閆亞平，崔程敏，張淑香

良性陣發(fā)性位置性眩暈( benign paroxysmal positional vertigo，BPPV) ，又稱耳石癥，是最常見的周圍性眩暈，在所有眩暈患者中BPPV 占17%～20%[1]。臨床上治療BPPV 除了傳統(tǒng)的手法復(fù)位外，近年來(lái)SRM-IV 型前庭功能治療系統(tǒng)被廣泛應(yīng)用于BPPV的復(fù)位治療并取得了良好的效果，該系統(tǒng)在多次復(fù)位治療后進(jìn)行中長(zhǎng)期評(píng)估，療效能達(dá)到近100%，但1次復(fù)位后進(jìn)行即時(shí)療效評(píng)估，有效率為89.0%～91.2%[2，3]。本研究通過(guò)對(duì)比SRM-IV 型前庭功能治療系統(tǒng)復(fù)位即時(shí)療效不佳與復(fù)位有效的BPPV 患者的臨床特征，旨在探討引起復(fù)位即時(shí)療效不佳的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016-01至2017-12我院耳鼻咽喉科眩暈中心首次復(fù)位治療的BPPV患者，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[4]。進(jìn)行即時(shí)療效評(píng)估，共有95例患者1次復(fù)位后即時(shí)療效不佳，作為即時(shí)復(fù)位不良組，按照1∶3的比例選取同一時(shí)期的285例即時(shí)復(fù)位有效的患者作為復(fù)位有效組。

所有患者中，男147例，女233例，年齡21～88歲，平均(61.12±12.53)歲，病程為2 d～4年，中位病程為14 d，診斷為后半規(guī)管BPPV 者258 例，水平半規(guī)管BPPV102例，無(wú)前半規(guī)管BPPV，多半規(guī)管BPPV20例。

1.2 診斷依據(jù) BPPV的診斷參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[4]。

1.3 治療方法 采用SRM-Ⅳ前庭功能治療系統(tǒng)，通過(guò)電腦程序控制進(jìn)行治療，主要由座椅、操作臺(tái)、眼罩等組成，座椅可以水平或垂直方向旋轉(zhuǎn)。眼罩內(nèi)裝有無(wú)線紅外攝像頭，記錄旋轉(zhuǎn)刺激過(guò)程中受試者眼球的運(yùn)動(dòng)，并將其顯示在電腦屏幕上。復(fù)位方法：(1)后半規(guī)管采用360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位，使患者沿垂直軸旋轉(zhuǎn)，向偏離水平軸平面45°方向， 迅速后仰，超過(guò)仰臥位30°；每個(gè)位置至少維持30 s，或者至眼震消失?；颊呃^續(xù)旋轉(zhuǎn)，使面部朝下； 患者重新回到坐位，完成360°旋轉(zhuǎn)。(2)水平半規(guī)管采用Barbecue 翻滾法，即患者由坐位改變?yōu)槠脚P，患者隨轉(zhuǎn)椅向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)4個(gè)90°，然后回到坐位。每個(gè)位置至少維持30 s，或者至眼震消失。(3)多半規(guī)管BPPV治療根據(jù)眼震的強(qiáng)弱和患者反應(yīng)，優(yōu)先復(fù)位眼震較強(qiáng)、患者反應(yīng)較重的半規(guī)管，如果患者能夠耐受，就同時(shí)進(jìn)行復(fù)位。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》的BPPV 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4]。(1)治愈：位置性眩暈消失。(2)改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。(3)無(wú)效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。有效= 痊愈+改善。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)位不良組與復(fù)位有效組特征比較 即時(shí)復(fù)位不良組與復(fù)位有效組平均年齡分別為(61.22±12.39)歲和(60.83±13.01)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.260,P>0.05)。兩組在性別、病程長(zhǎng)短、聽力是否異常、有無(wú)心血管疾病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)位不良組在病因分類及受累半規(guī)管的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別為11.737和29.906，均有P<0.05)，復(fù)位不良組的繼發(fā)性BPPV比率高于復(fù)位有效組(表1)。

對(duì)繼發(fā)性BPPV的原因做進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，中耳炎、Meniere病、偏頭痛引起的繼發(fā)性BPPV的比率在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)位不良組的頭部外傷、前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾引起的繼發(fā)性BPPV比率高于復(fù)位有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為5.141、6.129和8.535，均P<0.05，表2)。

表1 兩組BPPV患者特征比較 (n；%)

表2 兩組繼發(fā)BPPV的原因比較 (n；%)

2.2 即時(shí)復(fù)位不良BPPV的多因素分析 以復(fù)位不良作為因變量，將兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量引入Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，頭部外傷(OR=2.650)、前庭神經(jīng)炎(OR=5.997)、突發(fā)性耳聾(OR=9.561)、受累半規(guī)管類型全部進(jìn)入最終方程(均有P<0.05)。其中，與后半規(guī)管和水平半規(guī)管分別比較，多半規(guī)管BPPV發(fā)生即時(shí)復(fù)位不良的危險(xiǎn)相對(duì)較高(均P<0.05，表3)。

表3 即時(shí)復(fù)位不良BPPV的多因素分析

3 討 論

在治療BPPV方面，SRM-Ⅳ型前庭功能治療系統(tǒng)與傳統(tǒng)的手法復(fù)位相比更多地顯現(xiàn)出可視化及定量的優(yōu)勢(shì)，該系統(tǒng)由硬件系統(tǒng)、軟件系統(tǒng)和后臺(tái)工作站組成。充分利用三維空間的特點(diǎn)，對(duì)BPPV患者進(jìn)行診斷，避免了由于患者自身因素所致的體位改變困難，不能誘發(fā)出變位性眼震，產(chǎn)生假陰性。 同時(shí)，該治療裝置彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的手法復(fù)位的缺陷。將受試者整個(gè)身體固定于設(shè)備上。使身體整體變換位置，并使用視頻眼罩觀察眼動(dòng)情況，復(fù)位效果直觀，可重復(fù)性較強(qiáng)[3]。我院眩暈中心在2014年引入SRM-Ⅳ型前庭功能治療系統(tǒng)以來(lái)已接診并治愈數(shù)千例BPPV患者，但并非所有患者在首次治療后眩暈癥狀均能減輕。本次研究對(duì)此類患者的特征與對(duì)照組比較發(fā)現(xiàn)，頭部外傷、受累半規(guī)管，以及內(nèi)耳疾病包括前庭神經(jīng)炎和突發(fā)性耳聾是BPPV患者即時(shí)療效不佳的危險(xiǎn)因素。

3.1 頭部外傷 本研究中外傷引起的BPPV占全部病例的8.68%，低于既往的研究[5]。但外傷后引起的BPPV在繼發(fā)性BPPV病例中的比例占第一位，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。頭部外傷除了引起的耳石廣泛松動(dòng)和脫落，還會(huì)導(dǎo)致橢圓囊斑膜破裂，并誘發(fā)組織微小的出血而產(chǎn)生一系列生化改變，脫落的耳石形成耳石血凝塊聚集在半規(guī)管近壺腹處而難以復(fù)位。同時(shí)頭部外傷導(dǎo)致耳石松動(dòng)通?？衫奂安煌陌胍?guī)管外，亦可使半規(guī)管的解剖結(jié)構(gòu)由于震蕩也受到影響，致使復(fù)位的耳石可能經(jīng)相同的路徑再次脫落到半規(guī)管內(nèi)，造成耳石反復(fù)釋放，導(dǎo)致其復(fù)位療效欠佳[7]。

3.2 多半規(guī)管BPPV 本研究發(fā)現(xiàn)，多半規(guī)管BPPV的即時(shí)復(fù)位效果較單半規(guī)管BPPV差。本研究中多半規(guī)管耳石癥包括雙側(cè)水平半規(guī)管BPPV、雙側(cè)后半規(guī)管BPPV、后半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV，其中后半規(guī)管合并水平半規(guī)管BPPV占比最高。研究發(fā)現(xiàn)，手法復(fù)位治療多半規(guī)管BPPV的近遠(yuǎn)期效果與單半規(guī)管無(wú)差異，但短期總有效率單半規(guī)管高于多半規(guī)管BPPV[8]。多半規(guī)管BPPV的存在給BPPV的診斷與復(fù)位治療帶來(lái)一定難度。本次研究中多數(shù)病例經(jīng)2～4次復(fù)位治療可達(dá)到痊愈。究其原因，首先多半規(guī)管BPPV需要就起累及的多個(gè)半規(guī)管分別進(jìn)行復(fù)位，其次多個(gè)半規(guī)管損傷由于多處前庭受累會(huì)對(duì)患者眼震產(chǎn)生一定的疊加作用，不但使患者眩暈和眼震性質(zhì)發(fā)生改變，癥狀也因此加重[9]。

3.3 前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎發(fā)病前期或發(fā)病期間可能會(huì)伴有病毒感染疾病，以前庭上神經(jīng)炎多發(fā)。在前庭神經(jīng)炎中，除了前庭上神經(jīng)，供應(yīng)前庭上神經(jīng)的小動(dòng)脈要穿過(guò)狹長(zhǎng)的骨管，這使得前庭上神經(jīng)在炎性反應(yīng)產(chǎn)生局部水腫時(shí)更易受到較窄的影響，因此并發(fā)于前庭神經(jīng)炎的BPPV在仍以內(nèi)耳微循環(huán)低灌注為主要原因[10]。王英歌等[11]研究發(fā)現(xiàn)，難治性的BPPV主要的病因除了活動(dòng)減少外主要是內(nèi)耳缺血，內(nèi)耳的血供主要來(lái)自迷路動(dòng)脈，迷路動(dòng)脈對(duì)缺血非常敏感，前庭系缺血可引起眩暈發(fā)作。因此，治療前庭神經(jīng)炎引起的BPPV，除復(fù)位治療外臨床上還需配合抗病毒藥物治療，同時(shí)配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，改善內(nèi)耳循環(huán)和前庭功能[12]。趙曉明等[6]認(rèn)為，前庭神經(jīng)炎等內(nèi)耳的基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致內(nèi)耳膜迷路的解剖結(jié)構(gòu)異常，會(huì)導(dǎo)致耳石在復(fù)位過(guò)程中無(wú)法經(jīng)過(guò)狹窄的部位，導(dǎo)致復(fù)位難以成功。

3.4 突發(fā)性耳聾 文獻(xiàn)[10]報(bào)道，發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾內(nèi)耳微循環(huán)障礙的陽(yáng)性率較高，可達(dá)69.3%，就前庭損傷范圍而言，前庭神經(jīng)炎組的前庭損傷范圍與突發(fā)性聾前庭損傷范圍沒(méi)有顯著差別。除了與前庭神經(jīng)炎同樣的內(nèi)耳循環(huán)障礙導(dǎo)致的復(fù)位不良，還可能由于突發(fā)性耳聾患者伴有重度的聽力障礙，部分患者伴有明顯的焦慮癥狀，眩暈感覺(jué)緩解較慢，而采取的治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是眩暈感及眼震消失，經(jīng)一次性治療后，部分患者仍有眼震，少部分患者雖然未引出典型眼震，但變位實(shí)驗(yàn)時(shí)仍然主訴存在眩暈感，這類患者往往需要經(jīng)多次復(fù)位才能達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)[13]。

綜上所述，BPPV本身的發(fā)病原因較為復(fù)雜，造成BPPV復(fù)位即時(shí)療效不良的影響因素也較多，因此接診醫(yī)師要注重詢問(wèn)患者的病史，完善各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，及早識(shí)別和發(fā)現(xiàn)BPPV復(fù)位不良的危險(xiǎn)因素，除了制定有針對(duì)性的復(fù)位方法外，還要對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行有針對(duì)性的藥物治療和康復(fù)治療，同時(shí)要配合心理疏導(dǎo)減輕患者的焦慮情緒， 減少患者的復(fù)位次數(shù)，縮短病程。