朱艷嬌 湯少梁

摘 要 目的：分析政府、公立醫(yī)院、零售藥店三個主要利益主體間導(dǎo)致處方外流困難的原因及利益訴求點(diǎn)，掃清處方外流障礙。方法：以博弈論為視角，分析政府與公立醫(yī)院之間的博弈、公立醫(yī)院與零售藥店之間的博弈，并提出相應(yīng)的政策建議。結(jié)果：在政府與公立醫(yī)院間的博弈中，從政府的預(yù)期收益看，當(dāng)公立醫(yī)院消極履行公開處方責(zé)任時所獲的經(jīng)濟(jì)收益增加，政府預(yù)期收益增加，反之減小。當(dāng)醫(yī)院積極對待處方外流而受到獎勵增加時，政府預(yù)期收益減小，但政府監(jiān)管成本上升后，監(jiān)管程度會減弱；從醫(yī)院的預(yù)期收益看，當(dāng)政府監(jiān)管處方外流的管理成本增加，醫(yī)院的預(yù)期收益減小。當(dāng)醫(yī)院消極履行處方外流責(zé)任受到懲罰增加，醫(yī)院的預(yù)期收益增加。政府損失的社會效益與醫(yī)院預(yù)期收益成正比。在醫(yī)院與零售藥店間的博弈中，從醫(yī)院的預(yù)期收益看，當(dāng)醫(yī)院積極推行處方外流而零售藥店消極對待時的醫(yī)院收益增加，醫(yī)院的預(yù)期收益增加；從零售藥店的預(yù)期收益看，當(dāng)零售藥店消極對待處方外流時，零售藥店收益減小，反之增加。當(dāng)零售藥店因積極對待處方外流而轉(zhuǎn)型消耗的成本增加時，零售藥店收益增加。結(jié)論：政府部門對于公立醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)院不愿意配合處方外流的行為采取相應(yīng)的懲罰措施，對于零售藥店也應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管；衛(wèi)生部門需要及時給予醫(yī)院“合理”的財(cái)政補(bǔ)償，積極配合醫(yī)院解決運(yùn)營壓力的需求，鼓勵醫(yī)院與診所將處方交給患者到零售藥店取藥；零售藥店也應(yīng)該加快轉(zhuǎn)型，提升專業(yè)服務(wù)能力。

關(guān)鍵詞 政府；公立醫(yī)院；零售藥店；博弈論；處方外流；政策建議

中圖分類號 R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）21-2881-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.21.01

ABSTRACT OBJECTIVE： To analyze the causes of the difficulties in prescription outflow among the three main interests as the government， public hospitals and retail pharmacies， as well as the interest claims， and clear the barriers to prescription outflow. METHODS： From the perspective of game theory， the game between government and public hospitals and the game between public hospitals and retail pharmacies were analyzed， and corresponding policy recommendations were proposed. RESULTS： In game between government and public hospital， from aspect of governments expected revenue， when public hospitals failed to perform the duty of opening prescription， the profits gained and expected revenue were increased， vice versa. The expected revenue of the government decreased when the rewards for hospitals active treatment of prescription outflow were increased； when the cost of government regulation increased， regulation degree would weaken. From aspect of hospitals expected revenue， when the regulatory cost of government regulation outflow was increased， the expected revenue of the hospital decreased. When the punishments for hospitals failure to perform their duty of prescription outflow， the expected revenue of hospitals increased. The social benefits of government losses were directly positive proportional to the expected revenue of hospitals. In game between hospital and retail pharmacy， form aspect of expected revenue of hospitals， when hospitals actively implemented prescription outflow and retail pharmacies negatively treated it， the expected revenue increased. From aspect of expected revenue of retail pharmacies， when retail pharmacies negatively treated prescription outflow， retail pharmacies gained less and vice versa. Retail pharmacy revenue increased when retail pharmacies positively treated prescription outflow and the cost of restructuring increased. CONCLUSIONS： The government formulate uniform regulation standard for public hospital， take corresponding punishment measures for hospitals unwilling to cooperate with the outflow of prescriptions， and strengthen supervision for retail pharmacies. Health departments need to provide “reasonable” financial compensation in time， actively cooperate with hospitals to solve operational pressure needs， and encourage hospitals and clinics to hand over prescriptions to patients for taking medicine. Retail pharmacies should accelerate the transformation， improve professional service capabilities.

KEYWORDS Government； Public hospital； Retail pharmacy； Game theory； Prescription outflow； Policy suggestion

在我國，解決看病難、看病貴一直是醫(yī)改關(guān)注的焦點(diǎn)，而醫(yī)藥不分、以藥補(bǔ)醫(yī)被公認(rèn)為是造成看病難、看病貴的關(guān)鍵原因[1-2]。因此，為了解決這一問題，近年來國家進(jìn)行了多種形式的醫(yī)藥分開改革探索，其中處方外流無疑是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的重要舉措[3-4]，對政府服務(wù)于民、醫(yī)院破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、零售藥店發(fā)展均有益處。但是，藥店在藥品維度上難以承接處方外流、在價格上競爭優(yōu)勢弱、在藥學(xué)服務(wù)上水平欠缺，這些都限制了醫(yī)院處方外流的步伐[5-6]。

博弈是指兩個或兩個以上參與人之間的信息（信息在人們之間的分布一般是非對稱的）、策略以及行動的交互作用過程。博弈論是根據(jù)信息分析及能力判斷，研究多決策主體的行為發(fā)生直接作用時，以使收益或效用最大化的決策以及這種決策的均衡問題[7]。博弈論因其強(qiáng)大的工具性作用，已廣泛應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)、公共政策、心理學(xué)等領(lǐng)域[8-10]。

本文以博弈論為視角，分析政府與醫(yī)院之間的博弈及醫(yī)院與零售藥店之間的博弈，探討醫(yī)院處方外流不通暢的原因，針對存在的問題以及實(shí)際情況為進(jìn)一步完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供參考。

1 政策分析

處方外流，又稱處方外配，是指患者在醫(yī)院進(jìn)行疾病的診斷治療，并由醫(yī)師根據(jù)治療方案開具藥品處方后，不在醫(yī)院藥房進(jìn)行處方調(diào)配，而選擇到社會藥房調(diào)配處方的行為[11]。以往，在競爭日益激烈的市場經(jīng)濟(jì)下，藥品創(chuàng)收是醫(yī)院維持自身發(fā)展的主要方式之一，處方外流比例非常低[12]。如今，隨著藥品招標(biāo)政策及各種方式的二次議價對藥品價格的影響，使得藥品利潤空間變小，價格降低[13]；藥品零加成政策推動醫(yī)院藥房由利潤中心向成本中心轉(zhuǎn)化，藥占比指標(biāo)作為公立醫(yī)院評級重要考核指標(biāo)推動各級公立醫(yī)院必須嚴(yán)格控制高價藥的院內(nèi)處方，因此促進(jìn)了處方外流至院外渠道銷售[14]；“兩票制”的推行使得許多藥廠避開公立醫(yī)院銷售終端，開拓新的營銷渠道；在國家相關(guān)政策的頒布等推力的作用下，亦推動了處方外流的進(jìn)程。國家層面處方外流相關(guān)政策見表1（根據(jù)國家歷年相關(guān)政策整理）。

然而，真正實(shí)現(xiàn)處方外流的過程卻困難重重。由于非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即其經(jīng)費(fèi)除政府財(cái)政撥款外，大部分通過藥品“批零”差價的收入來彌補(bǔ)[15]。處方外流后，藥品消費(fèi)不再僅限于醫(yī)院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房與零售藥店之間有著利益之爭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員都不愿意處方流出，公立醫(yī)院會尋找比原先更為隱蔽的手法限制處方外流，因此政策制定者就需要不停出臺文件來改善這種弊端[16]。在公立醫(yī)院沒有找到適宜的營收模式之前，政策制定者和公立醫(yī)院將持續(xù)地相互博弈，但這無益于藥品零售終端的發(fā)展。

2 政府與公立醫(yī)院之間的博弈分析

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的慣性下，公立醫(yī)院掌握著處方藥的“獨(dú)裁權(quán)”，使得藥品價格居高不下，政府希望通過“禁止醫(yī)院限制處方外流”的制度，緩解居民看病貴的問題[17]。因此，只有當(dāng)政府履行好出資、監(jiān)管等職責(zé)[18]，才能使得處方外流更通暢；醫(yī)院原先的發(fā)展模式過于依賴藥品收入，若立刻全部拿走，公立醫(yī)院會面臨經(jīng)營壓力，依靠財(cái)政補(bǔ)貼不是長久之計(jì)[19]，因此公立醫(yī)院傾向于消極推行處方外流。若沒有改善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，政府與公立醫(yī)院之間的相互博弈會僵持不下。本部分通過討論分析政府與醫(yī)院之間的博弈，找出存在的問題。

2.1 博弈模型構(gòu)建的假設(shè)

（1）假設(shè)政府和公立醫(yī)院作為理性的行為主體，政府主管部門的決策有兩種，一是監(jiān)管處方外流，二是不監(jiān)管處方外流；同樣，公立醫(yī)院的決策也有兩種，一是積極推行處方外流，二是消極推行處方外流。

（2）政府監(jiān)管處方外流的管理成本是P，不監(jiān)管的管理成本是0；當(dāng)政府對處方外流進(jìn)行監(jiān)管，公立醫(yī)院積極承擔(dān)公開處方的責(zé)任時，將得到政府主管部門的財(cái)政補(bǔ)貼與獎勵是C1；公立醫(yī)院為了自身經(jīng)濟(jì)利益，消極承擔(dān)責(zé)任時，將受到懲罰是C2，懲罰歸政府部門所有；政府不監(jiān)管處方外流，醫(yī)院的藥品價格保持“虛高”，造成“因病致貧、因病返貧”等一系列嚴(yán)重的社會問題，政府損失的社會效益是C。

（3）公立醫(yī)院在積極履行公開處方責(zé)任時，醫(yī)院追求醫(yī)院公益性最大化獲得的聲譽(yù)得益是A1，公立醫(yī)院消極履行公開處方責(zé)任時，醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益所獲收益是A2（A2>A1）；如果政府主管部門不進(jìn)行監(jiān)督，便不會產(chǎn)生補(bǔ)貼、獎勵或者懲罰。

2.2 博弈模型的構(gòu)建

根據(jù)以上假設(shè)，可得到政府部門與公立醫(yī)院的混合策略納什均衡（納什均衡是一種策略組合，使得同一時間內(nèi)每個參與人的策略是對其他參與人策略的最優(yōu)反應(yīng)）。政府部門與公立醫(yī)院的混合策略博弈結(jié)局有4種可能，即：政府部門監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇積極；政府部門不監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇積極；政府部門不監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇消極；政府部門監(jiān)督，公立醫(yī)院選擇消極。政府部門與公立醫(yī)院的博弈矩陣見表2。

2.3 博弈模型的分析

2.3.1 政府部門的期望收益 從政府部門的預(yù)期收益函數(shù)來看，當(dāng)A2增加時，β*增加，說明當(dāng)公立醫(yī)院限制處方外流，而且醫(yī)院因此經(jīng)濟(jì)收益增加時，就會有更多的公立醫(yī)院效仿限制處方外流，以此來獲得豐厚的經(jīng)濟(jì)效益，此時政府部門對其進(jìn)行監(jiān)管的概率增加，促使醫(yī)院切實(shí)推行“醫(yī)藥分家”，讓醫(yī)院和醫(yī)師奉行“以滿意的服務(wù)質(zhì)量吸引更多患者”的生存之道。當(dāng)A1增加時，β*減小，表明公立醫(yī)院不限制處方外流所獲收益越大，政府部門監(jiān)管的概率就越小。隨著新醫(yī)改的深化，醫(yī)院處方原有的束縛松綁，當(dāng)藥房變成醫(yī)院的成本中心，醫(yī)保費(fèi)用增長受限制、藥占比持續(xù)降低，處方外流變得切實(shí)可行，醫(yī)院沒有動力再繼續(xù)成為藥品銷售的渠道，相應(yīng)的政府部門就會降低對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度。當(dāng)公立醫(yī)院為了處方藥中“灰色利益”限制處方外流而受到監(jiān)管部門的懲罰C2增加時，公立醫(yī)院必然不會再過多限制處方外流，而是主動向患者提供處方，此時政府部門的監(jiān)管率β*就會減小。若政府對不再限制處方外流的醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼與獎勵C1增加時，醫(yī)院獲得財(cái)政支持及醫(yī)護(hù)人員獲得利益補(bǔ)償，就會更加積極履行公開處方的責(zé)任，但是這樣政府部門的監(jiān)管成本上升，會致使政府的監(jiān)管程度減弱，即β*減小。

2.3.2 公立醫(yī)院的期望收益 對公立醫(yī)院的預(yù)期收益函數(shù)分析，當(dāng)P增加，λ*則減小，如果政府部門對公立醫(yī)院的監(jiān)管成本太高，政府部門監(jiān)管會不到位，醫(yī)院沒有動力公開處方、實(shí)施醫(yī)藥分開，致使λ*降低，醫(yī)院不會放棄藥品利益。若公立醫(yī)院消極履行公開處方的責(zé)任受到懲罰C2增加時，也就是說藥品在公立醫(yī)院運(yùn)行過程中由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀驹黾?，使得公立醫(yī)院愿意積極推行處方外流，即λ*增加。λ*與C是正相關(guān)關(guān)系，當(dāng)公立醫(yī)院不主動向患者提供處方時，政府所損失的社會效益也會增加。

3 公立醫(yī)院與零售藥店之間的博弈分析

據(jù)艾美仕市場研究公司（IMS）的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，處方藥市場的三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%[20]，因此無論公立醫(yī)院還是零售藥店，作為藥品價值鏈的主要相關(guān)方，都不想割讓自己的利益。對公立醫(yī)院來說，一方面處方作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)命脈，醫(yī)院不愿意放手，處方外流顯然將帶來經(jīng)濟(jì)損失；另一方面從醫(yī)師的角度來看，由于醫(yī)師的專業(yè)知識，了解藥品質(zhì)量的差異性，且醫(yī)院門診藥房經(jīng)營的藥品質(zhì)量具有保障性的特點(diǎn)，醫(yī)院門診藥房經(jīng)營品種的質(zhì)量層次明顯高于零售藥店，因此，不愿意以增加醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)而讓患者去院外拿藥。因此，公立醫(yī)院更傾向于消極推行處方外流。對于處方外流，最大的受益者將是零售藥店，零售藥店將直接對接大量的慢性病和重大疾病患者，其渠道價值大幅提升[21]，因此，零售藥店更愿意積極對待處方外流。圍繞著處方和藥品，醫(yī)院和零售藥店的博弈也在展開。

3.1 博弈模型構(gòu)建的假設(shè)

（1）公立醫(yī)院與零售藥店博弈雙方信息是完全的，禁止限制處方外流后，兩者都關(guān)注自身所能獲得收益，因此公立醫(yī)院有兩種行為決策方式：一是積極推行處方外流，二是消極推行處方外流；零售藥店的兩種行為：一是積極對待處方外流，二是消極對待處方外流。

（2）首先醫(yī)院主動向患者提供處方，然后由藥師把關(guān)，最后由患者自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。當(dāng)公立醫(yī)院積極推行處方外流時，公立醫(yī)院所獲收益是R1，得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及政府的補(bǔ)貼與獎勵是B。當(dāng)零售藥店積極對待處方外流時，零售藥店所獲收益是H1，零售藥店提升專業(yè)服務(wù)能力進(jìn)行戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型消耗的成本是C1。當(dāng)公立醫(yī)院積極推行處方外流，而零售藥店消極對待處方外流時，此時公立醫(yī)院獲得的收益是R2，零售藥店的收益是H2（H1>H2）。

（3）當(dāng)公立醫(yī)院消極推行處方外流時，公立醫(yī)院所獲收益是D1，監(jiān)管部門對公立醫(yī)院進(jìn)行懲罰成本是P，當(dāng)零售藥店消極對待處方外流時，零售藥店所獲收益是F1；當(dāng)公立醫(yī)院消極推行處方外流，而零售藥店積極對待處方外流時，此時公立醫(yī)院獲得的收益是D2，零售藥店的收益是F2（F13.2 博弈模型的構(gòu)建

根據(jù)以上假設(shè)，可得到公立醫(yī)院與零售藥店的混合策略納什均衡。公立醫(yī)院與零售藥店的混合策略博弈結(jié)局有4種可能，即：公立醫(yī)院選擇積極，零售藥店選擇積極；公立醫(yī)院選擇積極，零售藥店選擇消極；公立醫(yī)院選擇消極，零售藥店選擇消極；公立醫(yī)院選擇消極，零售藥店選擇積極。公立醫(yī)院與零售藥店的博弈矩陣見表3。

3.3 博弈模型的分析

3.3.1 公立醫(yī)院的期望收益 從公立醫(yī)院的預(yù)期收益函數(shù)來看，當(dāng)P增加時，即由于公立醫(yī)院不配合積極推行處方外流而受到監(jiān)管部門的懲罰，罰金歸政府所有，因此公立醫(yī)院所獲收益μ*減?。划?dāng)D1增加且P減小時， μ*增加，即當(dāng)公立醫(yī)院消極推行處方外流時，若監(jiān)管部門沒有對其嚴(yán)懲，公立醫(yī)院獲得收益的概率就會上升，醫(yī)院更加沒有動力推行處方外流；當(dāng)R2增加，μ*會增加，這是因?yàn)殡m然公立醫(yī)院愿意將處方外流，但是最終的選擇權(quán)還是在患者手中，若零售機(jī)構(gòu)不夠重視，不能保證藥品質(zhì)量，沒有進(jìn)行專業(yè)化的改造，患者依舊不愿意選擇零售藥店購藥，因此處方又回流到醫(yī)院。

3.3.2 零售藥店的期望收益 從零售藥店的預(yù)期收益函數(shù)來看，若F1-F2越小（F1

4.2 加大衛(wèi)生部門投入，改善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

在醫(yī)藥分開進(jìn)程中，當(dāng)藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離之后，醫(yī)護(hù)人員獲得的受益與其勞務(wù)付出不匹配，而政府部門對公立醫(yī)院的投入不足，公立醫(yī)院利益損失，因此公立醫(yī)院就會消極推行處方外流。衛(wèi)生部門需要及時給予醫(yī)院“合理”的財(cái)政補(bǔ)償，配合醫(yī)院目前的訴求，積極配合其解決運(yùn)營壓力的需求，給予處方流出的補(bǔ)償，鼓勵醫(yī)院與診所將處方交給患者到社會藥房購藥。當(dāng)醫(yī)師從提供醫(yī)療服務(wù)中即可獲得高水平的收入時，冒險(xiǎn)尋求藥品回扣等“灰色收入”的動力就會大大下降。

4.3 加快零售藥店轉(zhuǎn)型，提升專業(yè)服務(wù)能力

隨著處方外流的推進(jìn)，零售藥店將成為處方外流的承接主體，但隨著零售藥店的服務(wù)量不斷增加，當(dāng)前我國傳統(tǒng)的零售藥店模式無法承接處方外流的需求，因此社會藥房必須加快轉(zhuǎn)型，提高專業(yè)化程度和服務(wù)質(zhì)量。零售藥店要想從“藥品提供（賣藥）”的角色認(rèn)知向“藥學(xué)服務(wù)（專業(yè)服務(wù)）提供”的形象建立轉(zhuǎn)變，就要找準(zhǔn)自己的定位。首先，最直觀的體現(xiàn)就是零售藥店應(yīng)提供藥師服務(wù)。每家藥店平均擁有的執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量至少保證1位，為患者提供值得信任的健康解決方案，讓其享受到專業(yè)的藥事服務(wù)；其次，藥店執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)主動與醫(yī)院醫(yī)師建立信任關(guān)系，以及醫(yī)藥合作推薦患者到藥店取藥，向醫(yī)師說明藥店藥師在醫(yī)療服務(wù)上的角色：遵從醫(yī)師的處方給藥，協(xié)助醫(yī)師照顧他的病患（以幫助醫(yī)師提升病患療效與生活質(zhì)量），降低醫(yī)師的擔(dān)心、疑慮與不信任，提供醫(yī)師慢性病健康手冊、購藥抵用券、優(yōu)惠券等，讓醫(yī)師可以提供更好的服務(wù)給他的病患；然后，具體到藥品品類上，慢性病、常見病用藥是很好的切入角度。零售藥店的專業(yè)服務(wù)藥師可以針對經(jīng)常購買慢性病藥品的慢性病患者，提供到家的“居家護(hù)理”，并由政府相關(guān)部門及藥店給付藥店藥師“藥事服務(wù)費(fèi)”報(bào)酬，不但可以減少患者的就診次數(shù)，還可以提升藥店的專業(yè)服務(wù)收入。再者，零售藥店可以制作宣傳折頁，懸掛橫幅，在保證醫(yī)院藥品與藥店藥品重合度下，告知民眾憑處方到藥房取藥的便利與好處，提供貨真價實(shí)的品牌和藥品體驗(yàn)，讓患者放心購買，并給予來藥店取藥患者小贈品，激勵患者到藥店取藥。

4.4 擴(kuò)大宣傳力度，增加患者認(rèn)知度

患者購買行為是促進(jìn)處方外流的重要影響因素。長久以來，患者拿到處方后到醫(yī)院藥房購藥已經(jīng)成為患者購藥的既定模式。醫(yī)師開藥后讓患者院外購藥的行為往往會使得患者將其與“回扣”行為掛鉤，認(rèn)為這是一種違規(guī)行為。因此筆者認(rèn)為，政府、醫(yī)院、零售藥店這三個主體應(yīng)當(dāng)合作增加宣傳，增加患者對處方外流的認(rèn)知度。此外，零售藥店應(yīng)當(dāng)爭取媒體公關(guān)報(bào)道，制作宣傳片，教育民眾對零售藥店的專業(yè)角色與功能認(rèn)識，宣傳醫(yī)藥分開帶來的便利與好處，并建立零售藥店藥師的親民服務(wù)形象與認(rèn)知。

5 結(jié)語

綜上所述，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療環(huán)境下，公立醫(yī)院主導(dǎo)處方藥市場格局尚未完全改變。處方外流仍難以順利實(shí)施，政府與公立醫(yī)院、公立醫(yī)院與零售藥店的利益博弈阻礙了處方外流的推行。本研究在假定條件下分析了政府部門與公立醫(yī)院、公立醫(yī)院與零售藥店之間在不同約束情況下的博弈情況。結(jié)果表明，雖然國家為處方外流做了很多努力，出臺了一系列政策，除去處方藥中的“灰色”經(jīng)濟(jì)利益外，如果政府監(jiān)管及投入不到位，公立醫(yī)院和醫(yī)師在交出處方權(quán)時利益受損，就會沒有動力承擔(dān)推行處方外流的責(zé)任，因此開處方容易，拿到處方困難。目前，選擇在醫(yī)院購藥的患者還是占絕大多數(shù)，目的是對自己的健康負(fù)責(zé)。藥品不同于其他商品，質(zhì)量的優(yōu)劣可能事關(guān)生死，因此要有絕對的質(zhì)量保證，患者一般對醫(yī)院藥品的信任度更高，這是大多數(shù)患者愿意選擇在醫(yī)院買藥的最主要原因。所以持處方去零售藥店買藥并沒有成為市場趨勢，零售藥店也并未因此而獲得任何收益，這也是醫(yī)院在這場博弈中的信心所在。面對這些主體間的利益博弈，政府部門對于公立醫(yī)院應(yīng)制定統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)院不愿意配合處方外流的行為采取相應(yīng)的懲罰措施，對于零售藥店也應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管；衛(wèi)生部門需要及時給予醫(yī)院“合理”的財(cái)政補(bǔ)償，積極配合醫(yī)院解決運(yùn)營壓力的需求，鼓勵醫(yī)院與診所將處方交給患者到零售藥店取藥；零售藥店也應(yīng)該加快轉(zhuǎn)型，提升專業(yè)服務(wù)能力，增加患者的認(rèn)知度。

參考文獻(xiàn)

[ 1 ] 楊永朋.“醫(yī)藥分開”的視角解析我國“看病貴”的難題[D].大連：東北財(cái)經(jīng)大學(xué)，2011.

[ 2 ] 王賢吉，付晨，金春林，等.醫(yī)藥分開的內(nèi)涵與實(shí)現(xiàn)途徑探討[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（1）：36-39.

[ 3 ] 蘇日古嘎.北京、鄭州、廣州醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流向現(xiàn)況研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[ 4 ] 梁達(dá)，崔一民.醫(yī)藥分開路徑探索[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2018，38（9）：1-5.

[ 5 ] 卞偉湘，胡正路.醫(yī)院藥房如何與零售藥店競爭[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，20（7）：403-404.

[ 6 ] 吳錦.我國零售藥店分級管理實(shí)施狀況、困境及對策研究[J].中國藥房，2017，28（1）：141-144.

[ 7 ] 顏丹丹，任建萍，衛(wèi)萍，等.利益相關(guān)者博弈理論在衛(wèi)生領(lǐng)域研究現(xiàn)況與進(jìn)展[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27（4）：201- 203.

[ 8 ] 孫慶文，鐘飛，吳百杰，等.博弈論在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理，2002，22（7）：4-6.

[ 9 ] PATRICK LB，RAV EC，JOHN JR，et al. A comparison of HMO efficiencies as a function of provider autonomy[J]. The Journal of Risk and Insurance，2004，71（1）：1-19.

[10] ROGER RA. Game theory and public policy[J]. Reference and Research Book News，2010，25（2）：78.

[11] 周萍，張冉，裴婕，等.藥品購銷“兩票制”推行中的難點(diǎn)研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2018（2）：15-18.

[12] 郭冬梅，朱文濤.我國藥品處方外配過程中的問題及對策研究[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2010，7（4）：48-49.

[13] 吳胤歆，李躍平，鄭振佺，等.海峽兩岸醫(yī)保藥品管理制度的評析與借鑒[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（10）：92-96.

[14] 王鼎盛，葛敏，蔣曉蕊.杭州地區(qū)公立醫(yī)院實(shí)行藥品“零差率”前后處方金額和數(shù)量的對比分析[J].中國藥房，2017，28（2）：170-173.

[15] 莊昱，周書鐸，楊朔，等.北京市醫(yī)藥分開綜合改革對門急診費(fèi)用控制的機(jī)制研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2017，10（12）：9-14.

[16] 陳健偉.安徽省縣級綜合性公立醫(yī)院盈利與償債能力評價研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2016.

[17] 陳霆，張昀羿，柯林，等.上海市深化藥品領(lǐng)域改革的實(shí)踐與思考[J].中國衛(wèi)生資源，2017，20（6）：445-448.

[18] 鈕慶璐，熊季霞.基于利益相關(guān)者理論的公立醫(yī)院公益性回歸的博弈分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（31）：4452- 4454、4464.

[19] 鄧婕，鄒俐愛，宋喜國，等.醫(yī)藥分開綜合改革對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)量的影響：以醫(yī)療費(fèi)用為中介變量[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2017，36（12）：13-17.

[20] 新京報(bào).百洋智能科技打造處方信息共享平臺[EB/OL].[2018-03-01].http：//baijiahao.baidu.com/s？id=15984762- 89084854128&wfr=spider&for=pc.

[21] 劉洋.影響重慶市消費(fèi)者選擇零售藥店的因素分析[J].中國藥房，2016，27（16）：2301-2304.

（收稿日期：2018-04-23 修回日期：2018-07-27）

（編輯：劉明偉）