陳為堅(jiān) 陳奕雄

摘要目的：觀察委中刺絡(luò)放血療法對腰椎術(shù)后綜合征的治療效果，同時(shí)探討該法對凝血系統(tǒng)的影響。方法：選取2016年1月至2017年1月廣東省第二人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征患者90例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例。對照組接受腰腹肌功能訓(xùn)練、局部熱敷及物理因子理療，觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上于委中穴刺絡(luò)放血，1次/d，出血量控制在3～5 mL。2組均連續(xù)治療10 d，比較治療前后2組患者腰痛評定量表（JOA）、改良口述分級評分法（VRS）評分變化，凝血功能指標(biāo)的水平變化。結(jié)果：治療后2組JOA較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組在主觀癥狀、體征改善方面較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。2組治療前VRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），治療后2組VRS評分均有所改善，其中觀察觀察組改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。2組治療后凝血系統(tǒng)均有明顯改善，其中觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：委中刺絡(luò)放血可明顯改善腰椎術(shù)后綜合征的臨床癥狀及體征，提高患者生命質(zhì)量，其作用機(jī)制可能與改善患者血液流變學(xué)狀態(tài)有關(guān)。

關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥；術(shù)后綜合征；并發(fā)癥；委中；放血；凝血系統(tǒng)；療效；改良口述分級評分法；作用機(jī)制

Efficacy Observation of the Weizhong （B40） Bloodletting Puncture in Postoperative Syndrome

of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion and the Impact on Coagulation

Chen Weijian1， Chen Yixiong2

（1 The Second People′s Hospital of Guangdong Province， Guangdong 510317， China； 2 Department of Rehabilitation， Hospital

of Integrated Chinese and Western Medicine， University of Southern Medical University， Guangdong 510317， China）

AbstractObjective：To observe the curative effect of the weizhong （B40） bloodletting puncture in postoperative syndrome of lumbar intervertebral disc protrusion， and simultaneously to discuss the impact on coagulation system. Methods：A total of 90 patients with lumbar intervertebral disc prolapse postoperative syndrome in our hospital from January 2016 to January 2017 were included in the study and randomly divided into control group and the observation group， with 45 cases in each group. The control group had lumbar and abdominal muscles functional training， local hot compress and physiotherapy of physical agents， and the observation group had the weizhong （B40） bloodletting puncture on the basis of the above treatment， once per day. The bleeding volume was controlled in 3 to 5 mL. Both of the two groups had continuous treatment for 10 days. Lumbar pain rating scale （Japanese Orthopaedic Association， JOA）， scores changes of modified verbal rating scale （VRS）， and the index level changes of coagulation function of two groups before and after treatment were compared. Results：1）After treatment， JOA in the two groups was higher than before treatment， and the differences were with statistically significant （P<005）. The improvement of observation group were more obviously than the control group in terms of subjective symptoms and signs， and the differences had statistical significance （P<005）.2）the VRS grading of the two groups were with no significant statistical differences before treatment （P>005）， and VRS grading of the two groups were both improved after treatment. The improved cases of the observation group was better than that of the control group （P<005）. 3）The coagulation system indexes of the two groups were obviously improved after treatment， and the observation group was better than that of control group. The differences were with statistically significant （P<005）. Conclusion：Bloodletting puncture of weizhong （B40） can obviously improve the clinical symptoms and signs of lumbar intervertebral disc prolapse postoperative syndrome， improve the life quality of patients. The mechanism may related to the improving of the blood rheology state in patients.

Key WordsPostoperative syndrome of lumbar intervertebral disc prolapse， Secondary syndrome； Weizhong （B40）； Bloodletting； Coagulation system； Curative effect； VRS； Mechanism of action

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.047

外科手術(shù)是目前治療腰椎間盤突出癥的主要手段，約40%的患者在術(shù)后存在殘留的神經(jīng)癥狀[1]，患者由此出現(xiàn)腰腿痛、麻木、皮膚感覺異常等，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量。從中醫(yī)學(xué)角度來說椎間盤突出癥術(shù)后綜合征屬于“腰腿痛”“痹證”“骨痹”等范疇。元代醫(yī)家朱震亨在其《丹溪心法·腰痛》中描述“腰痛在濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積”，認(rèn)為瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，不通則痛是腰腿痛、麻木等癥狀的主要原因，因此，活血化瘀是治療本病的原則。刺絡(luò)放血以氣血及經(jīng)絡(luò)為生理基礎(chǔ)，正如《靈樞·壽夭剛?cè)帷分姓f，久痹不去身者，視其血絡(luò)，盡出其血。故不乏其用于治療腰腿疾病的臨床報(bào)道。我們利用委中穴刺絡(luò)放血對腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征患者進(jìn)行治療，并對其作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1資料與方法

11一般資料選取2016年1月至2017年1月廣東省第二人民醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征患者90例，所有患者均經(jīng)過影像學(xué)確診腰椎間盤突出癥。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法將90例分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男26例，男19例，年齡23～57歲，平均年齡（3613±289）歲，病程15～66個(gè)月，平均病程（342±214）個(gè)月。全椎板減壓髓核摘除術(shù)22例，腰椎管狹窄全椎板減壓術(shù)10例，、腰椎體滑脫減壓椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)13例。觀察組中男27例，女18例，年齡22～56歲，平均年齡（3627±293）歲，病程16～62個(gè)月，平均病程（336±201）個(gè)月。全椎板減壓髓核摘除術(shù)26例，腰椎管狹窄全椎板減壓術(shù)9例，腰椎骨折椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)10例。2組患者在年齡、性別、病程、術(shù)式等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。本試驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號：2016KP041）

12診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用骨科學(xué)（第三版）》中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合國家中醫(yī)藥管理局于1994年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于瘀血型腰痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

13納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合12者；2）年齡20～60歲；3）術(shù)后仍遺留不同程度的腰腿痛、麻木、相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺異常等；4）直腿抬高試驗(yàn)陰性者；5）實(shí)驗(yàn)室生物學(xué)指標(biāo)無感染征象者；6）入組前未接受任何針灸干預(yù)。7）簽署知情同意書者。

14排除標(biāo)準(zhǔn)1）影像學(xué)資料證實(shí)術(shù)后仍存在機(jī)械性壓迫者；2）術(shù)后傷口愈合不良；3）存在可疑感染者；4）合并明顯心腦腎等重大臟器疾病者；5）雙下肢深靜脈彩超提示存在血栓形成者。

15脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）治療過程中配合差者。2）自行退出本研究者。3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥者。4）雖然完成試驗(yàn)，但服藥量不在應(yīng)服量的80%～120%范圍內(nèi)；5）泄盲或緊急揭盲的病例。

16治療方法對照組患者接受腰腹肌功能訓(xùn)練、局部熱敷及物理因子理療。腰腹肌功能訓(xùn)練具體如下：1）患者取仰臥位，雙下肢省伸直，患者快速屈曲左髖部，同時(shí)右腿屈曲以助力，使骨盆保持左低右高狀態(tài)，隨后再交替右側(cè)，各20～30次。2）患者仍采取仰臥位，患者健側(cè)最大限度屈髖屈膝，隨后用力背伸踝關(guān)節(jié)，然后用力伸腿蹬足，后平放于床面，兩腿交替進(jìn)行，各20～30次。

局部熱敷：使用生物陶瓷熱敷袋于微波爐加熱3 min，置于腰部肌肉進(jìn)行熱敷30 min，注意避免燙傷。物理因子理療：使用短波刺激電療，將電極片置于腰部相應(yīng)區(qū)域，以患者感受微熱量為度，1次/d，15 min/次。觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上于委中穴刺絡(luò)放血，用7號注射針頭，刺入委中穴（腘靜脈處），深度約3 cm（1寸），可見針口處有紫暗色黏稠血液流出，使出血量控制在3～5 mL為佳，1次/d。2組均接受為期10 d的治療。

17觀察指標(biāo)1）JOA評分。該量表包含四項(xiàng)評分環(huán)節(jié)，主觀癥狀、體征、日常生活自理能力（ADL）受限程度以及膀胱功能分別為9分、6分、14分及6分，得分越高說明療效越佳。2）改良口述分級評分法（VRS）評分。患者根據(jù)自身感受描述疼痛程度，分為4級：具體如下：1級無痛：患者咳嗽時(shí)切口無痛。2級輕：輕度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾；咳嗽時(shí)感受切口輕度痛，但仍能有效地咳嗽。3級中：中度持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；患者不敢咳嗽，怕輕微振動(dòng)，切口中度疼痛。4級重：強(qiáng)烈持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥物治療。3）凝血指標(biāo)。觀察纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）在治療前后的變化，使用TECO血凝儀器對上述指標(biāo)進(jìn)行檢測。

18統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 180統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較方差齊時(shí)采用方差分析或采用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)χ2檢驗(yàn)。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

212組JOA評分比較治療后2組JOA較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組在主觀癥狀、體征改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表1。

表12組JOA評分比較（±s，分）組別JOA對照組（n=45）治療前1076±319治療后2338±212*觀察組（n=45）治療前1107±263治療后1838±192*△注：與治療前比較，*P<005；與對照組治療后比較，△P<005

222組VRS評分比較2組治療前VRS評分差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），治療后2組VRS評分均有所改善，其中觀察觀察組改善優(yōu)于對照組（P<005）。見表2。

232組凝血指標(biāo)比較治療后，2組FIB水平均較治療前下降，PT及APTT均較治療前延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），其中觀察組較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。見表3。

3討論

19世紀(jì)30年代醫(yī)學(xué)工作者M(jìn)ixier和Barr首次報(bào)道髓核摘除術(shù)治療椎間盤突出癥，經(jīng)過半世紀(jì)對椎間盤突出癥的研究及治療，臨床發(fā)現(xiàn)雖大部分接手外科手術(shù)治療的患者可獲得較為理想療效，但仍有大量腰椎間盤突出癥患者術(shù)后仍存在明顯的神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者日常生命質(zhì)量，由此促發(fā)研究人員對該病因及治療方案進(jìn)一步探討。Ross等[4]認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后神經(jīng)粘連及瘢痕形成，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的神經(jīng)根收到擠壓或者牽拉，由此影響纖維軸漿及血流的運(yùn)輸，刺激神經(jīng)根及背側(cè)神經(jīng)節(jié)，從而出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、麻木感覺異常等癥狀。針對于此，腰部及下肢的功能鍛煉理療是預(yù)防或緩解粘連程度的有效措施。李慶波等[5]發(fā)現(xiàn)采用腰部及下肢功能鍛煉聯(lián)合物理因子理療治療腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征，結(jié)果獲得滿意效果。王玉等[6]亦發(fā)現(xiàn)由功能鍛煉動(dòng)作組成的醫(yī)療體操可明顯緩解腰椎間盤突出癥術(shù)后遺留的腰痛癥狀。本研究對照組患者接受功能鍛煉及物理因子治療，結(jié)果顯示，治療后患者不論是在癥狀、體征、日常生命質(zhì)量方面，還是促進(jìn)術(shù)后傷口愈合方面均有明顯改善作用。我們認(rèn)為，適當(dāng)?shù)?、科學(xué)的腰背肌及下肢功能鍛煉以及理療，可改善腰背肌血液訓(xùn)練，增加局部肌肉的能量供應(yīng)，增加骶棘肌及相應(yīng)韌帶的力量，脊柱的穩(wěn)定性及靈活性一定程度得到恢復(fù)。

通過查閱文獻(xiàn)[79]及臨床病歷收集，我們發(fā)現(xiàn)部分腰椎間盤術(shù)后綜合征患者在接受綜合康復(fù)訓(xùn)練措施干預(yù)后癥狀仍無法得到緩解，由此引發(fā)我們進(jìn)一步探索有效措施。腰椎間盤術(shù)后綜合征患者屬于中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”“骨痹”等范疇。古今諸多醫(yī)賢對此病的發(fā)病機(jī)理進(jìn)行深刻分析，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論》中指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。認(rèn)為風(fēng)邪、寒邪、濕邪是導(dǎo)致痹證的主要原因，《雜病源流犀燭腰臍病源流》一書中認(rèn)為腰痛是本虛標(biāo)實(shí)之證，實(shí)為精氣虧虛為本，外邪客腰部經(jīng)絡(luò)為誘因標(biāo)。我們認(rèn)為腰為腎府，腰背乃督脈循行之處，腰椎間盤突出癥術(shù)波及督脈及腎府，導(dǎo)致正氣虧損，且術(shù)中耗氣傷血，更加劇氣血虧虛之本，運(yùn)行無力，瘀血停積，瘀阻氣機(jī)，脈絡(luò)痹阻，不通則痛，加之多數(shù)腰椎間盤突出癥患者病程較久，久病入絡(luò)，進(jìn)一步導(dǎo)致腰部氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，加劇功能障礙之勢，因此，行氣活血化瘀是治療該病的原則。委中穴是足太陽膀胱經(jīng)的合穴，是該經(jīng)絡(luò)的重要穴位之一，膀胱經(jīng)兩條支脈從腰背而至，皆下行會(huì)于委中穴[1014]。目前臨床報(bào)道刺絡(luò)放血多以陽絡(luò)為主，由于部位較為表淺，活血化瘀力度較弱?？紤]委中穴附近瘀絡(luò)深藏在皮下，刺絡(luò)放血往往無法達(dá)到治療效果，而腰椎間盤突出癥手術(shù)多涉及機(jī)體深部組織，手術(shù)局部椎骨、韌帶組織易出現(xiàn)瘀血積聚的情況，導(dǎo)致瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，瘀血屬陰邪，進(jìn)入體內(nèi)后極易潛伏于陰絡(luò)等組織，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為刺絡(luò)放血是協(xié)調(diào)陰陽、調(diào)和氣血的有效方法?！鹅`樞·素問》亦在書中指出不論外感或內(nèi)傷疾病，均可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通，而病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)，血去則諸病除之，而刺絡(luò)放血作用機(jī)制在于出瘀血、調(diào)氣血、通經(jīng)脈，因此我們認(rèn)為委中穴陰絡(luò)刺絡(luò)放血更可達(dá)到治療目的。本研究觀察組患者在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用委中刺絡(luò)放血，結(jié)果顯示委中穴刺絡(luò)放血不論在是在癥狀、體征、日常生命質(zhì)量方面，還是促進(jìn)術(shù)后傷口愈合方面均有明顯改善作用，均較對照組明顯，這結(jié)果提示，委中刺絡(luò)放血對腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征確有理想療效。

在對作用機(jī)制進(jìn)一步探析中我們對2組患者凝血系統(tǒng)各指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示經(jīng)過一階段干預(yù)，2組患者FIB水平均較治療前下降，PT及APTT均較治療前延長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），其中觀察組較對照組改善明顯（P<005）。這說明委中刺絡(luò)放血更可改善腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征患者血流動(dòng)力學(xué)狀況，從而改善機(jī)體血液循環(huán)，提高腰背局部血氧供應(yīng)，達(dá)到治療目的。

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（2017-10-17收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）（上接第1237頁）

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（2018-03-14收稿責(zé)任編輯：王明）