李康 陸瑾 田亞麗 符仲華

〔摘要〕 目的 觀察浮針結(jié)合再灌注活動治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為浮針療法組、常規(guī)針刺組，每組30例。浮針療法組以膝關(guān)節(jié)周圍患肌為針刺靶點(diǎn)，采用浮針結(jié)合再灌注活動治療；常規(guī)針刺組采用以局部經(jīng)穴、阿是穴為主的常規(guī)針灸療法，配合生物燈照射治療。于治療前后，采集兩組患者疼痛視覺模擬評分（VAS）、西安大略麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分，并于治療結(jié)束時(shí)及1月后進(jìn)行療效評定。結(jié)果 （1）兩組患者治療后的VAS評分、WOMAC評分均較治療前明顯降低（P<0.01）；（2）浮針療法組治療后的VAS評分、治療后及隨訪1個(gè)月的WOMAC評分均較常規(guī)針刺組減少得更明顯（P<0.05）；（3）6次治療結(jié)束時(shí)兩組總有效率分別為93.3%和80%（P>0.05），浮針療法組愈顯率為66.7%明顯高于常規(guī)針刺組的26.7%（P<0.01）；（4）治療結(jié)束1月后隨訪，浮針療法組愈顯率和總有效率分別為36.7%和76.7%，均明顯高于常規(guī)針刺組的13.3%和46.7%（P<0.05）。結(jié)論 浮針結(jié)合再灌注活動能有效緩解膝骨關(guān)節(jié)炎疼痛、功能障礙，療效確切，優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

〔關(guān)鍵詞〕 膝骨關(guān)節(jié)炎；浮針；再灌注活動；患?。贿\(yùn)動針法

〔中圖分類號〕R246；R684.3 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.020

Clinical Effect of Fu's Subcutaneous Needling Combined with Reperfusion Approach on Knee Osteoarthritis

LI Kang1， LU Jin2， TIAN Yali1， FU Zhonghua3*

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China； 2. The Third Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210001， China； 3. Fu's Subcutaneous Needling Institute， Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China.）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy on knee osteoarthritis treated by Fu's subcutaneous needling （FSN） combined with reperfusion approach （RA）. Methods Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into FSN group （30 cases） and conventional acupuncture （CA） group （30 cases）. In FSN group， the tightened muscle around the knee as the needling target were loosened by FSN combined with RA. In CA group， the local acupoint and ahshi point were selected and conventional acupuncture was applied with irradiation of biological treatment. The visual analogue scale（VAS） and the Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index （WOMAC） were picked up for comparison before and after treatment， and the curative effect in two groups was assessed. Results （1） After treatment， VAS and WOMAC scores decreased in both groups （P<0.01）. （2） Compared with the CA group， VAS and WOMAC scores decreased more in FSN group （P<0.05）. （3） At the end of the 6 treatments， total effective rate was 93.3% in FSN group and 80.0% in CA group （P>0.05）. The curative and remarkably efficient rate in FSN group was 66.7%， which was superior to 26.7% in CA group （P<0.05）. （4） After treatment for 1 month， the curative and remarkably efficient rate and total effective rate in FSN group were 36.7% and 76.7%， respectively， which were apparently higher than 13.3% and 46.7% in CA group. Conclusion FSN combined with RA could effectively relieve pain and dysfunction of knee osteoarthritis， which is superior to conventional acupuncture therapy.

〔Keywords〕 Fu's subcutaneous needling； knee osteoarthritis； reperfusion approach； tightened muscle； exercise acupuncture

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是機(jī)械性、生物性等多種因素作用于膝關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)退變、骨質(zhì)增生為主的常見疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動受限，后期嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和社會活動。國內(nèi)流行病學(xué)研究顯示，六大城市（成都、廣州、石家莊、西安、上海、哈爾濱）KOA總患病率為15.6%[1]，隨著老年化社會到來，發(fā)病呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎診治指南推薦使用非甾體抗炎藥如對乙酰氨基酚等藥物控制疼痛，但治療存在不同程度的不良反應(yīng)如消化道出血、心腦腎疾病風(fēng)險(xiǎn)增加等[2]。因此開展本病的非藥物療法研究，具有臨床實(shí)用性。KOA患者大腿、小腿區(qū)域存在異常緊張、明顯壓痛的肌肉（以下稱患?。?，臨床實(shí)踐初步表明以患肌為靶點(diǎn)采取浮針治療可有效、快速緩解KOA疼痛和功能受限[3]。本研究運(yùn)用浮針掃散結(jié)合再灌注活動松解患肌治療KOA，采用VAS評分和WOMAC量表評定關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例KOA患者均為2017年1月至2017年10月南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科、南京浮針醫(yī)學(xué)研究所門診患者，根據(jù)患者就診順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為浮針療法組和常規(guī)針刺組，每組各有30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，在性別、年齡、病程和患膝部位方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳細(xì)資料見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）制定[2]。（1）最近1月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）放射學(xué)檢查站立位X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)間隙變窄；（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）檢驗(yàn)WBC<2 000個(gè)/mL，清澈明亮、粘稠；（4）年齡40歲以上；（5）晨僵不超過30 min；（6）查體時(shí)有骨摩擦音或摩擦感。滿足下列情況時(shí)，（1）+（2）或（1）+（3）+（5）+（6）或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷KOA。分級診斷參照Kellgren-Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且分級在Ⅰ～Ⅲ；（2）治療前至少2周內(nèi)未接受KOA的其他治療方法；（3）患者能接受兩組任一治療方式，并能配合完成療程；（4）患者及家屬知曉本研究治療方案，自愿參加本研究，并由患者簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膝關(guān)節(jié)具有紅腫熱痛等急性炎癥反應(yīng)者；（2）孕婦、嚴(yán)重體虛者者；（3）伴有其他骨關(guān)節(jié)?。和达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)骨腫瘤、大骨節(jié)病、膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形、膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷；（4）心、肝、腎功能不全，嚴(yán)重結(jié)核病、傳染性病變、局部皮膚病變以及其他影響該研究的疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 浮針療法組 浮針療法組參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》慢性膝關(guān)節(jié)痛章節(jié)[3]進(jìn)行治療。（1）查找患?。夯颊哐雠P位放松下肢，醫(yī)者在患膝側(cè)股四頭肌、縫匠肌、股內(nèi)收肌群、股二頭肌、小腿三頭肌、腘肌、脛骨前肌、腓骨肌上用指目仔細(xì)觸摸，當(dāng)醫(yī)者指下有異常緊張、僵硬，稍用力按壓患者局部疼痛、酸脹不適時(shí)，該肌肉即為患肌。（2）進(jìn)針點(diǎn)選擇：在患肌5～10 cm范圍內(nèi)選取進(jìn)針點(diǎn)。（3）操作方法：患者仰臥位，進(jìn)針點(diǎn)常規(guī)消毒后，將一次性M規(guī)格浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)）針尖速刺入皮下，針尖朝向患肌中央，持浮針針座沿皮下疏松結(jié)締組織向前推進(jìn)，推進(jìn)深度掌握在約30 mm。隨后持針座做扇形掃散運(yùn)動，掃散頻率約100次/min，掃散幅度約40°～45°，每進(jìn)針點(diǎn)掃散時(shí)間持續(xù)約2 min[5]。

浮針掃散同時(shí)配合患肌再灌注活動[6]，主要患肌的再灌注活動操作為：（1）股四頭肌：患者仰臥屈膝位，囑患者伸膝，醫(yī)者予以抗阻10 s后放松；（2）縫匠肌：患者仰臥伸髖位，囑患者屈髖，醫(yī)者予以抗阻10 s后放松；（3）股二頭肌、腘肌、小腿三頭?。夯颊吒┡P位，囑患者屈膝，醫(yī)者予以抗阻10 s后放松；股二頭肌也可以為伸髖抗阻；小腿三頭肌也可以為踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻；（4）脛骨前?。簢诨颊咦惚城t(yī)者予以抗阻10 s后放松；再灌注活動的實(shí)施主要依據(jù)該肌肉功能解剖，形式可多樣化，對同一塊患肌的再灌注活動，可間隔1～2 min，重復(fù)2～3次。待疼痛減輕或消失、患肌柔和，抽出針芯，將軟套管留置皮下，醫(yī)用膠帶固定4 h后拔出。3次/周，連續(xù)治療2周。

1.3.2 常規(guī)針刺組 （1）針具：佳健牌規(guī)格為0.25 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針（無錫佳健有限公司生產(chǎn)）；（2）取穴處方及定位參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》（第9版）制定，穴位如下：內(nèi)外膝眼、梁丘、膝陽關(guān)、足三里、陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、血海、阿是穴。（3）針刺操作：常規(guī)消毒后直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度約0.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)操作直至得氣，并留針30 min。治療期間，用中芝牌生物燈照射患膝，并每間隔10 min行針1次。療程同浮針療法組。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 VAS評分 用于評估患者膝部疼痛程度。本研究采用一條長為10 cm的直尺，一端標(biāo)有“0”，代表無痛；另一端標(biāo)有“10”，代表劇痛?；颊叻謩e在治療前、結(jié)束后根據(jù)自身疼痛程度在標(biāo)記尺做一標(biāo)記，測量0到標(biāo)記的距離即為患者的疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4.2 WOMAC評分 有24小項(xiàng)，分為疼痛、僵硬、日常功能活動三大項(xiàng)，每小項(xiàng)依據(jù)患者嚴(yán)重程度評為0～4分。其中疼痛（共5項(xiàng)，總分20分），僵硬（共2項(xiàng)，總分8分），日?；顒樱ü?7項(xiàng)，總共68分），WOMAC評分越高，則病情越重。分別在治療前、治療后采集相關(guān)資料。

1.4.3 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]制定，痊愈：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度正常，積分減少≥95%；顯效；疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70，<95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%，<70%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%。積分減少（尼莫地平法）=[（治療前WOMAC評分-治療后WOMAC評分）/治療前WOMAC評分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)“x±s”表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用？字2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后VAS、WOMAC評分比較

治療前兩組患者VAS、WOMAC評分無明顯差異（P>0.05），具有可比性。6次治療結(jié)束后，兩組患者的VAS均降低，與常規(guī)針刺組相比，浮針療法組患者經(jīng)治療后VAS降低更加顯著（P<0.01）；兩組患者6次治療后、隨訪1個(gè)月時(shí)WOMAC評分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）；浮針療法組治療6次后、隨訪1個(gè)月時(shí)WOMAC評分較常規(guī)針刺組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表2。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)臨床療效比較

6次治療結(jié)束時(shí)浮針療法組總有效率為93.3%， 常規(guī)針刺組總有效率為80.0%，兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；浮針療法組愈顯率（愈顯=痊愈+顯效）為66.7%， 而常規(guī)針刺組為26.7%，兩者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療結(jié)束1月隨訪時(shí)浮針療法組總有效率（76.7%）、愈顯率（36.7%）均優(yōu)于常規(guī)針刺組總有效率（46.7%）、愈顯率（13.3%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。浮針療法組20例愈顯患者經(jīng)1月后有9例不同程度復(fù)發(fā)，常規(guī)針刺組8例愈顯患者經(jīng)1月后有4例不同程度復(fù)發(fā)，經(jīng)檢驗(yàn) 2值為0.057，兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3-4。

3 討論

患肌是在過度使用、運(yùn)動方式不恰當(dāng)?shù)榷喾N危險(xiǎn)因素作用下發(fā)生異常緊張、僵硬、壓痛的病理狀態(tài)肌肉[3]。根據(jù)骨骼肌對應(yīng)于祖國醫(yī)學(xué)的“筋”[8]，因此患肌當(dāng)屬于筋的功能失調(diào)，即為“筋痹”。KOA屬于祖國醫(yī)學(xué)“膝痹”范疇，在病理上為筋骨同痹，累及軟骨、骨骼肌、肌腱、韌帶等組織[9]，但不同程度KOA有筋痹、骨痹側(cè)重之分，輕中度KOA以筋痹為主，重度KOA為骨痹。KOA病機(jī)演變遵循“皮-肉-筋-骨”規(guī)律，其中筋痹是關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]，治療應(yīng)著重從筋論治，上海骨傷科名家嚴(yán)俊陶教授治療KOA提出“從筋論治”或“尤重治筋”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[11]，北京孫呈祥教授治療KOA首先在患側(cè)從髂前上棘至踝部按拿肌肉、點(diǎn)穴開筋，松解異常緊張經(jīng)筋[12]。膝關(guān)節(jié)與周圍肌肉、經(jīng)筋密切相關(guān)，足太陽、足陽明、足少陽和足三陰經(jīng)筋分別循行于下肢的后、外、前及內(nèi)側(cè)[13]，病邪侵及經(jīng)筋或勞損，首先引起所在部位筋肉緊張，經(jīng)筋體系協(xié)調(diào)性遭到破壞，然后膝關(guān)節(jié)功能與結(jié)構(gòu)受其影響，產(chǎn)生疼痛、功能受限，若經(jīng)筋失調(diào)得不到及時(shí)處理，最終傳變于骨骼，引起軟骨退變、骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)腫大畸形。因此治療KOA首要在于調(diào)理關(guān)節(jié)上下異常經(jīng)筋，松解病理性緊張筋肉。浮針療法在患肌邊緣外選取進(jìn)針點(diǎn)，在皮下行掃散手法振奮皮部經(jīng)氣，推動氣血運(yùn)行，消除阻滯，使筋痹消散，恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)協(xié)調(diào)性，使其正常主司膝關(guān)節(jié)功能與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；其次下肢分布足三陽、足三陰經(jīng)脈，浮針在局部掃散可調(diào)暢下肢六條經(jīng)脈，疏通痹阻，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)行血?dú)?、濡筋骨、利關(guān)節(jié)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，KOA患者關(guān)節(jié)上下存在緊張肌肉塊或緊繃帶，其中敏感點(diǎn)壓之可誘發(fā)整塊肌肉痛，并能擴(kuò)散到周圍或遠(yuǎn)處，敏感反應(yīng)點(diǎn)為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（myofascial trigger point，MTrP），緊繃肌肉為患肌。KOA患肌主要原因是長期慢性勞損，下肢反復(fù)屈伸、頻繁活動時(shí)，負(fù)責(zé)屈膝、伸膝等運(yùn)動的肌群反復(fù)地主動收縮或被動牽拉，易發(fā)生損傷，引起局部肌纖維運(yùn)動終板處神經(jīng)末梢過度釋放乙酰膽堿，造成局部肌肉自發(fā)性收縮，局部血循環(huán)發(fā)生障礙，受累肌肉張力增加，因此局部觸摸有緊張、僵硬感，伴見患者酸脹不適、疼痛。若患肌不能及時(shí)消除而持續(xù)緊張攣縮，則在肌肉骨性附著部位產(chǎn)生異常張力，而附著點(diǎn)較其他部位分布更多的感覺神經(jīng)末梢，在受到炎癥、勞損等刺激易引發(fā)膝關(guān)節(jié)自主性疼痛和壓痛[13]，持久的應(yīng)力刺激可能促進(jìn)骨質(zhì)增生，引起關(guān)節(jié)變形腫大。因此有效解除病理性緊張狀態(tài)的患肌，減小膝關(guān)節(jié)周圍軟組織高張力，是治療膝痛、功能受限的主要方法。浮針療法在皮下組織層大面積掃散牽拉疏松結(jié)締組織，使其產(chǎn)生生物電傳導(dǎo)到患肌處，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，改變患肌細(xì)胞離子通道，調(diào)動人體內(nèi)在的抗病機(jī)制，從而迅速松解患肌，改善肌肉功能，降低軟組織張力，緩解臨床癥狀[3，5]。

浮針療法治療KOA另外一個(gè)特點(diǎn)是在浮針掃散時(shí)，配合相關(guān)肌肉的抗阻活動，因此浮針療法也屬于運(yùn)動針法類。但與傳統(tǒng)運(yùn)動針法明顯不同，傳統(tǒng)動氣針法活動患處要求針刺點(diǎn)遠(yuǎn)離病灶，例如交經(jīng)刺法要在病位對側(cè)肢體選取針刺點(diǎn)[14]。浮針療法采取皮下疏松結(jié)締組織淺刺，不影響肌肉活動，故能將局部施針與活動患處有機(jī)融合在一起，長期臨床實(shí)踐表明后者療效優(yōu)于前者。針刺時(shí)活動患處，尤其是有規(guī)律間歇性的抗阻運(yùn)動，可以使相對缺血的患肌血流動力顯著提高，局部血液循環(huán)加速，加快代謝物質(zhì)的排出，促進(jìn)患肌修復(fù)；符氏根據(jù)血液“缺血-再灌注”觀點(diǎn)，將這種針刺時(shí)伴隨的患者主動或被動活動概括為再灌注活動[15]，并給出已優(yōu)化的操作方法，現(xiàn)已在臨床上推廣使用[16-17]。另外膝關(guān)節(jié)劇烈抗阻運(yùn)動可能激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)，使KOA患者感受疼痛的敏感性下降，產(chǎn)生運(yùn)動鎮(zhèn)痛效應(yīng)（excised-induced analgesia，EIA）[18]，因此運(yùn)動鎮(zhèn)痛效應(yīng)也可能是運(yùn)動針法潛在治療機(jī)制之一。在浮針療法中，浮針皮下掃散與再灌注活動聯(lián)合使用治療多種肌肉骨骼疾病可明顯協(xié)同增效[19-20]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：（1）治療后，兩組患者VAS評分較治療前明顯降低，其中浮針療法組降低得更顯著，提示兩種治療方法均能改善膝關(guān)節(jié)疼痛，浮針療法組較常規(guī)針刺能更有效地改善膝關(guān)節(jié)疼痛。（2）治療結(jié)束以及1月后隨訪時(shí)，兩組患者WOMAC評分較治療前明顯降低，提示兩種治療方法近期、遠(yuǎn)期均能改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能障礙，且浮針結(jié)合再灌注活動更有效地改善KOA臨床癥狀。（3）從臨床療效看，6次治療結(jié)束時(shí)浮針療法組愈顯率高于常規(guī)針刺組；治療后1個(gè)月隨訪調(diào)查時(shí)，浮針療法組愈顯率、總有效率均高于常規(guī)針刺組，提示該療法整體療效優(yōu)于常規(guī)針刺。（4）兩組治愈或顯效患者中癥狀均有不同程度的復(fù)發(fā)，提示KOA容易復(fù)發(fā)，這可能與多種誘發(fā)因素使膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋、筋肉功能失調(diào)有關(guān)，因此治療期間或治療后需要患者加強(qiáng)防護(hù)，避免勞累久行、風(fēng)寒侵襲等。

本研究表明浮針結(jié)合再灌注活動能夠有效緩解KOA患者疼痛、僵硬、功能障礙等臨床表現(xiàn)，療效顯著，優(yōu)于常規(guī)針刺，其操作簡單、可復(fù)制性強(qiáng)、安全無不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步在臨床上推廣運(yùn)用。

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