肺脂肪栓塞猝死機(jī)制，脂肪栓塞綜合征的機(jī)制和新評(píng)價(jià)指標(biāo)，腦脂肪栓塞綜合征，以及引起脂肪栓塞綜合征的特殊病因，了解脂肪栓塞研究的最新進(jìn)展，探索脂肪栓塞檢測(cè)新指標(biāo)，及時(shí)治療原發(fā)病和特殊疾病的惡化，準(zhǔn)確地做出死亡原因推斷，為醫(yī)療工作者提供新思路，為以后的科學(xué)研究提供一些參考。

[關(guān)鍵詞]脂肪栓塞；脂肪栓塞綜合征；誘因；猝死

[中圖分類(lèi)號(hào)]R 5433[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]10050310（2018）02004005

Abstract： Fat embolism is a common reason leading to sudden unexpected death.Long bone fracture and large area fat destruction always bring to fat embolism，for the reason that the fat embolism migrates to the lung causing pulmonary embolism. In addition to the common pulmonary fat embolism， there are cerebral fat embolism and fat embolism syndromes.Through studying the pathogenesis of sudden death as a result of plumonary fat embolism， the pathogenesis and new evaluation index of fat embolism syndrome， cerebral fat embolism syndrome， and the special causes of fat embolism syndrome， this article reviews the latest progress in the study of fat embolism and explores new indicators for fat embolism detection， which provides new ideas for the timely treatment of primary disease and the deterioration of specific diseases as well as the accurate prediction of death causes. In addition， it also provides reference for future scientific research.

Keywords： Fat embolism； Fat embolism syndrome； Incentive；

Sudden death

脂肪栓塞常繼發(fā)于長(zhǎng)骨骨折或脂肪組織的大面積破壞。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究指出：骨折、擠壓綜合征和大面積燒傷時(shí)最易發(fā)生脂肪栓塞，脂肪栓塞也可偶見(jiàn)于一些非創(chuàng)傷性疾病，例如代謝性疾病中的糖尿病、脂肪肝，以及一些有毒物質(zhì)引起的中毒反應(yīng)，如四氯化碳中毒或磷中毒，另外長(zhǎng)期激素治療，如長(zhǎng)期皮質(zhì)醇類(lèi)激素治療等同樣會(huì)引起脂肪栓塞[1]。脂肪栓塞對(duì)機(jī)體的影響主要是引起肺脂肪栓塞、腦脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合征。

1肺脂肪栓塞

肺脂肪栓塞是脂肪栓塞猝死者最常見(jiàn)的死亡原因。該類(lèi)栓塞猝死患者在尸檢時(shí)肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管內(nèi)都有大大小小的脂肪顆粒，以及毛細(xì)血管周?chē)醒“搴屠w維蛋白的沉積[2]。再結(jié)合生前病史，患者呼吸系統(tǒng)衰竭、右心衰，可以作出肺脂肪栓塞猝死的診斷。

11肺脂肪栓塞的機(jī)制

肺脂肪栓塞的病因未明，有一些假說(shuō)存在。

1） 機(jī)械性理論假說(shuō)：脂肪組織和骨髓中的脂肪細(xì)胞遭到破壞，脂肪細(xì)胞進(jìn)入受損的靜脈，進(jìn)而進(jìn)入全身的循環(huán)系統(tǒng)[3]。這些脂類(lèi)物質(zhì)可能進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，通過(guò)卵圓孔未閉或微血栓進(jìn)入肺毛細(xì)血管床。

2） 生化機(jī)制假說(shuō)：血漿中脂質(zhì)的毒性代謝產(chǎn)物，例如游離脂酸和C反應(yīng)蛋白聚積以及兒茶酚胺類(lèi)激素的釋放[4

5]。這些急性時(shí)向反應(yīng)直接導(dǎo)致組織損傷、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、心功能不全或間接導(dǎo)致乳糜微粒凝集，低密度脂蛋白、脂質(zhì)體最終在系統(tǒng)內(nèi)形成血栓[6]。

12肺脂肪栓塞猝死的機(jī)制

肺脂肪栓塞導(dǎo)致猝死的機(jī)制為：脂肪栓子隨血流運(yùn)行進(jìn)入肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管、肺靜脈，使肺內(nèi)血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致心源性休克或右心心力衰竭，最后猝死；同時(shí)，脂肪栓子還可影響肺與血液之間的氣體交換，誘發(fā)急性呼吸衰竭；也可因迷走神經(jīng)受到刺激后，引起肺血管及冠狀血管反射性痙攣死亡[7]。栓塞的后果常因脂肪細(xì)胞的數(shù)量、局部血管的阻塞程度和機(jī)體的一般狀況而有所不同。脂肪栓塞猝死的發(fā)生是由于肺部血管阻塞與痙攣，肺循環(huán)血流受阻，以及血管壁的通透性增加，液體滲入肺泡腔，同時(shí)肺泡內(nèi)水腫液又壓迫肺泡壁的毛細(xì)血管，使肺循環(huán)血量進(jìn)一步減少，最終導(dǎo)致窒息和急性右心衰竭[8]。

除典型的脂肪栓塞導(dǎo)致死亡的機(jī)制以外，Kim等學(xué)者對(duì)脂肪栓塞猝死機(jī)制提出新的觀點(diǎn)。Kim用鋨注入法檢查65例猝死患者血管內(nèi)的脂肪栓塞情況時(shí)發(fā)現(xiàn)，常規(guī)認(rèn)為肺脂肪栓塞需要游離脂肪動(dòng)員，脂肪滴進(jìn)入血液循環(huán)的靜脈毛細(xì)血管中形成脂肪顆粒。尸檢時(shí)血管內(nèi)有脂肪栓子的存在就可確診為脂肪栓塞。然而，在各種醫(yī)療條件下，與上述機(jī)制相矛盾的血管內(nèi)脂肪原始存在所引起的脂肪栓塞的散發(fā)性報(bào)道，已經(jīng)打開(kāi)了關(guān)于另一種發(fā)病機(jī)制問(wèn)題的探討[9]。肺血管內(nèi)脂肪顆粒的存在不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為是由于創(chuàng)傷引起的脂肪栓塞。

13肺脂肪栓塞的診斷和治療

組織學(xué)上，脂肪栓塞可以在肺血管內(nèi)看到清晰的油紅染色而得到確診[10]。脂肪栓塞的預(yù)防性措施主要是保證充分的氧合作用和充足的通氣量，同時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。大量研究顯示，對(duì)創(chuàng)傷性患者預(yù)防性皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療能有效降低肺脂肪栓塞發(fā)生的機(jī)率[1112]。

2脂肪栓塞綜合征

19世紀(jì)中期，Zenker首先描述了脂肪栓塞綜合征的病例[13]。不久后，Von Bergaman第一次提出了脂肪栓塞的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：脂肪栓塞三聯(lián)征[14]，但是這種三聯(lián)征只在05%～20%的病例上體現(xiàn)[15]。

脂肪栓塞綜合征是指直徑為10～40 μm的脂肪顆粒通過(guò)血液運(yùn)行阻塞血管、器官和組織引起一系列臨床癥狀[16]。肺或循環(huán)系統(tǒng)中脂肪栓子或游離脂酸的存在可誘發(fā)脂肪栓塞綜合征，除含黃骨髓的長(zhǎng)骨骨折可引發(fā)脂肪栓塞綜合征外，整容手術(shù)中的抽脂手術(shù)和脂肪移植手術(shù)，以及體外循環(huán)術(shù)、胰腺炎、關(guān)節(jié)修復(fù)、嚴(yán)重?zé)齻?、鐮狀?xì)胞性貧血、靜脈脂質(zhì)輸入等同樣會(huì)引起脂肪栓塞綜合征[1718]。脂肪栓塞綜合征是外傷后一種少見(jiàn)并發(fā)癥，但致死率達(dá)到10%[19]。

21脂肪栓塞綜合征的機(jī)制

脂肪栓塞綜合征的機(jī)制可能是脂肪栓子釋放游離脂酸導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，激活血小板和凝血因子，血小板發(fā)生聚集和凝血因子的消耗誘發(fā)脈管炎。這個(gè)過(guò)程如果長(zhǎng)期存續(xù)，可引起微循環(huán)閉塞、血小板減少、彌漫性血管內(nèi)凝血和出血傾向[20]。

22脂肪栓塞綜合征的新評(píng)價(jià)指標(biāo)

Takada 學(xué)者在研究脂肪栓塞綜合征時(shí)，利用大鼠模型對(duì)中性脂肪和脂肪酸在多個(gè)器官中的炎癥反應(yīng)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示：中性脂肪增加炎性細(xì)胞因子水平，形成器官的毛細(xì)血管栓塞，特別是在肺內(nèi)；油酸通過(guò)刺激多器官內(nèi)皮細(xì)胞增加炎性細(xì)胞因子水平[21]。該研究可以利用中性脂肪濃度變化早期預(yù)測(cè)發(fā)生脂肪栓塞綜合征的危險(xiǎn)。此外，通過(guò)研究細(xì)胞炎性因子水平變化發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞的可能性，有助于法醫(yī)師對(duì)死亡原因做出鑒別判斷。

23脂肪栓塞綜合征的診斷和治療

臨床確診脂肪栓塞綜合征較為困難，因?yàn)橹舅ㄈC合征是無(wú)典型病理特征的異質(zhì)性疾病，臨床檢驗(yàn)和影像檢查無(wú)特殊表現(xiàn)[2223]。在長(zhǎng)骨受損傷后24～72 h患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和瘀斑3個(gè)典型癥狀可做出脂肪栓塞綜合征的診斷[24]。

前瞻性臨床研究表明，長(zhǎng)骨骨折患者短期、高劑量的腎上腺類(lèi)固醇激素治療，保持血氧飽和度水平，減少血漿中游離脂酸聚集，能有效預(yù)防脂肪栓塞綜合征（FES）的發(fā)生[2526]。

3腦脂肪栓塞綜合征

31腦脂肪栓塞的機(jī)制

腦脂肪栓塞機(jī)制未明，只有一些理論和假說(shuō)，例如，有的假說(shuō)認(rèn)為，脂肪栓子因?yàn)闄C(jī)械性作用進(jìn)入靜脈系統(tǒng)阻塞血管，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能障礙；另一種游離脂酸假說(shuō)認(rèn)為，游離脂酸的過(guò)度動(dòng)員引起脈管炎繼發(fā)的毒性作用。腦脂肪栓塞可無(wú)肺部癥狀，可有較小的栓子經(jīng)過(guò)肺微血管到達(dá)全身循環(huán)系統(tǒng)，腦脂肪栓塞的脂肪栓子也可由卵圓孔未閉進(jìn)入腦部[21]。

腦脂肪栓塞主要引起神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀，其機(jī)制可能是脂肪顆粒在腦動(dòng)脈中的閉塞效應(yīng)和游離脂酸釋放導(dǎo)致的細(xì)胞毒性作用，從而增加毛細(xì)血管的通透性，腦微小梗死灶水腫和少量出血，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[27]。

脂肪栓塞綜合征的發(fā)病率僅為03%～50%，但愈后不良，死亡率高達(dá)10%～36%[1718]。

32腦脂肪栓塞的診斷和治療

神經(jīng)影像學(xué)有助于診斷腦脂肪栓塞以及避免一些不必要的病例調(diào)查和治療[28]。腦脂肪栓塞的主要治療方法是早期診斷、預(yù)防、支持性治療，合適的治療方法能夠減少死亡率和預(yù)防并發(fā)癥。然而，由于癥狀不同和診斷不準(zhǔn)確，可能在早期臨床診斷時(shí)誤診。常規(guī)的診斷方法是通過(guò)腦脂肪栓塞的特異性表現(xiàn)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)影像學(xué)資料評(píng)估[29]。腦脂肪栓塞的典型表現(xiàn)是困倦、嗜睡、譫妄，很少伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，這是與腦血管疾病的區(qū)別點(diǎn)[29]。腦脂肪栓塞無(wú)特效治療方法，早期預(yù)防和對(duì)癥治療是關(guān)鍵。

Souza報(bào)道了一例腹部抽脂后發(fā)生大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重脂肪栓塞的案例，對(duì)于腦脂肪栓塞的患者生前可能會(huì)伴有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、昏迷、認(rèn)知障礙等臨床癥狀[30]。Richa等報(bào)道了一例大面積腦脂肪栓塞導(dǎo)致死亡的案例，該患者出現(xiàn)腦干和腦皮質(zhì)的脂肪栓塞，生前表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的異常癥狀[31]。腦脂肪栓塞的致死率在5%～15%[32]，且通常繼發(fā)于肺脂肪栓塞。法醫(yī)師做出死亡診斷的前提是全面了解患者生前病史以及進(jìn)行系統(tǒng)地尸體解剖。

4引起脂肪栓塞及脂肪栓塞綜合征的特殊病因

41病毒感染

一些先天性疾病合并病毒感染會(huì)增加發(fā)生脂肪栓塞的危險(xiǎn)。Graff [33]研究指出，鐮刀形紅細(xì)胞貧血合并細(xì)小病毒感染與脂肪栓塞綜合征的發(fā)生具有病理學(xué)意義。鐮刀形紅細(xì)胞貧血癥患者如出現(xiàn)呼吸抑制、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、貧血或血小板減少和骨髓腔壞死，應(yīng)高度重視發(fā)生脂肪栓塞綜合征的可能性。

42多發(fā)傷

脂肪栓子最易引起肺栓塞，若無(wú)肺栓塞的臨床表現(xiàn)時(shí)，不能排除其他脂肪栓塞的可能性。Makarewich 等在研究多發(fā)傷患者脂肪栓塞綜合征的嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的案例時(shí)提出：在多發(fā)性骨折的情況下，特別在無(wú)其他典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，發(fā)生由腦功能惡化引起的脂肪栓塞綜合征的可能性是不應(yīng)當(dāng)排除的[34]。

43非創(chuàng)傷性脂肪栓塞

羊水栓塞是妊娠最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，但妊娠時(shí)發(fā)生脂肪栓塞猝死的病例卻鮮有報(bào)道。

Faron報(bào)道了一例剖腹產(chǎn)時(shí)發(fā)生非創(chuàng)傷性脂肪栓塞的孕產(chǎn)婦最后死亡的病例，該尸檢報(bào)告顯示：死者有顯著的彌漫性肺脂肪栓塞。此外，沒(méi)有任何羊水栓塞或血栓栓塞的組織學(xué)證據(jù)。死亡的主要原因是由于非創(chuàng)傷性脂肪栓塞[35]。懷孕中后期孕婦患有血紅蛋白病[3536]或急性脂肪肝[3738]發(fā)生脂肪栓塞的案例曾有報(bào)道。剖腹產(chǎn)時(shí)皮下和腹腔內(nèi)脂肪的破壞可增加非創(chuàng)傷性脂肪栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。非創(chuàng)傷性脂肪栓塞雖不常見(jiàn)，但也不能排除脂肪栓塞致死的可能性。

44火器、鈍性暴力引起的脂肪栓塞

Kralovec 在對(duì)火器傷后發(fā)生脂肪栓塞綜合征的研究中提出，脂肪栓塞綜合征可以由足部的創(chuàng)傷引發(fā)[39]。Li S等對(duì)鈍性暴力致死的非骨折性肺脂肪栓塞病例報(bào)告及文獻(xiàn)研習(xí)中得出，脂肪栓塞是導(dǎo)致鈍性無(wú)骨折損傷的死亡原因之一[40]。

45抽脂手術(shù)和脂肪移植術(shù)引起的脂肪栓塞

Astarita[41]報(bào)道了一例注脂提臀手術(shù)發(fā)生肺脂肪栓塞死亡的案例，受害者尸檢時(shí)有肉眼可見(jiàn)的栓塞，證明整形手術(shù)中的注脂術(shù)會(huì)引起脂肪栓塞。法醫(yī)在做尸檢時(shí)詳細(xì)了解患者生前是否進(jìn)行過(guò)注脂整容手術(shù)對(duì)致命性死因的推斷是有鑒別診斷意義的，尤其是當(dāng)多病因引發(fā)猝死時(shí)，可以排除一些干擾因素。413位墨西哥整形外科醫(yī)生報(bào)告中提到有64人死于注脂手術(shù)，其中有13人都

由于臀肌注脂損傷血管引起脂肪栓塞猝死[42]。

46腫瘤

Celik等報(bào)道了一例腎血管平滑肌瘤引起的肺脂肪栓塞，肺栓塞伴隨腎靜脈和下腔靜脈的腎血管平滑肌脂肪瘤的可能性是罕見(jiàn)的，但如果不進(jìn)行謹(jǐn)慎合理地外科介入治療，可能導(dǎo)致致命的并發(fā)癥[43]。Hamidi[44]等也報(bào)道過(guò)一例腎血管平滑肌瘤引起肺脂肪栓塞的案例。

47癲癇持續(xù)發(fā)作

FernándezTorre等報(bào)道了一例超難治性非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者繼發(fā)脂肪栓塞[45]的案例，指出癲癇持續(xù)狀態(tài)有誘發(fā)脂肪栓塞的可能性。法醫(yī)工作者了解患者生前的特殊病史有利于做出正確的死亡原因推斷。

5結(jié)束語(yǔ)

脂肪栓塞綜合征在臨床上較為常見(jiàn)且致死率高。除常規(guī)導(dǎo)致脂肪栓塞的病因外，手足短骨多骨骨折、鈍性暴力傷、抽脂和脂肪移植類(lèi)的整容手術(shù)、超難治非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)、火器傷、腎血管平滑肌瘤等特殊病因同樣會(huì)引起脂肪栓塞。目前，脂肪栓塞的機(jī)制并不完全清楚，脂肪栓塞早期患者的臨床表現(xiàn)也不明顯，診斷較為困難，延誤治療脂肪栓塞綜合征的最佳時(shí)機(jī)，進(jìn)而增加患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)。本文旨在探討脂肪栓塞綜合征的最新研究進(jìn)展，為以后的診斷和治療，以及脂肪栓塞綜合征猝死患者的尸檢鑒定提供參考和一些有益的啟示。特別是在司法鑒定工作中，能夠做出審慎合理的死因推斷，緩和醫(yī)患矛盾，減少醫(yī)患糾紛。[參考文獻(xiàn)]

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（責(zé)任編輯李亞青）