易 洋，黃 穎，李 昊，李潔穎

良性陣發(fā)性位置性眩暈 (benign paroxysm positional vertigo，BPPV) 是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性位置性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病。典型BPPV的診斷依靠臨床癥狀和位置試驗(Dix-Hallpike或Roll test)，頭部在特定的位置時出現(xiàn)眩暈及相應的眼震即可確診，但臨床上部分BPPV的眩暈和眼震并非一定同時出現(xiàn)。對于這類無眼震B(yǎng)PPV，既往通過傳統(tǒng)的手法行位置試驗和手法復位治療，由于手法診療對醫(yī)師的操作水平和臨床經(jīng)驗要求較高，因此療效缺乏準確性和穩(wěn)定性。而SRM-IV前庭功能診療系統(tǒng)是目前最先進的BPPV診療設備，為BPPV的治療提供更有效的手段[1]。本研究通過前庭功能診療系統(tǒng)診斷無眼震B(yǎng)PPV患者，觀察機器復位與手法復位在治療效果上的差別，探討無眼震B(yǎng)PPV的最佳治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-01至2017-01在武警貴州總隊醫(yī)院眩暈研究所就診符合BPPV入組標準和診斷標準的患者64例，其中男22例，女42例，平均年齡52.1歲，均通過SRM-Ⅳ全自動前庭功能診療系統(tǒng)行位置試驗Dix-Hallpike和Roll test測試。入組標準：(1)首次發(fā)作，病程小于2周，就診當天仍存在位置性眩暈。(2)年齡40～60歲。(3)符合2015年巴尼拉協(xié)會前庭疾病分類委員會BPPV診斷標準[2](第一類亞型中第4種，可能的BPPV，自發(fā)緩解)及2017年良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷治療的中國指南[3]，①由躺下或躺在床上翻身所誘發(fā)的位置性頭暈或位置性眩暈，反復發(fā)作；②眩暈發(fā)作持續(xù)時間<1 min；③各種位置性診斷試驗未誘發(fā)出眩暈癥狀和明顯的眼震。 排除標準:(1)其他疾病引起的眩暈如中樞性眩暈、前庭性偏頭痛、迷路及耳蝸神經(jīng)病變、前庭陣發(fā)癥等;(2)嚴重頸椎病、頭頸部活動受限或手術史;(3)合并嚴重肝功能不全、腎功能不全、心功能不全及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，病情不穩(wěn)定患者；(4)顱內(nèi)及心臟血管支架術后；(5)長期睡眠障礙，焦慮抑郁患者；(6)服用前庭抑制藥物者。

1.2 分組 按治療方法不同分為3組。(1)機器組24例(男10例，女14例)，通過SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)行復位治療；(2)藥物組16例(男4例，女12例)，口服甲磺酸倍他司汀及銀杏葉提取物片；(3)手法組24例(男8例，女16例)行手法復位治療。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，均取得患者的知情同意。

1.3 治療方法 (1)機器復位 SRM-Ⅳ 前庭功能診療系統(tǒng)(濟南拜倫斯醫(yī)療科技有限公司)行位置試驗[4]：①Dix-Hallpike完成后半規(guī)管誘發(fā)試驗，對主訴為起臥床，抬頭、低頭眩暈，且在檢查相應位置出現(xiàn)眩暈患者行(左或右)后半規(guī)管復位：患者端坐正前位，全身左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)45°、停1 s、以1.5 s內(nèi)側后仰120°、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動至110°、停留60s、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)轉(zhuǎn)動至130°，恢復起始位。②Roll test完成水平半規(guī)管誘發(fā)試驗，對主訴明確的平臥位左右翻身時均出現(xiàn)眩暈患者，行水平半規(guī)管BPPV管石型(以左側為例)復位：患者端坐正前位，緩慢旋轉(zhuǎn)至仰臥頭抬高30°位并左翻90°為復位起始位，以1.5 s內(nèi)全身右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，以1.5 s右轉(zhuǎn)90°、停留約60 s、觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，繼續(xù)右轉(zhuǎn)90°，停留約60 s，觀察眼震和眩暈消失，恢復啟始位。以上動作隔日重復一次，共行4次復位治療(第1天、第3天、第5天、第7天)。(2)藥物治療： 甲磺酸倍他司汀(日本衛(wèi)材制藥)12 mg(兩片)，3次/d，連續(xù)口服7 d。銀杏葉提取物片(德國威瑪舒培博士藥廠) 40 mg(兩片)，3次/d，連續(xù)口服7 d。(3)手法復位: 對可能的后半規(guī)管無眼震B(yǎng)PPV患者采用Dix-Hallpike誘發(fā)，Epley手法復位，對可能的水平半規(guī)管無眼震B(yǎng)PPV患者采用Roll test誘發(fā)，Barbecue 翻滾法復位。手法組同機器組共行4次復位治療(第1天、第3天、第5天、第7天)。

1.4 療效評定 機器組、手法組和藥物組均在初始治療7 d后進行短期療效評定。療效評定參照Parnes等[5]提出的療效標準評定，患者在完成治療后7 d復查，Ⅰ級(治愈):眩暈或頭暈感消失;Ⅱ級(有效):無體位性眩暈，但有頭昏，不平衡感或者頭暈感較前減輕;Ⅲ級(無效):眩暈、頭暈癥狀無改善或加重。 計算患者的愈合率及治療的總有效率。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，兩組之間的痊愈率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療效果 各組患者治療7 d后臨床療效結果見表1。機器組與手法組比較，痊愈率和總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042和P=0.033)，機器組痊愈率和總有效率更高。與藥物組比較，機器組痊愈率和總有效率明顯高于藥物組，具有統(tǒng)計學差異(P=0.001和P=0.003)，手法組痊愈率和總有效率與藥物組相比無統(tǒng)計學差異(P=0.130和P=0.292)。

表1 3組眩暈患者治療7 d后臨床療效比較 (n;%)

注：與手法組比較，①P<0.05；與藥物組比較，②P<0.05

2.2 假陰性結果比較 機器組中2例在第2次復位時出現(xiàn)相應的位置性眼震，2例在第3次復位時出現(xiàn)相應的位置性眼震，共4例出現(xiàn)典型的BPPV眼震，其中3例為后半規(guī)管管石，1例為右水平半規(guī)管管石。手法組中3例在第3次復位時出現(xiàn)典型的位置性眼震，其中均為后半規(guī)管管石。機器組和手法組48例患者，7例在之后的試驗中誘發(fā)出典型眼震，7例首次位置試驗BPPV的假陰性率為14.58%。

2.3 隨訪 對各組第7天評估為無效的患者，均給予口服藥物治療，并在治療后1個月進行隨訪。其中，機器組無效2例患者，1例癥狀完全消失為治愈。手法組無效8例患者，5例癥狀完全消失為治愈，3例體位性眩暈消失，伴有頭昏沉，不平衡感，為有效。藥物組無效患者8例中有2例仍無效，其余6例為有效。

3 討 論

BPPV，又稱耳石癥，是常見的前庭外周性疾病，通常由翻身、躺下、起床等頭位改變誘發(fā)，表現(xiàn)為短暫的眩暈發(fā)作。其發(fā)病機制主要有Hall等[6]于1979年提出的管結石癥學說和Schucknecht[7]在1969年所提出的嵴帽結石癥學說。典型的BPPV會誘發(fā)位置性眩暈，引起相應的病理性眼震。但臨床上確實存在一部分符合典型BPPV臨床表現(xiàn)，首次或多次均未誘發(fā)出眼震的患者。具有典型臨床表現(xiàn)患者，僅一次變位試驗陰性，不能排除BPPV，按癥狀多次復位后可治愈。本研究可見機器復位治療痊愈率和總有效率較藥物治療組及手法復位組更高。研究中48例機器組和手法組復位者，其中7例在后續(xù)治療中誘發(fā)出典型眼震，治療后痊愈，首次位置試驗BPPV的假陰性率為14.58%。

本研究中無眼震B(yǎng)PPV首次或多次位置試驗陰性，推測無典型眼震的原因可能與以下因素相關：(1)沉積于半規(guī)管中的耳石數(shù)量較少，體積較小，密度較低，其移動時毛細胞的刺激程度很弱，僅能引起眩暈而不能導致眼震。(2)這與耳石分布狀況有關，如耳石分布比較分散，移動時對內(nèi)淋巴產(chǎn)生的帶動作用減弱，也會導致眼震不明顯，且由于固視抑制使得眼震消失得很快，裸眼更不易發(fā)現(xiàn)。(3)BPPV的疲勞性[8]：反復體位誘發(fā)可出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象，引起耳石微粒分散，位置試驗可能出現(xiàn)陰性。如果檢查時間距離發(fā)作時間較短，分散的耳石還沒聚集，就有可能出現(xiàn)這種情況，擇期復查位置試驗可能會有助于提高診斷的準確性。(4)耳石黏附于管壁：一次位置試驗可能難以引起耳石的運動，多次的頭位變換能促使耳石從管壁上脫離，進而產(chǎn)生眼震。(5)BPPV是自限性疾病，位置試驗陰性，可能是BPPV已經(jīng)處于治愈期，耳石已吸收或復位。(6)在誘發(fā)前服用前庭抑制藥物。

近來有一些國內(nèi)外學者報道了關于無眼震B(yǎng)PPV的相關研究，文獻[8]對通過癥狀確診的68例BPPV患者行位置試驗，其中13例首次未誘發(fā)出眼震，在搖頭后隔日誘發(fā)出典型眼震。文獻[9]對接診133例既往有BPPV病史患者進行研究，第一次位置試驗眼震為陰性，停止使用前庭抑制劑一段時間，并在眩暈時反復誘發(fā)，最終觀察到了眼震。Balatsouras等[10]診斷和治療45例無眼震B(yǎng)PPV，推測位置測試未見眼震可能是由于耳石數(shù)量太少，僅使用肉眼觀察眼震具有局限性和不穩(wěn)定性。反復的誘導刺激使眼震產(chǎn)生了疲勞性，陰性眼震在所有典型的BPPV患者中占26%。這幾項研究均表明，BPPV第一次位置試驗為陰性是相當普遍的，BPPV的進展過程中眼震和眩暈并非一定同時出現(xiàn)，無眼震的位置性眩暈在多次復位治療后可能誘發(fā)相應眼震，因此，體位性眩暈患者，只要疾病的病理生理學與BPPV相似，即使沒誘發(fā)出眩暈和眼震，也需要重復行位置試驗，通過視頻眼震圖可以提高檢查率。

莊建華等[11]報道12例不伴明顯眼震的BPPV，患者的首次復位治療成功率為91.7%，而客觀性BPPV的成功率為79.2% ，兩者間療效差異無統(tǒng)計學意義。長期隨訪無眼震B(yǎng)PPV，發(fā)現(xiàn)治療結果和復發(fā)率與典型BPPV沒有明顯差異。Alvarenga等[12]關于無眼震B(yǎng)PPV的文章進行回顧，發(fā)現(xiàn)有眼震B(yǎng)PPV和無眼震B(yǎng)PPV在進行手法復位后，癥狀改善程度無明顯差異。但不同的是，于立明等[13]對無眼震的BPPV患者行Epley手法治療，與對照組相比，不伴眼震的BPPV患者的療效良好。因此，BPPV是否伴發(fā)眼震，手法復位治療效果仍有爭議，但目前尚未有SRM-Ⅳ診療系統(tǒng)對無眼震B(yǎng)PPV療效的報道。

以往對典型BPPV需先行手法Dix-Hallpike和Roll test試驗，分別確診后半規(guī)管結石和水平半規(guī)管結石[14]。根據(jù)眼震去判定責任半規(guī)管，但操作過程中可能出現(xiàn)頭位運動不及時補到位及眼震識別率低等問題。無眼震的位置性眩暈患者更易漏診、誤診，需要精準的位置試驗和復位治療才能提高療效評估的可靠性。本研究通過SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)對無眼震性BPPV進行診療具有很大優(yōu)勢，診療系統(tǒng)可以把各種位置試驗程序錄入電腦，通過電腦控制轉(zhuǎn)椅精準運動，包括轉(zhuǎn)動角度、速度、時間，同時通過眼罩中紅外線采集受試過程中眼球運動，記錄眼震的方向、強度、速度、潛伏期，持續(xù)時間等數(shù)據(jù)和視頻信息。本研究納入病程小于2周患者，可避免因長時間眩暈繼發(fā)慢性主觀性頭暈。BPPV為自限性疾病，納入近來癥狀反復發(fā)作的患者可確保未觀察到眼震并非BPPV已治愈。

同時研究也存在一些不足。(1)只選用了主訴癥狀為水平半規(guī)管和后半規(guī)管結石的患者，未選取眩暈時間超過60 s的嵴帽結石患者。(2)對責任半規(guī)管的判定可能存在不明確性，從而導致復位方法單一或錯誤，延長了治愈時間，影響療效評估。(3)樣本量不足，治療時間短可能對統(tǒng)計學有影響。今后研究中將擴大樣本量，對患者進行長期隨訪研究。

綜上所述，近年來隨著對BPPV的認識不斷提高，通過位置試驗及復位診治BPPV已逐漸熟知，但對僅有眩暈發(fā)作而無眼震出現(xiàn)的BPPV仍認識不足，臨床誤診漏診率較高，從而被診斷為后循環(huán)缺血或頸椎病等未行復位治療，延誤了治療時機。利用SRM-Ⅳ前庭功能診療系統(tǒng)可有效地治療無眼震B(yǎng)PPV，提高BPPV治療的精準性。