韓永亮 孫偉琦 霍尚飛 徐振華

摘要目的：探討針刀松解輔助治療寒濕痹阻型肩周炎的近期療效及機制。方法：選取2012年7月至2016年5月在濮陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的寒濕痹阻型肩周炎患者118例，按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組59例。對照組接受常規(guī)康復(fù)性功能鍛煉，觀察組接受康復(fù)性功能鍛煉加針刀松解輔助治療。評估2組患者的近期療效，對比血清中疼痛相關(guān)指標(biāo)、炎性遞質(zhì)、血管功能的差異。結(jié)果：觀察組的治療總有效率高于對照組（P<005）；觀察組治療后血清中疼痛遞質(zhì)5羥色胺（5HT）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）的水平低于對照組，炎性遞質(zhì)白細胞介素6（IL6）、白細胞介素10（IL10）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、中性粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）的水平低于對照組，一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）低于對照組（P<005）。結(jié)論：寒濕痹阻型肩周炎接受針刀松解輔助治療，在緩解病情方面具有肯定療效，具體機制與其減輕患者炎性反應(yīng)、優(yōu)化血管功能等相關(guān)。

關(guān)鍵詞寒濕痹阻型肩周炎；針刀；疼痛遞質(zhì)；炎性遞質(zhì)；血管功能

Shortterm Effects of Acupuncture Relaxation on Colddampness Obstruction

Type Scapulohumeral Periarthritis and Its Mechanism

Han Yongliang， Sun Weiqi， Huo Shangfei， Xu Zhenhua

（Acupuncture and Massage Rehabilitation Department， Puyang TCM Hospital， Puyang 457000， China）

AbstractObjective：To study the shortterm effects of acupuncture relaxation on colddampness obstruction type scapulohumeral periarthritis and its mechanism. Methods：A total of 118 cases of colddampness obstruction type scapulohumeral periarthritis in our hospital from July 2012 to May 2016 were chosen as the research subject. All patients were divided into control group （n=59） and observation group （n=59） according to random number table. The patients in control group were treated with routine rehabilitation exercise， and those in observation group were treated with rehabilitation exercise and acupuncture relaxation treatment. Shortterm efficacy in two groups was evacuated and serum contents of pain medium， inflammatory mediators and vascular function indexes were compared. Results：The total efficiency in observation group was higher than that in control group （P<005）. Serum contents of pain medium serum， such as 5HT， PGE2 and SP in observation group were lower than those in control group， and inflammatory mediators such as IL10， IL6， TNFα， GMCSF were lower than those in control group. Vascular function indexes such as NO and NOS were lower than those in control group （P<005）. Conclusion：Acupuncture knife release adjuvant therapy in treating patients with colddampness obstruction type scapulohumeral periarthritis has certain curative effects in the remission of the disease， and the specific mechanism might be related with reducing inflammatory responses in patients and optimization of vascular function.

Key WordsColddampness obstruction type scapulohumeral periarthritis； Acupuncture knife release； Pain medium； Inflammatory mediators； Vascular function

中圖分類號：R247文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.051

肩周炎是由肩關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織損傷、退變所致的慢性特異性炎癥，在疾病中后期可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)嚴重疼痛、功能障礙、肌肉萎縮。中醫(yī)將肩周炎歸于“五十肩”“凍結(jié)肩”等范疇，多由肝腎虧損、筋失濡養(yǎng)、氣血不足、局部瘀血所致，寒濕痹阻型肩周炎是其中最多見的類型，中醫(yī)治療包括中藥內(nèi)服、拔罐、刮痧、按摩等，均可獲得良好效果且不良反應(yīng)少[12]。針刀松解在多種肌肉痙攣性疾病、腰椎間盤突出癥的治療中獲得良好效果，通過準確判斷病變部位肌肉走行并進行切割松解，有效解除軟組織粘連及恢復(fù)局部血液循環(huán)，目前有學(xué)者推薦將該治療方式用于寒濕痹阻型肩周炎患者的治療[3]。我們將針刀松解作為輔助手段用于本院寒濕痹阻型肩周炎患者的治療，從療效及血清學(xué)指標(biāo)變化等方面判斷其臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2012年7月至2016年5月在本院接受治療的寒濕痹阻型肩周炎患者118例作為研究對象，患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數(shù)表法將入組患者分為對照組和觀察組，每組59例，對照組中男31例，女28例，年齡47～72歲，平均年齡（6218±894）歲，肩周炎病程6個月至5年，平均病程（2037±691）個月；觀察組中男32例，女27例，年齡49～71歲，平均年齡（6273±869）歲，肩周炎病程8個月至4年，平均病程（2015±877）個月。2組患者的性別、年齡、病程等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。具有可比性。

12診斷標(biāo)準1）慢性起病，伴肩周勞損史；2）伴肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、明顯的活動受限；3）X線檢查顯示肩部骨質(zhì)疏松、肩峰下滑囊鈣化；4）肩部遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減；5）肩部沉重感；6）舌苔淡白或膩，脈弦滑或緊[3]。

13納入標(biāo)準納入標(biāo)準：1）符合寒濕痹阻型肩周炎診斷標(biāo)準；2）病程≥6個月；3）年齡≤80周歲；4）全程配合檢查及治療、臨床數(shù)據(jù)完整[3]。

14排除標(biāo)準1）既往肩部外傷手術(shù)史；2）合并風(fēng)濕或者類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；3）合并肩關(guān)節(jié)結(jié)合或者腫瘤；4）合并嚴重心肝腎功能不全；5）合并肩部皮膚破潰或者感染[3]。

15脫落與剔除標(biāo)準1）未完成全部治療療程者；2）同期間參與其他研究者；3）治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；4）治療依從性差者。

16治療方法對照組接受基礎(chǔ)性肩關(guān)節(jié)康復(fù)性功能鍛煉，包括彎腰旋肩、扶頸后伸、體后拉手等動作，強度以患者肩關(guān)節(jié)疼痛可耐受為宜，疾病急性期避免進行運動鍛煉。上述功能鍛煉，2次/d，20～30 min/次。觀察組在康復(fù)性功能鍛煉的基礎(chǔ)上，加入針刀松解治療，具體如下：患者取坐位，反復(fù)伸屈肩關(guān)節(jié)并在肩峰周圍觸及硬性痙攣肌肉組織，做好標(biāo)記。在標(biāo)記松解范圍內(nèi)用1%利多卡因（河南省神農(nóng)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043428）局部麻醉，術(shù)者用左手觸及粘連、痙攣的肌肉組織，右手持4號針刀直接刺入病變組織，在與刀口同一方向的軸線上連續(xù)縱向切割3～5刀。在針刀1次無法到達的部位，重新進行消毒局部麻醉、再次行切割松解，直至所有病變組織被切割松解、活動肩關(guān)節(jié)未觸及粘連病變組織為止。松解后用腎上腺素（4 ℃左右，1∶250 000）加入生理鹽水20 mL中灌洗松解區(qū)3次，共計60 mL，最后保留部分灌洗液于傷口確保達到止血效果。退出針刀后無菌紗布覆蓋、松解區(qū)棉墊加壓包扎。上述治療1次/周，以2次為1個療程。

16觀察指標(biāo)

161近期療效及判定標(biāo)準參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準》評估2組患者的近期療效，包括痊愈（肩部疼痛完全消失、肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常）、顯效（肩部疼痛顯著緩解、肩關(guān)節(jié)活動范圍大幅改善，但仍遺留部分不適）、有效（肩部疼痛較治療前緩解、肩關(guān)節(jié)活動范圍較治療前擴大，但未到顯效標(biāo)準）、無效（臨床癥狀體征均無改善）。治療總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

162血清學(xué)指標(biāo)治療前后，抽取2組患者同一時間點的空腹肘靜脈血20～30 mL，枸櫞酸鈉（四川綿竹鴻基制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H20073118）抗凝處理后室溫（25 ℃）靜置分層，2 500 r/min離心10～15 min后取上層血清，凍存于-80 ℃環(huán)境中備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）測定血清中疼痛遞質(zhì)5羥色胺（5HT）、前列腺素E2（PGE2）、P物質(zhì)（SP）的水平，炎性遞質(zhì)白細胞介素6（IL6）、白細胞介素10（IL10）、腫瘤壞死因子α（TNFα）、中性粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GMCSF）的水平，血管功能指標(biāo)一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）水平。酶聯(lián)免疫試劑盒均購自美國Gibco公司，貨號依次為MDH278、KDM182、ASK387、JSU0912、MDH7276、UGA981、JAY726、DGH5651、KSH3765。

17統(tǒng)計學(xué)方法文中所得數(shù)據(jù)經(jīng)專業(yè)統(tǒng)計人員（1名）記錄及分析，應(yīng)用SPSS 200統(tǒng)計軟件。治療效果等等級資料以頻數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；性別、治療總有效率等計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；年齡、病程、疼痛相關(guān)指標(biāo)、炎性遞質(zhì)、血管功能指標(biāo)等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組近期療效比較觀察組的治療總有效率高于對照組（P<005）。見表1。

222組疼痛遞質(zhì)比較治療前，2組患者血清中5HT、PGE2、SP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，2組患者血清中5HT、PGE2、SP的水平均低于治療前，且觀察組血清中5HT、PGE2、SP的水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表2。

232組炎性遞質(zhì)比較治療前，2組患者血清中IL6、IL10、TNFα、GMCSF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，2組患者血清中IL6、IL10、TNFα、GMCSF的水平均低于治療前，且觀察組血清中IL6、IL10、TNFα、GMCSF的水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表3。

242組血管功能指標(biāo)比較治療前，2組患者血清中NO、NOS水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。治療后，2組患者血清中NO、NOS的水平均低于治療前，且觀察組血清中NO、NOS的水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表4。

3討論

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”，以肝腎虧虛為內(nèi)因，風(fēng)寒濕瘀邪雜致局部經(jīng)脈痹阻為外因。寒濕痹阻型是肩周炎最多見的臨床類型，以肩部困重疼痛為主要表現(xiàn)，因寒濕之邪為陰邪，主收引凝滯，治當(dāng)祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)止痛[4]。理療、手法按摩、局部軟組織封閉、運動鍛煉等均是寒濕痹阻型肩周炎治療的常見方式，但多數(shù)只能改善部分臨床癥狀、在整體療效上無突破性進展。針刀松解是使病灶周圍軟組織直接松解、剝離，解除軟組織粘連、血管神經(jīng)束卡壓的可靠方式，在多種痙攣性疼痛治療中已經(jīng)獲得成功應(yīng)用。本次研究將針刀松解作為輔助方式用于寒濕痹阻型肩周炎的治療，在明確療效的同時探討其發(fā)揮作用的可能機制。

肩關(guān)節(jié)囊及周圍肌腱、韌帶的慢性特異性炎癥是肩周炎發(fā)生發(fā)展的核心原因，肩關(guān)節(jié)活動時疼痛可導(dǎo)致其活動受限、長期廢用，后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織粘連、肌力下降，進一步導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主動及被動活動受限，兩者形成惡性循環(huán)。針刀松解是一種介于手術(shù)及非手術(shù)療效之間的閉合性松解術(shù)，針灸刺入病變處并進行剝離切割，以此達到松解局部組織粘連、減輕患者疼痛的目的[5]。本研究在治療后首先評估2組近期療效，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療總有效率高于對照組，說明在常規(guī)康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上加入針刀松解治療可進一步擴大療效，證實該治療方式的可行性及有效性。

疼痛是肩周炎患者最主要的臨床表現(xiàn)，粘連使得局部血液瘀滯不暢導(dǎo)致5HT、PGE2、SP等多種神經(jīng)活性物質(zhì)產(chǎn)生，其作用于游離神經(jīng)末梢可產(chǎn)生致痛作用[6]。在肩周炎兔模型研究中發(fā)現(xiàn)，急性期血清中致痛物質(zhì)水平增加，且其水平與痛覺閾值負相關(guān)，與肩周炎病情嚴重程度正相關(guān)。疼痛緩解程度是衡量臨床治療效果的主要標(biāo)準之一，檢測患者血清中的疼痛遞質(zhì)可量化反映患者的主觀疼痛感受[78]。針刀松解可使局部組織蛋白分解、末梢神經(jīng)遞質(zhì)增強，有效減少5HT等致痛物質(zhì)的產(chǎn)生。本研究比較2組患者的血清疼痛遞質(zhì)水平后發(fā)現(xiàn)：觀察組治療后血清中5HT、PGE2、SP的水平低于對照組，證實針刀松解治療有助于減少神經(jīng)末梢疼痛遞質(zhì)產(chǎn)生，這也是其減輕寒濕痹阻型肩周炎患者疼痛感受的內(nèi)在機制。

慢性炎性反應(yīng)是肩周炎發(fā)生發(fā)展的始動因素，軟組織損傷后機體可反應(yīng)性釋放大量炎性因子，并參與肩周局部炎性反應(yīng)及組織粘連[910]。IL6、TNFα屬于典型的促炎因子，可刺激GMCSF等繼發(fā)性炎性遞質(zhì)產(chǎn)生，誘導(dǎo)巨噬細胞活化、聚集，進一步加重局部及全身炎性反應(yīng)[11]。IL10是具有抗炎作用的因子，生理狀態(tài)下機體處于促炎/抗炎平衡，當(dāng)促炎因子過量產(chǎn)生后IL10等抗炎因子也可反應(yīng)性分泌增加，屬于機體自身保護反應(yīng)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清中IL6、IL10、TNFα、GMCSF的水平低于對照組，說明針刀松解輔助治療有助于寒濕痹阻型肩周炎患者局部及全身炎性反應(yīng)的緩解，這主要與針刀機械刺激后產(chǎn)生熱能，擴張毛細血管并加速血液循環(huán)，導(dǎo)致炎性遞質(zhì)被代謝分解而失活，進而實現(xiàn)局部組織的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。局部血液瘀滯、微循環(huán)障礙是肩周炎患者疼痛及炎性反應(yīng)出現(xiàn)的重要原因，炎性反應(yīng)狀態(tài)下機體的NOS被激活并大量產(chǎn)生NO，參與局部組織損害[1213]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后血清中NO、NOS的水平低于對照組，這是針刀松解實現(xiàn)療效的又一內(nèi)在機制，主要與針刀松解治療后局部毛細血管開放、血液灌注增加，過量產(chǎn)生的NOS、NO隨血液流動并在不同組織臟器中代謝相關(guān)，與其降低炎性遞質(zhì)水平的機制基本一致。

綜上所述，針刀松解輔助治療可有效提升寒濕痹阻型肩周炎的療效，具體機制與其降低患者疼痛遞質(zhì)、炎性遞質(zhì)及血管舒縮功能指標(biāo)的水平直接相關(guān)。

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（2017-05-05收稿責(zé)任編輯：張雄杰）（上接第1253頁）

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