王小芃 周建飛 楊學(xué)義 洪定鋼

〔摘要〕 目的 觀察中藥熏洗聯(lián)合小針刀治療老年跟痛癥的近遠期療效。方法 選取57例跟痛癥患者，按隨機數(shù)字表分為觀察組（n=29）與對照組（n=28）。對照組采取小針刀松解術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗，連續(xù)治療2周。比較兩組治療總有效率、治療前與治療后1個月的足前掌內(nèi)側(cè)緣（MFF）、足弓（MF）、足前掌外側(cè)緣（LFF）、足跟內(nèi)側(cè)緣（MHEEL）、足跟外側(cè)緣（LHEEL）壓力，治療前、治療后1個月及1年的疼痛情況（采用VAS評估）。結(jié)果 觀察組治療總有效率為93.10%，顯著高于對照組67.86%（P<0.05）。對照組治療后的LFF較治療前顯著下降、LHEEL較治療前顯著升高（P<0.05），觀察組LFF較治療前顯著下降，MF、MHEEL、LHEEL較治療前顯著升高（P<0.05）。觀察組治療后的LFF顯著低于對照組、MF、MHEEL、LHEEL顯著高于對照組（P<0.05）。兩組治療后的VAS評分均顯著減?。≒<0.01）；觀察組治療后1個月及1年的疼痛評分顯著低于對照組（P<0.01）。結(jié)論 小針刀聯(lián)合中藥熏洗治療老年跟痛癥可有效緩解肌肉組織的緊張與痙攣，改善足底壓力與疼痛，近遠期療效優(yōu)于單純小針刀治療，值得推廣。

〔關(guān)鍵詞〕 老年跟痛癥；小針刀；中藥熏洗

〔中圖分類號〕R274.9；R289.6 〔文獻標(biāo)志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.04.021

〔Abstract〕 Objective To observe the effect of traditional Chinese medicine fumigation combined with small needle-knife in treatment of elderly patients with calcaneodynia. Methods A total of 57 patients with calcaneodynia were randomly divided into the observation group （n=29） and control group （n=28）. The control group was received small needle-knife release surgery， the observation group was additional given traditional Chinese medicine fumigation on the basis of control group， continuous treatment for 2 weeks. The total effective rate， the MFF， MF， LFF， MHEEL， LHEEL before treatment and one month after treatment， the pain （assessed by VAS） before treatment， one month and one year after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 93.10%， which was significantly higher than that of the control group 67.86% （P<0.05）. The LFF in the control group was significantly lower than that before treatment， and LHEEL was significantly higher than that before treatment （P<0.05）. The LFF in the observation group was significantly lower than that before treatment， and MF， MHEEL and LHEEL were significantly higher than those before treatment （P<0.05）. The LFF in observation group was significantly lower than that in control group， and MF， MHEEL and LHEEL were significantly higher than those in control group （P<0.05）. The VAS scores of both groups decreased significantly after treatment （P<0.01）. The pain scores at one month and one year after treatment in the observation group were significantly lower than the points in the control group （P<0.01）. Conclusion Small needle-knife combined with traditional Chinese medicine fumigation can relieve tension and muscle spasm in muscle tissue and improve plantar stress and pain in treatment of senile calcaneodynia. The short-term and long-term efficacy of combination therapy were better than simple small needle-knife， worthy of promotion.

〔Keywords〕 senile calcaneodynia； small needle-knife； traditional Chinese medicine fumigation

跟痛癥為足跟部疼痛癥候群，好發(fā)于中老年，病因包括筋膜炎、跟腱損傷、跟后滑囊炎等，多表現(xiàn)為站立或行走時足部出現(xiàn)明顯酸脹或疼痛感，嚴重時如針刺，舉步維艱。臨床研究發(fā)現(xiàn)[1]，小針刀治療跟痛癥效果良好，是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，屬于閉合性療法?？捎行Щ謴?fù)局部動態(tài)平衡，效果優(yōu)于保守療法，有研究提示內(nèi)外聯(lián)合治療較單一治療可取得更顯著的療效[2]，尤其是內(nèi)治聯(lián)合外治法（如手法及中藥熏洗）不僅效果確切，且安全可靠，但目前缺少相關(guān)研究。本研究以57例跟痛癥患者為例，觀察小針刀聯(lián)合中藥熏洗治療老年跟痛癥的近遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年2月～2017年9月收治的57例跟痛癥患者，按隨機數(shù)字表分為觀察組（n=29）與對照組（n=28）。觀察組男18例、女11例；年齡62～81歲，平均66.74歲；病程3～35個月，平均10.65個月；發(fā)病部位：單側(cè)20例，雙側(cè)9例。對照組男16例、女12例；年齡61～83歲，平均71.01歲；病程4～32個月，平均11.33個月；發(fā)病部位：單側(cè)18例，雙側(cè)10例。兩組性別、年齡、平均年齡、病程、平均病程、發(fā)病部位等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準

符合《足踝外科學(xué)》[3]中跟痛癥診斷標(biāo)準：（1）跟骨跖側(cè)疼痛，活動可緩解；（2）可見足跟部前內(nèi)側(cè)腫脹，跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)及跖腱膜起點2～3 cm處存在壓痛點；（3）X線可見跟骨結(jié)節(jié)跖側(cè)骨刺，跖腱膜增厚、水腫。同時滿足（1）與（2）或滿足其中1項的前提下滿足（3）即可確診。

1.3 病例選擇標(biāo)準

1.3.1 納入標(biāo)準[4] （1）符合上述診斷標(biāo)準，年齡60歲以上；（2）可按計劃完成療程，依從性良好；（3）研究獲得醫(yī)院倫理委員批準，患者簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準[5] （1）足部力線異常者；（2）合并嚴重器質(zhì)性疾病、糖尿病、傳染病、皮膚病者；（3）伴骨病、足部畸形、脛骨內(nèi)翻者；（4）外傷性、痛風(fēng)性跟痛癥或因跟骨結(jié)核、骨髓炎引起的跟痛癥；（5）妊娠與哺乳期女性；（6）對所用藥物過敏者；（7）伴系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采取小針刀治療：仰臥位，屈膝，放治療巾，患足平放其上，足跟內(nèi)側(cè)朝上。常規(guī)消毒、鋪單，于足跟內(nèi)側(cè)、跖底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)局部注射1%利多卡因。起效后右手持針刀，利用刻度標(biāo)尺引導(dǎo)在跖腱膜下進針，針刀角度垂直于足底跖筋膜走形方向快速刺入，至標(biāo)尺刻度1/2處停止，割切分離附著于骨刺上的韌帶和腱膜，共3～5次，注意不可將跖筋膜全部切斷，無菌紗布包扎。術(shù)后48 h內(nèi)定時局部清潔防止感染，術(shù)后3 d換藥，2周后復(fù)查，仍疼痛者再治療1次，囑1個月及1年后回院復(fù)查。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗治療。中藥熏洗藥物組成：透骨草、伸筋草、川牛膝、威靈仙、川斷各30 g，延胡索、秦艽、沒藥、乳香、獨活、木瓜、艾葉、五加皮各20 g，桃仁、川芎、川烏、草烏、紅花各15 g。加水2 000 mL，浸泡2 h左右，水煎30 min，將所得藥汁加入適量陳醋。先用熱氣熏蒸患處，再將患足泡入藥汁中。30 min/次，早晚各1次，1劑/d。連續(xù)治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準

1.5.1 療效標(biāo)準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[4]。痊愈：跟痛完全消失，無壓痛，可自由行走；顯效：跟痛消失，輕微壓痛，不影響行走；有效：輕微跟痛與壓痛，行走無困難；無效：跟痛稍減，行走仍有困難?？傆行?（治愈+顯效+有效）/n×100%。

1.5.2 足底壓力測量 分別于治療前及治療后1個月采用平板式足底壓力測試系統(tǒng)（比利時Rsscan公司生產(chǎn)，型號Footscan USB2）測定兩組的足底壓力，共分為5個區(qū)域，足前掌內(nèi)側(cè)緣（MFF）、足弓（MF）、足前掌外側(cè)緣（LFF）、足跟內(nèi)側(cè)緣（MHEEL）、足跟外側(cè)緣（LHEEL）。測量頻率500 Hz，壓力范圍1～60 N/cm2。

1.5.3 近遠期疼痛程度 觀察組治療后27例完成2次復(fù)查，對照組25例。兩組術(shù)前、治療后1個月及1年分別應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度：標(biāo)記一條長度10 cm的直線，引導(dǎo)患者根據(jù)自身疼痛感受標(biāo)出位置達標(biāo)疼痛感覺。評分越高疼痛越劇烈。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料用“x±s”表示，多時點比較采取重復(fù)測量的方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，比較行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后臨床療效的比較

觀察組治療總有效率為93.10%，顯著高于對照組67.86%（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后足底各區(qū)壓力情況比較

兩組治療前MFF、MF、LFF、MHEEL、LHEEL的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后對照組LFF較治療前下降、LHEEL較治療前升高（P<0.05），觀察組LFF較治療前下降，MF、MHEEL、LHEEL較治療前升高（P<0.05）。觀察組治療后的LFF低于對照組，MF、MHEEL、LHEEL高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組近遠期疼痛情況比較

兩組治療前的疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組評分均顯著減?。≒<0.01）；觀察組治療后1個月及1年的疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.01）。見表3。

3 討論

跟痛癥的發(fā)病機制尚不明確，目前認為與勞損、退化有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為[6-7]，跟骨位于身體最低處，承載較大身體重力，動脈血易注入，但靜脈血難回流。加之跟骨結(jié)節(jié)周圍慢性勞損，造成足跟部脂肪墊、滑囊、腱膜損傷，引起充血水腫，日久形成瘢痕、出現(xiàn)攣縮，使局部應(yīng)力發(fā)生改變，引起跟骨處鈣化、骨化，形成骨刺。跟痛癥的臨床治療以緩解疼痛、改善患者行走及負重功能為主要目標(biāo)[8]。目前的治療方法包括口服西藥、局部藥物封閉、手術(shù)等，其中藥物治療與封閉治療可緩解急性期炎癥反應(yīng)，但無法改善病變組織慢性炎癥，治標(biāo)不治本，遠期效果差。小針刀松解術(shù)可直達病灶部位，切割、剝離、松解病變部位的粘連組織，解除高張力狀態(tài)，減小局部軟組織張力，緩解筋膜痙攣，恢復(fù)生物力學(xué)平衡[9]，達到治療目的，已成為跟痛癥最常用的治療手段。

中醫(yī)認為跟痛癥病機為經(jīng)絡(luò)阻滯[10]，老年患者在此基礎(chǔ)上還兼肝血不足，筋肉失榮，故中醫(yī)治療以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主要原則[11]。中藥熏洗方中川烏、草烏溫筋通絡(luò)；紅花、桃仁、乳香、沒藥、川芎活血通脈；延胡索行氣活血；威靈仙、獨活、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)；伸筋草、透骨草、五加皮、川斷、牛膝補肝益腎、祛風(fēng)除濕；木瓜、艾葉溫經(jīng)散寒通絡(luò)?？v觀全方，諸藥合用共奏祛風(fēng)散寒、活血化瘀之功[12]。此外，中藥熏洗還可透過熱力改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)身體代謝，促進跟骨結(jié)節(jié)的炎癥消退[13]。醋，性酸、溫，可消腫、散水汽，浸泡患足前，先在熱的藥汁中加入醋進行熱熏，可促進毛孔與毛細血管擴張，進一步促進藥力滲透直達病灶，同時發(fā)揮熱與藥的雙重作用[14]，加速血液、淋巴循環(huán)，加速中藥吸收，鎮(zhèn)痛、活絡(luò)關(guān)節(jié)、松弛肌肉組織，迅速緩解疼痛。同時熱液熏蒸可對人體的肌肉組織、血管造成有利刺激，促進局部組織滲出及瘀血吸收，并促使血管擴張，起到溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用[15]。另還可刺激對應(yīng)反射區(qū)，疏通經(jīng)絡(luò)、改善局部氣血，達到治療目的，且操作簡單，治療過程舒適，易被患者接受。本研究觀察組在小針刀治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率達93.10%，顯著高于對照組67.86%，療效更佳，證實中藥熏洗治療的應(yīng)用可有效強化小針刀的治療效果，考慮與上述藥物機制有關(guān)。

殷岳杉等[16]的研究認為，跟痛癥患者的足底應(yīng)力發(fā)布情況發(fā)生改變，多表現(xiàn)為LFF增大與LHEEL減小。兩組經(jīng)治療后LFF減小、LHEEL增大，原因在于小針刀松解跖筋膜而致前掌受力降低減小與足跟受力增加。在此基礎(chǔ)上觀察組治療后的LFF低于對照組、LHEEL高于對照組，推測可能與中藥熏洗可進一步緩解患者肌肉組織的緊張與痙攣，從而改善足底受力改變有關(guān)[17]。疼痛VAS評分結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個月及1年的疼痛評分均顯著低于對照組（P<0.01），表明中藥熏洗治療對緩解患者疼痛的近遠期療效均有更好的效果，這一結(jié)果與中醫(yī)的標(biāo)本兼治作用有關(guān)。趙玉娟[18]的研究證實，中藥熏洗治療可有效改善中老年跟痛癥患者疼痛，與本研究結(jié)論一致。本次研究盡管取得初步進展，但仍有一定局限，如樣本量相對較小，可能存在一定抽樣誤差，同時小針刀聯(lián)合中藥熏洗雖提示中醫(yī)技術(shù)聯(lián)合治療的效果，但輔助其他中醫(yī)治療技術(shù)實現(xiàn)中醫(yī)綜合干預(yù)是否會進一步提高效果仍有待商榷，這也是未來研究方向之一。

綜上所述，小針刀聯(lián)合中藥熏洗治療老年跟痛癥可有效緩解肌肉組織的緊張與痙攣，療效優(yōu)于單純小針刀治療，臨床應(yīng)用可行。

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