姚堯 王業(yè)賢 徐瑞娟 陳東陽(yáng) 徐志宏 史冬泉 秦江輝 蔣青

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科（南京 210000）

2南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部（南京 210000）

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombo?embolism，VTE）是非常少見(jiàn)的一種并發(fā)癥。1990年Burkhart等[1]首先報(bào)道了肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1例血栓形成以來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓及相關(guān)事件的報(bào)道也僅見(jiàn)于一些個(gè)案報(bào)道以及少數(shù)的大樣本研究[2-9]。近年來(lái)肩關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到了飛速地發(fā)展和普及，但是對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的形成與預(yù)防尚缺少足夠的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTE形成的報(bào)道也極少[10]。本研究報(bào)道1例肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)后漂浮血栓形成，為臨床血栓預(yù)防提供基礎(chǔ)。

1 病例分析

1.1 一般資料

男性，63歲，因“摔傷致右肩疼痛、活動(dòng)受限3月”入院?；颊哂?月前騎自行車(chē)時(shí)不慎跌倒，摔傷致右肩疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)休息后疼痛減輕，右肩活動(dòng)受限未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，查右肩MRI示：（1）右側(cè)肱二頭肌腱損傷伴脫位，肩胛下肌腱撕裂；（2）右岡上肌腱變性伴下表面部分撕裂；（3）右肩可疑SLAP損傷（;4）右肩鎖關(guān)節(jié)退變。遂至我院門(mén)診就診。查體：右肩三角肌萎縮，無(wú)方肩畸形，無(wú)局部皮膚水腫、淤青、發(fā)紅。右肩肩峰及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛。右肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，最大外展及上舉90°，右上肢Dugas征（-），Jobs征（+），壓腹試驗(yàn)（-）。右上肢肢端血運(yùn)、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)正常。既往病史有高血壓，自服用降壓藥，血壓控制欠穩(wěn)妥，否認(rèn)糖尿病、血栓、心臟病史等其他慢性病史。入院診斷：1.右肩袖損傷；2.高血壓病。

1.2 手術(shù)情況

手術(shù)在全麻下進(jìn)行，麻醉成功后取側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)常規(guī)后入路進(jìn)入肩峰下間隙探查，見(jiàn)岡上肌關(guān)節(jié)面撕裂，滑膜面部分連續(xù)，給予打開(kāi)，撕裂口寬約2.5 cm，可見(jiàn)二頭肌長(zhǎng)頭，給予清理肩袖止點(diǎn)，打磨至滲血，在臨近關(guān)節(jié)面處打入2枚Arthrex 4.5 mm雙線帶線錨釘，再用Arthrex外排釘2枚固定于大結(jié)節(jié)外側(cè)，橋式固定修復(fù)肩袖，檢查肩袖組織修復(fù)結(jié)構(gòu)良好，表面光滑，肩峰下極增生，有明顯的撞擊表現(xiàn)，給予肩峰成形治療?？p合切口，切口注射羅哌卡因止痛。

1.3 術(shù)后血栓評(píng)估與彩超檢查

術(shù)后第2日血栓評(píng)估，腓腸肌擠壓試驗(yàn)（-）。用床旁B超（美國(guó)索諾聲公司，M-turbo）查雙下肢及雙上肢彩超，示左側(cè)腘靜脈以及左側(cè)肌間靜脈血栓形成（圖1）。予以依諾肝素 4000 AxaIU 0.4 ml/支，每天2次，治療期間囑患者禁止下地。同時(shí)用床旁彩超以及D-二聚體每日觀察血栓溶解情況。9天后復(fù)查左側(cè)腘靜脈血栓完全溶解，左側(cè)肌間靜脈仍有少量血栓。囑患者開(kāi)始下地活動(dòng)，并在出院時(shí)帶藥拜瑞妥10 mg/天，持續(xù)1個(gè)月。

術(shù)后6周再次行雙上肢以及雙下肢靜脈彩超篩查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原肌間靜脈血栓消失，原腘靜脈血栓未復(fù)發(fā)，其余部位亦未見(jiàn)新發(fā)血栓形成。囑患者加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及力量訓(xùn)練，術(shù)后3月電話隨訪患者功能基本恢復(fù)。

2 討論

VTE是骨科大手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。然而對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍手術(shù)期VTE事件的研究，目前僅局限于個(gè)案報(bào)道以及少數(shù)大樣本研究。Burkhart[1]在1990年首先報(bào)道了肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后1例血栓形成。Ku?remsky等[8]納入1908例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，共確認(rèn)6例VTE事件，其中深靜脈血栓5例，肺栓塞4例。Randelli等[9]回顧性分析了9385例接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生率僅為0.06%。上述研究均涉及癥狀性VTE，對(duì)于肩袖損傷術(shù)后無(wú)癥狀血栓更是甚少涉及，事實(shí)上對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后無(wú)癥狀血栓可能并不少見(jiàn)。

圖1 術(shù)后第2天，彩超檢查提示左側(cè)腘靜脈血栓以及左側(cè)肌間靜脈血栓形成。左圖超聲成像可見(jiàn)左側(cè)腘靜脈處高回聲。中圖超聲顯示彩色血流信號(hào)充盈缺損，提示有血栓形成。右圖提示左側(cè)肌間靜脈無(wú)血流信號(hào)，血栓形成。

圖2 經(jīng)治療后左側(cè)腘靜脈血栓消失，左側(cè)肌間靜脈血栓變小。左、中圖提示經(jīng)治療后左側(cè)腘靜脈血流信號(hào)已經(jīng)完全恢復(fù)。右圖示左側(cè)肌間靜脈血栓較前顯著變小，但仍然有少量血栓殘留。

圖3 出院后復(fù)查時(shí)左側(cè)腘靜脈以及肌間靜脈均未發(fā)現(xiàn)血栓。左圖為左側(cè)腘靜脈血流信號(hào)完全充盈血管，提示血栓已經(jīng)消失，未復(fù)發(fā)。中、右圖提示左側(cè)肌間靜脈血栓已經(jīng)完全溶解，探頭加壓血管完全閉合，血栓已經(jīng)消失。

Takahashi等[11]對(duì)175例接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者在術(shù)前和術(shù)后接受彩超檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即時(shí)在接受血栓預(yù)防的情況下，術(shù)后無(wú)癥狀血栓的發(fā)生率可達(dá)5.7%。本研究中該例血栓為無(wú)癥狀血栓，但是考慮到該血栓位于腘靜脈，并且呈漂浮狀，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者處理，極有可能容易脫落引起肺栓塞，造成嚴(yán)重的危險(xiǎn)，因此需要引起高度重視。

由于針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓大樣本的相關(guān)研究較少，同時(shí)由于血栓發(fā)生率極低，目前很難有明確的危險(xiǎn)因素。本研究中我們認(rèn)為危險(xiǎn)因素有：①高齡：本病例中患者年齡63歲。年齡增大與炎癥、瓣膜關(guān)閉不全以及血液高凝存在著顯著的相關(guān)性。②疼痛：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛控制不良可以導(dǎo)致患者術(shù)后早期臥床時(shí)間延長(zhǎng)，活動(dòng)減少，易促使血管內(nèi)血流淤滯，導(dǎo)致血栓形成。我們的建議是早期應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)疼痛的控制，同時(shí)建議早期活動(dòng)避免下肢血栓形成。③血栓預(yù)防策略的選擇：目前針對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期血栓的預(yù)防并沒(méi)有明確的建議，在本研究我們亦并未采取藥物預(yù)防。對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓的預(yù)防，有文獻(xiàn)表明給予抗凝藥物預(yù)防術(shù)后血栓發(fā)生率和不抗凝相比較并不會(huì)發(fā)生顯著下降[9]。Randelli等[9]回顧性分析了9385例接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，其中33.9%接受了藥物抗凝治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗凝組與未抗凝組比較血栓發(fā)生率并無(wú)差異。因此對(duì)于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的預(yù)防策略目前尚無(wú)明確的結(jié)論以及指導(dǎo)意見(jiàn)。

對(duì)于近端血栓形成后的處理，目前推薦的方法有抗凝治療、溶栓治療以及濾器置入等。在本研究中，我們使用了溶栓劑量的依諾肝素治療血栓，同時(shí)采用床旁彩超聯(lián)合血漿D-二聚體監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察血栓的溶解狀況。超聲具有無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、便于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，尤其在本研究中通過(guò)超聲的即時(shí)成像可以幫助我們觀察血栓的溶解情況，有助于我們及時(shí)地調(diào)整方案，避免了過(guò)度治療。對(duì)于肌間靜脈血栓的形成，由于其位于小腿遠(yuǎn)端，文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展率低，尤其是在骨科患者[12，13]，因此我們對(duì)腘靜脈處血栓溶解后殘留的肌間靜脈血栓的治療，采用抗凝治療且不限制患者下地行走以及功能鍛煉活動(dòng)，減少了不必要的臥床帶來(lái)的潛在并發(fā)癥。

總之，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后VTE形成是非常少見(jiàn)的并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)目前尚未見(jiàn)有大樣本報(bào)道，我們認(rèn)為隨著肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的逐漸普及，需要對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓形成引起足夠的重視，并制定相應(yīng)的預(yù)防策略。