李茜茜 黃桂蘭 馮淑蘭

〔摘要〕 目的 觀察針刺聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)抑郁障礙相關(guān)性失眠（心脾兩虛型）的臨床療效。方法 選取2016年9月至2017年7月在佛山市中醫(yī)院針灸科就診的80例患者，隨機(jī)分為單純針刺組和針刺聯(lián)合耳穴組，每組40例，治療6個(gè)月后兩組均進(jìn)行療效的比較，同時(shí)運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表、抑郁自評(píng)量表（SDS）及漢密頓抑郁量表（HAMD）對(duì)患者的睡眠質(zhì)量及抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 聯(lián)合治療組總有效率為82.5%，與單純針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與治療前比較，兩組睡眠質(zhì)量均有改善（P<0.05），與單純針刺組比較，聯(lián)合治療組在TST（總睡眠時(shí)間）改善更明顯（P<0.05）；治療后兩組患者PSQI總分及各因子評(píng)分均有改善（P<0.05），但聯(lián)合治療組睡眠效率及日間功能評(píng)分改善更明顯（P<0.01）；兩組患者的SDS評(píng)分均有改善（P<0.01），且與單純針刺組比較，針刺結(jié)合耳穴組SDS評(píng)分明顯降低（P<0.05）。兩組患者HAMD總分均較治療前有所下降（P<0.05），但聯(lián)合治療組較單純針刺組改善更明顯（P<0.05），其中單因子中聯(lián)合治療組的焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子也均低于針刺組（P<0.05）。結(jié)論 針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療抑郁障礙相關(guān)性失眠（心脾兩虛型）具有良好療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 抑郁障礙相關(guān)性失眠；心脾兩虛；針刺；耳穴貼壓

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R246；R256.23 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.03.017

Clinical Observation of Needling Combined with Ear Acupoint on Depressive Insomnia （Heart-Spleen Deficiency Syndrome）

LI Xixi1， HUANG Guilan2， FENG Shulan1*

（1. College of Acupuncture Rehabilitation Clinical Medicine， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou， Guangdong 510400， China； 2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effect of acupuncture combined with ear acupoint application on depressive insomnia （heart-spleen deficiency syndrome）. Methods The 80 cases hospitalized in department of Acupuncture Department， Foshan Hospital of traditional Chinese medicine， from September 2016 to July 2017 were taken as subjects of the study. Patients were randomly divided into the acupuncture group and simple acupuncture combined with ear acupoint group （combined group）， 40 cases in each group. The curative effect of two groups was compared after treatment for 6 months. The sleep quality and depression status of patients were evaluated by polysomnography（PSG）， Pittsburgh sleep quality index （PSQI） scale， self rating Depression Scale（SDS） scale and Hamilton Depression Scale（HAMD）. Results The total effective rate of combined treatment group was 82.5%， compared with the acupuncture group， the combined group was statistically significant （P<0.05）. The sleep quality of two groups after treatment were statistically improved （P<0.05）. Compared with acupuncture group， TST of combined group was improved significantly （P<0.05）. After treatment， PSQI scale and scores of each factor were improved （P<0.05）； the sleep efficiency and day function of combined group were obviouly improved（P<0.01）； SDS of two groups was improved（P<0.01）. Compared with acupuncture group， SDS of combined group decreased significantly（P<0.05）. HAMD of two groups decreased after treatment（P<0.05）， but the improvement of combined group was more obvious than the acupuncture group （P<0.05）. The anxiety / somatization， sleep disorder factor and hopelessness factor in combined group were also lower than those in acupuncture group（P<0.05）. Conclusion Acupuncture combined with ear acupoint application has good curative effect on depressive disorder （heart-spleen deficiency syndrome）.

〔Keywords〕 depressive insomnia； heart-spleen deficiency； needling； ear acupoint application

抑郁障礙相關(guān)性失眠（depression or dysthymia insomnia， DDI）是以失眠為突出表現(xiàn)的一種睡眠障礙，主要臨床表現(xiàn)為失眠伴抑郁性情感障礙如情緒低落、缺乏興趣愛(ài)好等[1]。失眠與抑郁存在著復(fù)雜的雙向關(guān)系，即失眠可導(dǎo)致抑郁，抑郁亦可加重失眠，兩者互相影響，從而加重了病情的發(fā)展。且目前對(duì)抑郁障礙相關(guān)性失眠的治療主要以抗抑郁和鎮(zhèn)靜催眠的藥物治療為主[2]，但藥物治療存在副作用多、依賴(lài)性大、費(fèi)用較大等諸多不足。而耳穴貼壓作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色治療方法，具有作用持久、經(jīng)濟(jì)、操作性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代研究表明，耳穴刺激可通過(guò)丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感和副交神經(jīng)，從而調(diào)動(dòng)內(nèi)因的能動(dòng)性，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[3]。本文為探索治療抑郁障礙相關(guān)性失眠提供更有效的治療方案，采取針刺結(jié)合耳穴貼壓治療該病，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來(lái)源于2016年9月至2017年7月佛山市中醫(yī)院針灸科門(mén)診，研究前要求患者或家屬簽訂知情同意書(shū)，試驗(yàn)過(guò)程中采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為針刺組及針刺結(jié)合耳穴組，每組各40例。詳細(xì)記錄患者的基本信息（包括年齡、性別、病程等信息），同時(shí)遵循單盲的原則，由專(zhuān)門(mén)的人員對(duì)患者的原始數(shù)據(jù)資料進(jìn)行記錄、整理及分析，操作人員不參與統(tǒng)計(jì)過(guò)程。最終對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示各組患者的基線(xiàn)資料有可比性（P>0.05），詳見(jiàn)表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠及抑郁障礙的診斷均參照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》（CCMD-3）[4]失眠癥及抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心脾兩虛證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合失眠及抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)且屬于心脾兩虛證型；（2）年齡在18～40歲[6]，HAMD（24項(xiàng)版本）總分為20～35分[7]；（3）患者或家屬簽訂了知情同意書(shū)，自愿參與治療的；（4）半年內(nèi)未接受過(guò)相關(guān)治療。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）因其他疾病或合并肝、腎、肺及心血管等嚴(yán)重疾病的患者；（2）患者及家屬不配合進(jìn)行評(píng)估及治療的；（3）存在其他嚴(yán)重疾病的患者；（4）病情不穩(wěn)定，不能堅(jiān)持進(jìn)行治療的。

1.2.4 脫落與終止標(biāo)準(zhǔn) （1）治療未完成而放棄；（2）觀察期間擅自使用其他療法者；（3）各種原因?qū)е沦Y料搜集不全。

1.3 治療方法

1.3.1 單純針刺組 由專(zhuān)業(yè)的且不了解分組情況的針灸治療師進(jìn)行，主穴選取四神針穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及雙側(cè)三陰交。操作：選用安迪牌毫針，直徑為0.25 mm，長(zhǎng)度為25 mm或40 mm（根據(jù)部位來(lái)確定長(zhǎng)度），四神針穴，針體與頭皮呈30°，針尖指向百會(huì)穴，正負(fù)極左右為1組、前后為1組，每日交替進(jìn)行電針；另取同側(cè)內(nèi)關(guān)和三陰交，左右各一組電針，內(nèi)關(guān)接正極，三陰交接負(fù)極。得氣后連接G-6805A電脈沖治療儀，選用疏波進(jìn)行刺激[8]，每次留針30 min，隔天治療1次，1周為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3.2 針刺聯(lián)合耳穴組 在針刺組的治療基礎(chǔ)上增加耳穴療法。耳穴取穴：神門(mén)、皮質(zhì)下、心、脾、內(nèi)分泌。操作：采用耳穴貼壓法，首先采用耳穴探測(cè)器在患者的耳廓上探測(cè)，尋找陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，然后進(jìn)行局部消毒，一手固定耳廓，一手將粘有王不留行籽的耳穴膠布貼在相關(guān)耳穴及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)上，貼好后在所有穴位施加適當(dāng)壓力，刺激的力度以患者忍受程度而定。囑患者每日按壓4次，每次每穴按壓20次，每次貼一側(cè)，約3～5 d后取下，換另一側(cè)進(jìn)行耳穴貼壓，同樣為4個(gè)療程。

1.4 觀察方法與療效評(píng)判

1.4.1 觀察指標(biāo)及方法 對(duì)治療前后兩組進(jìn)行臨床療效評(píng)定，同時(shí)分別對(duì)兩組患者的睡眠質(zhì)量及抑郁狀況運(yùn)用多導(dǎo)睡眠圖（PSG）[9]、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分[10]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[11]、HAMD[12]進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 患者療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]。即治愈表現(xiàn)為睡眠時(shí)間在6 h以上或者恢復(fù)患者以往睡眠質(zhì)量，睡眠過(guò)程深沉；顯效表現(xiàn)為睡眠時(shí)間在3 h以上，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，深度較前增加；有效表現(xiàn)為睡眠時(shí)間未超過(guò)3 h，但癥狀較前有所減輕；無(wú)效則表現(xiàn)為睡眠時(shí)間及質(zhì)量與往常一樣，并無(wú)改善甚至有加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 21.0對(duì)所有患者的評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以“x±s”表示，兩組療效的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，治療前后量表評(píng)分變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者經(jīng)治療后，單純針刺組總有效率為65.0%，針刺聯(lián)合耳穴組總有效率為82.5%，可以認(rèn)為兩種療法治療抑郁癥的總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組睡眠情況

2.2.1 兩組治療前后PSG指標(biāo)的比較 治療前單純針刺組與針刺聯(lián)合耳穴組多導(dǎo)睡眠圖TST（總睡眠時(shí)間）、SE（睡眠效率）、ST（入睡后清醒時(shí)間）、AL（覺(jué)醒次數(shù)）經(jīng)統(tǒng)計(jì)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），單純針刺組患者治療后睡眠進(jìn)程中 SE 與治療前相比有明顯升高，ST明顯減少（P<0.01），AL明顯減少（P<0.05），TST變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；針刺聯(lián)合耳穴組患者治療后睡眠進(jìn)程 TST、SE 與治療前相比有顯著升高（P<0.01），ST、AL顯著下降（P<0.05）。治療后單純針刺組與針刺結(jié)合耳穴組TST 具有顯著性差異（P<0.05），SE、ST、AL均未見(jiàn)顯著性差異（P>0.05）。表明單純針刺與針刺結(jié)合耳針治療對(duì)于改善患者睡眠進(jìn)程均有明顯療效，且針刺結(jié)合耳針治療對(duì) TST改善作用明顯。詳見(jiàn)表3。

2.2.2 兩組治療前后PSQI總分的比較 治療前進(jìn)行PSQI評(píng)估，兩組患者PSQI評(píng)分及各子項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后各平分均較治療前下降（P<0.05），但與單獨(dú)針刺組比較，聯(lián)合治療組下降更明顯，其中子項(xiàng)目中睡眠效率及日間功能的評(píng)分有顯著意義（P<0.01）。表明單純針刺與針刺聯(lián)合耳針治療對(duì)于改善患者睡眠均有明顯療效，且針刺聯(lián)合耳針治療對(duì)睡眠效率和日間功能改善作用顯著。見(jiàn)表4。

2.3 兩組抑郁指數(shù)

2.3.1 兩組治療前后SDS評(píng)分比較 治療前對(duì)兩組患者進(jìn)行SDS評(píng)估，總分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療前后比較，兩組患者的評(píng)分均明顯降低（P<0.01），且針刺聯(lián)合耳穴組SDS評(píng)分降低更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.3.2 兩組治療前后HAMD評(píng)分及其因子評(píng)分比較 治療前對(duì)兩組患者進(jìn)行HAMD評(píng)估，總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而治療后兩組患者的評(píng)估總分均有所下降（P<0.05），但聯(lián)合治療組改善更明顯（P<0.05），兩組間比較顯示HAMD評(píng)分子項(xiàng)目中如焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子均低于單純針刺組（P<0.05），表明針刺結(jié)合耳針治療抑郁障礙相關(guān)性失眠對(duì)焦慮、睡眠、絕望等情緒的改善作用更顯著。見(jiàn)表6。

3 討論

抑郁障礙相關(guān)性失眠以失眠和抑郁情緒為主要臨床表現(xiàn)。屬于中醫(yī)“不寐”和“郁證”的范疇。而心脾兩虛證是其主要證候類(lèi)型，其病機(jī)可歸納為心脾兩虛、營(yíng)衛(wèi)失和兩個(gè)方面[14]，故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、健脾養(yǎng)心安神是治療本病的重要原則。選穴多以心脾二經(jīng)及督脈經(jīng)穴為主。《內(nèi)經(jīng)》曰：“病變?cè)谀X，首取督脈”，督脈中的四神針是左右絡(luò)卻之處，取之以疏導(dǎo)經(jīng)氣而調(diào)理氣血；而內(nèi)關(guān)穴歸屬心包經(jīng)，通陰維脈，有寧心安神、疏肝解郁之功效；三陰交歸屬足太陰脾經(jīng)，脾主統(tǒng)血，所以其調(diào)血之功效顯著，從而改善營(yíng)虛血弱，脾經(jīng)上注于心，所以三陰交既具有健脾疏通心脈的作用。

耳穴是耳郭表面與四肢軀體臟腑相互關(guān)聯(lián)的特定的區(qū)域，其上有十二經(jīng)絡(luò)相應(yīng)穴位直接或間接經(jīng)過(guò)，故通過(guò)耳穴與經(jīng)絡(luò)、臟腑等之間的聯(lián)系，刺激相應(yīng)耳穴能起到相應(yīng)的作用，這也是耳穴貼壓能治療其他臟腑、器官等部位疾病的原因[15]。本研究中耳穴選取神門(mén)、皮質(zhì)下、心、內(nèi)分泌，均具有健脾理氣，調(diào)養(yǎng)心神的作用。

本課題組運(yùn)用PSG、PSQI、SDS及HAMD量表作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，并對(duì)其各子項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組與針刺組均能在以上量表及其子項(xiàng)目評(píng)分中起到改善睡眠質(zhì)量、緩解抑郁的作用，但聯(lián)合治療組效果更顯著，其中總睡眠時(shí)間、日間功能、焦慮/軀體化因子、睡眠障礙因子、絕望感因子評(píng)分均明顯低于單純針刺組（P<0.05），表明耳穴貼壓對(duì)焦慮、睡眠、日間殘留、絕望等情緒因子效果優(yōu)勢(shì)明顯。抑郁障礙相關(guān)性失眠的臨床調(diào)查[16]顯示，其主要特征為易醒、日間殘留效應(yīng)明顯。可見(jiàn)，針刺聯(lián)合耳穴貼壓能針對(duì)性的治療抑郁障礙相關(guān)性失眠。并且針刺合耳穴貼壓組總有效率達(dá)82.5%，臨床療效優(yōu)于針刺組。說(shuō)明采用普通針刺療法，同樣能起到改善睡眠及緩解焦慮狀態(tài)等作用，但配合耳穴貼壓組與其相比療效更明顯，這可能是與耳穴貼壓能對(duì)穴位進(jìn)行持續(xù)刺激，提高了局部穴位的興奮性有關(guān)。綜上所述，針刺結(jié)合耳穴貼壓能有效改善抑郁障礙相關(guān)性失眠患者的睡眠質(zhì)量及緩解抑郁狀態(tài)，耳穴貼壓作為一種獨(dú)特的中醫(yī)診治療法，具有安全有效、無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單及無(wú)副作用的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中值得推薦及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 施學(xué)麗，陳 攀，郭超峰.從心肝失調(diào)論治抑郁性失眠癥理論探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2017，13（13）：59-61.

[2] ARROLL B， MACGILLIVRAY S， OGSTON S， et al. Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care： a meta-analysis[J]. Annals of Family Medicine， 2005， 3（5）：449-456.

[3] 李立楠，張玉虹，王 靜.電針配合耳穴貼壓對(duì)多囊卵巢綜合征患者血清性激素及胰島素水平的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（2）：52-55.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙診斷分類(lèi)與標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：108-110.

[5] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：31.

[6] 魏 波，徐 伊.針刺治療抑郁癥72例臨床觀察[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版，2013，34（6）：664-666.

[7] 申 斌，于 川.電針百會(huì)、印堂配合背俞穴走罐治療中風(fēng)后抑郁49例臨床觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（4）：36-38.

[8] 王東巖，李秀葉，王維霖，等.頭穴電針不同波形治療原發(fā)性失眠癥的療效觀察[J].針灸臨床雜志，2014，30（5）：40-42.

[9] 鐘代曲，蔣曉江，張 園，等.慢性失眠癥患者多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（20）：1-3.

[10] 潘集陽(yáng)，溫盛霖，王厚亮，等.抑郁癥患者主觀睡眠質(zhì)量與其心理社會(huì)影響因素研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31（5）：373-375.

[11] 王玉霞，周運(yùn)峰.三部推拿法按摩治療心脾兩虛型不寐的療效及其對(duì)抑郁的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（9）：3842-3844.

[12] 潘燕君，張雅捷，謝靜濤.基于心肺耦合（CPC）分析研究五行音樂(lè)對(duì)抑郁癥患者睡眠質(zhì)量的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，36（8）：63-65.

[13] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）[S].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：186.

[14] 張根明，宋 琪，張 章.抑郁障礙相關(guān)性失眠的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證候分布情況初步研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)（中醫(yī)臨床版），2008，15（1）：12-14.

[15] 張 林，鐘 艷，全淑林.針刺聯(lián)合耳穴貼壓治療腦卒中后抑郁：隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2017，37（6）：581-585.

[16] 張斐姝.混合性焦慮抑郁障礙的中醫(yī)證候與體質(zhì)相關(guān)因素的臨床調(diào)查分析[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2017.